Это ЖT или СВТ с аберрацией?

Это ЖT или СВТ с аберрацией?

Оригинал: Is it VT or SVT with Aberrancy?

Вот классическая ЭКГ, представленная и проанализированная Кеном Грауером:

Рисунок 1: Начальная ЭКГ в этом случае, записанная бригадой скорой (см. текст).

Комментарий Кена Грауера

12 отведений ЭКГ на рисунке 1 была записана у женщины 80 лет, к которой была вызвана «скорая» из-за появившейся спутанности сознания и гипотонии. У нее имеется анамнез ИБС (инфаркта миокарда).

• Что за ритм на ЭКГ №1?
• Насколько вы уверены в своем диагнозе?

Комментарий Смита по ведению:

Во-первых, что вы хотите предпринять?
У пациентки спутанность сознания и гипотония, поэтому она в шоке. И у нее регулярная тахикардия с широкими комплексами, которая не может быть синусовой (потому что частота ее 180, а пациентке 80 лет).
Поэтому необходима немедленная кардиоверсия.
Предполагая, эти действия, вы можете приступить к анализу 12-отведений

• Если это СВT с аберрацией или ЖT, то должна помочь электрическая кардиоверсия.
• Рассмотрите возможность седации этомидатом или кетамином в зависимости от того, насколько выражена «спутанность» или сонливость.
• При наличии обоснованной вероятности, что этиологией является СВТ, аденозин не противопоказан; это не разумно в данном случае, как Кен скажет вам ниже.
• Если кардиоверсия не работает (или после успешного преобразования нарушения рецидивируют), тогда необходимо назначить антиаритмическое средство для лечения (или профилактики) и/или пересмотреть этиологию (например, острый коронарный синдром).

Выбор антиаритмической терапии при рефрактерной или рецидивирующей ЖT выходит за рамки этого обсуждения, но вы можете начать с изучения исследования Procamio для стабильных ЖT: прокаинамид был лучше, чем амиодарон. Короче говоря, литература по фармакологической терапии для ЖT ужасна, независимо от того, используется ли она для стабильной ЖT, рефрактерной ЖT или рецидивирующей ЖT.

Кен Грауэр обсуждает эти ЭКГ:

МОИ МЫСЛИ ПО ЭКГ № 1: ЭКГ на рисунке 1 демонстрирует регулярный ритм при тахикардии с широкими комплексами (регулярной тахикардии с широкими комплексами) с частотой ~ 220 в мин, без явных признаков активности предсердий.

• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Даже прежде чем вы продолжите рассматривать эту ЭКГ, статистические шансы, что регулярный ритм с широкими комплексами без предсердной активности - это ЖТ (особенно если учесть, что это пожилая пациентка с известным анамнезом ишемической болезни) - составляют не менее 90%. Это подчеркивает тот факт, что вы должны доказать, что этот ритм не ЖT, а не наоборот. ИЗБЕГАЙТЕ, начинать анализ с предположения о аберрантной проводимости... (СМ. сообщение от 18 апреля 2020 г. в блоге  ЭКГ о другом случае, в котором я рассматриваю свой первоначальный подход к регулярному ритму тахикардии с широкими комплексами).

Среди особенностей ЭКГ, на которые я в первую очередь обращаю внимание для быстрой дифференцировки ритмов СВТ (с расширением QRS вследствие либо существующей блокады ножек или аберрантной проводимости) и ЖT можно выделить: i) ось во фронтальной плоскости во время ритма тахикардии с широкими комплексами; ii) Сходство с любой известной морфологией блокады ножек или бифасцикулярной блокады; и iii) есть ли относительная «задержка» в исходном отклонении QRS? Применение этих правил к ЭКГ № 1 дает следующее:

