Гигантский зубец R. Что это такое?

Гигантский зубец R. Что это такое?

Оригинал см. здесь. Соавтор - Брукс Уолш.

Начнем с простого вопроса, не торопитесь смотреть описание. Постарайтесь ответить: "Что Вы видите на ЭКГ ниже?"

Вот исходная ЭКГ 12 отведений. Что на этой ЭКГ?

Пожилой пациент доставлен "неотложкой" из дома престарелых, где его пришлось интубировать вследствие гипоксии и дыхательной недостаточности. При транспортировке развилась фибрилляция желудочков потребовавшая СЛР и дефибрилляции. При поступлении - выраженная гипоксия с признаками значительной гемодинамической нестабильности, эпизоды электромеханической диссоциации после повторных ФЖ и 2-х дефибрилляций.

Реаниматологи были обеспокоены возможной гиперкалиемией, учитывая, видимо, широкие QRS. Были введены, кальций, бикарбонат натрия, инсулин и раствор декстрозы.

Тем не менее, QRS на ЭКГ после этой терапии не изменился.
Что это? Почему врачи ошиблись с первоначальной оценкой, увидев на ЭКГ гиперкалиемию?

Возможный ответ: драматическое сочетание «пикообразных комплексов», выглядевших как широкие QRS и наличие ЭКГ типа "синусоидальной" волны. Увидев широкие комплексы QRS следует незамедлительно рассмотреть вопрос о гиперкалиемии, а также об эмпирическом  лечении которое является оправданным, при наличии признаков гиперкалиемии на ЭКГ.

Тем не менее: QRS не столь велик, как кажется. Имеется блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и левой передней ветви (БЛПВПГ), но то, что представляется широким QRS на самом деле является сегментом ST.

Насколько широк QRS? Всякий раз, при наличии БПНПГ, необходимо найти отведение, где можно увидеть окончание QRS. Затем вы можете измерить продолжительность QRS, и окончание QRS в каждом отведении. Окончание QRS на данной пленке легко можно увидеть в отведениях V1 и II.

Перед этим необходимо оценить ритм сердца. Зубцы P не видны, это либо узловой ритм с ПБПНПГ и БЛПНПГ, или это ускоренный идиовентрикулярный ритм из заднего пучка левой ножки. ЧСЖ=75 в мин.

Теперь давайте посмотрим на QRS и сегмент ST на размеченной ЭКГ ниже:

Красная линия отмечает окончание QRS в V1 и II (а). Мы также отметим эту точку в полосе ритма внизу (II отведение) (b) и соответствующим образом перенесем окончание QRS (стрелка c) в другие отведения (d).

Теперь мы хорошо видим, что окончание QRS является лишь чрезвычайно высоким сегментом ST.

На данный момент единственной рассматриваемой версией становится ИМпST.

При прикроватном УЗИ (не очень хорошего качества из-за плохих УЗ "окон" были получены доказательства выраженных нарушений движения стенок сердца. Кардиологи тут же взяли пациента в рентгеноперационную. Перед переводом на ЭКГ была зафиксирована пробежка нестабильной ЖТ с широкими комплексами.

На ЭКГ пробежка нестабильной ЖТ с широкими комплексами и ее прекращение, исчезновение элевации ST и еще одна интересная находка в конце. Эта находка лучше видна на следующей ЭКГ.

Это следующая ЭКГ. И что же мы видим? Это уже другой ускоренный идиовентрикулярный ритм, обычный для реперфузионных аритмий, его ЧСЖ=68. Это очень хороший знак. Эти нарушения можно ошибочно принять за ЖТ, но при ЖТ ЧСЖ чаще, более 120-140 уд/мин, а в данном случае - 68 в мин.

Инвертированные P перед QRS, которые мы видим, объяснить трудно. Учитывая пленку на рис. выше - возможно это изоритмическая АВ-диссоциация.

Если это был бы сформировавшийся ИМпST в сочетании с идиовентрикулярным ритмом, то ЭКГ комплексы должны были бы выглядеть как БЛНПГ + ИМпST (мы увидили бы конкордантность или очень выраженнуюю дискордантность). Этого здесь нет, что указывает на спонтанную реперфузию. Другими словами, элевация ST исчезла, что указывает на то, что артерия теперь открыта.

Ангиография показали 95% тромботическую проксимальную окклюзию ПМЖВ. После стентирования состояние пациента стабилизировалось. Уровень калия составил 5,4 ммоль/л.

АЛЦ: Морфология QRS показывает БПНПГ / блокаду передней ветви и не столь широкие, как первоначально предполагалось QRS. Для меня отведение V6 является КЛЮЧЕВЫМ, ясно, что элевация ST является реальной проблемой и выглядит обманчиво, сопровождаясь действительно гигантскими зубцами R в других грудных отведениях!

Комментарий

Гиперкалиемия, конечно же, приводит к появлению узких, остроконечных, высоких положительных Т (хотя и не всегда). Т на этой ЭКГ, однако, расширены и либо инвертированные (V1-V5), либо с тупой вершиной.

Конечно, картина отдаленно напоминает синусоидальную кривую, но это нетипичная картина гиперкалиемии. При гиперкалиемии широкий, тупой, двухфазный QRS часто сопровождается заостренным, узким, положительным Т. В противоположность этому, на нашей ЭКГ видны заостренные, положительные QRS, а затем притупленные, инвертирированные Т.

Необычные острые изменения, когда в грудных отведениях ЭКГ комплексы напоминают "плавник акулы" (shark fin) иногда могут сбить с толку.

