Массивная элевация ST после остановки  из-за фибрилляции желудочков, несогласованные результаты прикроватного эхо

Massive ST Elevation After V Fib Arrest, Discordant Bedside Echo Results

Женщину 40 лет доставили в отделение неотложной помощи (не на машине скорой помощи) после того, что было расценено ка судорожный припадок. Сообщается, что она очень возбуждена, и возник вопрос об отмене бензодиазепинов. События неизвестны (возможно, был еще один припадок?), Но вскоре после поступления в клинику у пациентка потеряла сознание, пульс отсутствовал и была обнаружена фибрилляция желудочков. Ей была начата реанимация с помощью компрессий грудной клетки (LUCAS и ResQPod). Ей провели в общей сложности 4 разряда дефибриллятора, вводился вазопрессин, бикарбонат x 2 и адреналин, и через 10 минут на LUCAS у нее восстановилась собственная гемодинамика.

Ей записали ЭКГ:

Массивная передняя, ​​боковая и нижняя элевация сегмента ST, причудливой морфологии.
Это ИМпST?

Пациентку экстренно доставили в рентгеноперационную, выполнив перед этим прикроватное эхо:

Этот вид из подреберья показывает отличную функцию ЛЖ, по крайней мере, на верхушке. Однако, похоже, что сократимость базальных отделов не идеальна, поэтому это может быть реверсивная Такоцубо. Также обратите внимание на выраженную гипертрофию ЛЖ. Это массивная концентрическая ГЛЖ, которая при ишемии может привести к очень странным отклонениям ЭКГ.

Это другой вид подреберья, и он показывает отличную фракцию выброса и отличное движение стенки в изображенной области в поперечном сечении, но у нас нет видео с короткой осью базальных отделов, которая, судя по приведенной выше ЭКГ, возможно, плохо сокращается. Еще раз обратите внимание на выраженную концентрическую ГЛЖ (очень толстые стенки ЛЖ).

В любом случае эти эхокардиограммы не соответствуют коронарной окклюзии какой-либо сосудистой территории. Окклюзия большой (перегибающейся) ПМЖВ может привести к аналогичной элевации ST, но можно было бы ожидать увидеть нарушения движения передней стенки, перегородки, верхушки и нижней стенки, а здесь мы этого не наблюдали.

После реанимации у нее была выраженная артериальная гипертензия (230/150). Из-за сильного беспокойства, остановки сердца, введения адреналина, тяжелой ГЛЖ, чрезмерного АД и несоответствия между ЭКГ и эхокардиограммой я подозревал, что этот синдром был разновидностью стресс-кардиомиопатии и что коронарные артерии, вероятно, будут чистыми.

В дневное время, когда имеется доступная команда интервенционистов, было бы неплохо ненадолго отложить коронарное вмешательство, чтобы попытаться контролировать АД, а затем повторно оценить дополнительно снятую ЭКГ. Но все происходило рано утром, когда хирургической бригады в больнице еще не было, и нужно было время, чтобы приехать.

Были отмечены движения всеми конечностями, поэтому был введен пропофол и векуроний. Несмотря на пропофол, гипертония сохранялась. Было начато капельное введение нитроглицерина с титрованием до контроля АД.

Ей установили внутрисосудистый охлаждающий катетер для целевого контроля температуры.

Эта ЭКГ была записана через 46 минут после первой непосредственно перед переводом в рентгеноперационную и еще до полного контроля АД:

Все элевация ST разрешилась.

Ангиограмма не показала ОКС и значимых изменений коронарных артерий.

ЭКГ через несколько часов после записи ангиограммы почти идентична ее базальной ЭКГ:

- Пик тропонина I составил 5,77 нг/мл.
- Стандартное эхо позже в тот же день показало плохую общую систолическую функцию ЛЖ, больше соответствующую стандартной стрес-кардиомиопатии хотя и без типичного апикального баллонирования.
- Этиология остановки сердца не ясна, но, по-видимому, связана с отменой бензодиазепина с припадками и сильной тревожностью и, как следствие, с высоким уровнем катехоламинов.
- Пациентка проснулась и полностью восстановилась.

Уроки

1. Используйте прикроватное эхо для оценки корреляции ЭКГ с функцией миокарда, особенно когда элевация ST нетипична для ИМпST. Истинный ИМпST должен приводить к плохой региональной подвижности стенки. Если этого не произошло, заподозрите другую этиологию.
2. Корригируйте тяжелые нарушения физиологии (в данном случае тяжелую гипертензию), прежде чем сделать вывод, что подъем или депрессия сегмента ST представляют собой ОКС.