Комплексы QRS-T в передних отведениях возвышаются над комплексами в боковых отведениях (I, AVL, V6), отвлекая нас от более типичных изменений при ОИМ. Типичный ИМпST виден, но в основном в постоянно недооцененных боковых отведениях (ключ к пониманию всей ЭКГ находится в V6).

Острые и необычные инвертированные в передних грудных отведениях Т могут также сбивать с толку, так как в большинстве случаев Т при переднем ИМпST без какой-либо реперфузии высокие, положительные.

Так что может объяснить необычную морфологию QRS-T? Такая крайне высокая элевация ST иногда описывается как "гигантский R" или морфология типа АКУЛИЙ ПЛАВНИК. Картина крайне высокого подъема ST в виде плавника акулы при ИМпST НЕОБЫЧНА, но не является РЕДКОЙ НАХОДКОЙ.

Пример из книги K.Wang: ритм синусовый, 100 в мин, PR=0,24 с. QR V1 + высокий подъем ST в грудных отведениях, также как и в I и aVL указывает на острейший передний инфаркт миокарда и блокаду правой ножки п.Гиса. Хорошо видна реципрокная депрессия ST в III. Такой высокий подъем ST иногда ошибочно расценивают как гигантский расширенный QRS.

Гигантский зубец R

Такие изменения QRS-T также известны как морфология ИМпST в виде "гигантских R". Например, J.E.Madias описал пожилого мужчину, который поступил с болью в груди, и ЭКГ поразительно похожей на нашу. Эти изменения были транзиторными и разрешились в течение 30 минут. Ангиография не выполнялась, но диагноз переднего ОИМ был поставлен на основании  повышения ферментов и формирования передних Q.

ЭКГ пациента с "гигантским R", описанного J.E.Madias. Он описал серию из трех ЭКГ, похожих на приведенную выше.

Он отметил, что такая морфология обычно обнаруживался очень рано, сразу после появления ишемических симптомов или дефибрилляции, и вскоре после этого быстро развивался до более «типичных» ишемических изменений.

Динамика ЭКГ больного с "гигантским R". A - на фоне боли в груди, B- после эпизода ЖТ и дефибрилляции, C - ЭКГ перед выпиской.

Экспериментальные работа, включающие перевязки коронарных артерий у животных, показали, что эта модель может быть скорее правилом, чем исключением. Например, в одном исследовании продемонстрировали гигантские R и волны инверсию Т в течение 10 минут после перевязки коронарных артерий собаки (см. рис. ниже).

ЭКГ при перевязке коронарной артерии у собаки. А - до лигатуры. B - 11 минут после наложения лигатуры.

Другое исследование, воспроизведенное Madias, демонстрирует схожую острешую картину картину, развивающуюся в течение 3 минут:

Является ли инверсия Т в передних отведениях признаком реперфузии?
Стоит отметить, что инверсия Т не являются универсальной особенностью гигантских R. В нашем случае, инвертированный зубец Т может указывать на спонтанную реперфузию у нашего пациента.

Врач, оценивавший ангиограмму нашел субтотальную окклюзию со свежими дистальными эмболами и предположил частичную самопроизвольную реканализацию. Кроме того, на ЭКГ перед переводом в рентгеноперационную имеется не только разрешение элевации ST, но и идиовентрикулярный ритм, часто рассматривающийся в контексте реперфузии при ИМпST.


1. Madias JE. The “giant R waves” ECG pattern of hyperacute phase of myocardial infarction: A case report. J Electrocardiol. 1993;26(1):77-82. doi:10.1016/0022-0736(93)90068-O.
2. Madias JE, Krikelis EN. Transient giant R waves in the early phase of acute myocardial infarction: Association with ventricular fibrillation. Clin Cardiol. 1981;4(6):339-349. doi:10.1002/clc.4960040606.
3. Ekmekci A, Toyoshima H, Kwoczynski JK, Nagaya T, Prinzmetal M. Angina pectoris: V. Giant R and receding S wave in myocardial ischemia and certain nonischemic conditions. Am J Cardiol. 1961;7(4):521-532. doi:10.1016/0002-9149(61)90510-0.

Обсуждение

Вопрос: Что насчет ритма на первой ЭКГ? Я не уверен, что вижу зубцы P. Может быть, сразу после волны Т в AVL с очень длинным PR?
Ответ: Возможно. В качестве альтернативы - может быть УИВР*. Из левой задней ветви.

Вопрос: Являются ли пробежки неустойчивой ЖT распространенным явлением, предшествующим / ведущим к УИВР, или это напрямую связано с динамическими изменениями, происходящими в открытии артерии? Я имею в виду, будет ли ЖТ устойчиво сохраняться и при открытой КА?
Ответ: Скорее нет. На самом деле, на первой ЭКГ УИВР другой локализации.

Вопрос: Почему бы при УИВР не рассмотреть депрессию сегмента ST в V2, V3 через критерии Sgarbossa?
Ответ: Sgarbossa применим к блокаде левой ножки, а не к блокаде правой.
Вопрос: Я имею в виду четвертую ЭКГ этого случая, которая демонстрирует УИВР с ЧСС 75, которая выглядит как БЛНПГ с депрессией ST в V2, V3?
Ответ: Я понимаю, что вы имеете ввиду. Это похоже на БЛНПГ, потому что это УИВР. Имеется некоторая минимальная конкордантная депрессия ST в V2 и V3, которая, если бы это была БЛНПГ, была бы подозрительной для заднего ИМ. Применимы ли критерии Sgarbossa к УИВР? Вероятно. В этом случае мы знаем, что виновником является ПМЖВ и передняя стенка, а поэтому, если это действительно означает ишемию, это, вероятно, остаточная субэндокардиальная ишемия передней стенки.

_____________________________

* - УИВР - ускоренный идиовентрикулярный ритм