• Есть ли «экстремальное» отклонение электрической оси? Под этим я подразумеваю - является ли комплекс QRS во время тахикардии с широкими комплексами отрицательным либо в отведении I, либо в отведении aVF? Хочу подчеркнуть, что этот критерий бесполезен для дифференцировки между ЖT и СВT, если в обоих этих отведениях вообще есть какая-либо положительность комплекса QRS. На ЭКГ № 1 - мы видим фрагментированный, но полностью отрицательный комплекс QRS в отведении I! Это означает наличие экстремального отклонение оси во время тахикардии с широкими комплексами (в данном случае, крайне выраженное отклонение оси вправо), что позволяет в течение нескольких секунд увеличить статистические шансы до ≥95%, что эта регулярная тахикардия с широкими комплексами без зубцов P является ЖT.
• Есть ли сходство с какой-либо известной формой нарушения проводимости? На ЭКГ № 1 - комплекс QRS в отведении V1 напоминает морфологию БПНПГ. Тем не менее, отсутствие какого-либо зубца R в отведении I и отсутствие широкого терминального зубца S в отведении V6 сводят на нет возможность нарушения проводимости по типу БПНПГ. Почти монофазный положительный комплекс QRS в боковом отведении V6 напоминает морфологию БЛНПГ. Но отсутствие монофазного положительного QRS в других боковых отведениях (I и aVL) и отсутствие преобладающе отрицательного QRS в передних отведениях сводит на нет возможность БЛНПГ. Это означает, что морфология QRS на ЭКГ №1 не похожа ни на одну форму известного дефекта проводимости! ПРИМЕЧАНИЕ. Исключения из этого правила морфологии QRS существуют, так как у некоторых пациентов может быть крайне ненормальная исходная морфология QRS во время синусового ритма (и, следовательно, такая же ненормальная морфология QRS во время тахикардии). Тем не менее, общая причудливая морфология QRS, которую мы видим на ЭКГ № 1, еще больше увеличивает статистические шансы выше уже достаточно высокой вероятности, которую мы ранее установили.
• Есть ли относительная «задержка» в исходном отклонении QRS? Ритмы СВT имеют тенденцию проявлять более быстрые начальные векторы деполяризации, потому что суправентрикулярная деполяризация обычно начинает свой путь к желудочкам, проходя по стабильным проводящим путям. Заметным исключением из этой общности является случай, когда существуют ДПП (дополнительные проводящие пути), которые обходят АВ-узел (т. е. у пациента с WPW). При этом «относительная задержка» в начальной части комплекса QRS в нескольких отведениях более соответствует ЖT. Хотя сложные исследования приводят ряд показателей с точными начальными временными пределами отклонения в качестве «точных» критериев для ЖT, на практике выполнение точных миллиметровых измерений начальных отклонений QRS у постели больного пациента занимает много времени и является чрезвычайно трудно выполнимым. Часто хватает субъективных измерений! Обратите внимание на ЭКГ №1 на наличие относительно широких зубцов Q в начале комплекса QRS в отведениях V1-V5. Обратите внимание, что для каждого из этих Q - начальная нисходящая часть зубцов Q отчетливо наклонная, а не прямая (т. е. предполагает задержку). Это согласуется с ЖT.
• Заключение: ритм ЭКГ № 1 почти наверняка будет ЖT. Лечите пациента соответственно.

Дальнейшее развитие ситуации: Пациенту была выполнена электрическая кардиоверсия. Результат показан на рисунке 2, с ЭКГ после кардиоверсии, показанной ниже первой записи.

• Подтверждает ли ЭКГ после кардиоверсии, что регулярная тахикардия с широкими комплексами на ЭКГ №1 была ЖT?
• ПОДСКАЗКА: Все ли комплексы на ЭКГ №2 одинаковы?

Рисунок 2: Сравнение между начальной ЭКГ и записью после кардиоверсии. Подтверждает ли ЭКГ зарегистрированная после кардиоверсии, что ритм на начальной ЭКГ был ЖT? (См. текст).

ОТВЕТ: К сожалению - на ЭКГ № 1 или ЭКГ № 2 нет одновременно зарегистрированной длинной полосы ритма в отведении II. Это было бы особенно полезно для интерпретации ЭКГ №2 (хотя стоит признать, что на экстренных ЭКГ с 12 отведениями полоса ритма часто отсутствует). Тем не менее, имеем достаточно информации и на в ЭКГ № 2, чтобы подтвердить диагноз ЖT на ЭКГ № 1 (я разметил КЛЮЧЕВЫЕ находки на рисунке 3 ниже).

• Всего на ЭКГ № 2 записано 12 комплексов, при этом в отведениях I, II, III записаны комплексы № 1, 2, 3,  комплексы № 4, 5, 6 в отведениях aVR, aVL, в aVF, соответственно № 7, 8, 9 в отведениях V1, V2, V3 - и комплексы № 10, 11, 12 в отведениях V4, V5, V6 (см. рисунок 3 ниже).
• Электрическая кардиоверсия привела к преобразованию ритма в синусовый (красные стрелки, выделяющие синусовые зубцы Р в ряде отведений).

Ключ к ответу заключается в понимании того, что комплексы № 1 и № 4 на рисунке 3 выглядят иначе, чем нормально проведенные синусовые комплексы в соответствующих отведениях.

• Рассматривая сначала комплекс № 1 в каждом из 3 одновременно записанных отведениях (т.е. отведениях I, II, III) можно заключить, что морфология QRS явно отличается от картины комплексов № 2 и 3 в этих же отведениях.
• Обратите внимание, что интервал PR, предшествующий комплексу №1 заметно короче, чем интервал PR, предшествующий комплексам №2 и 3 (это лучше всего видно в отведении II).
• Наконец, обратите внимание, что морфология QRS комплекса № 1 в отведении I после посткардиоверсии очень похожа на морфологию QRS, которую мы видим в отведении I во время ритма регулярной тахикардии с широкими комплексами. Это связано с тем, что комплекс № 1 на ЭКГ № 2 является сливным комплексом (т. е. морфология QRS и ST-T комплекса № 1 выглядит как промежуточная морфология между QRS и ST-T во время ЖT и после преобразования в синусовый ритм). Понимание того, что комплекс №1 ЭКГ №2 является сливным (т. е. «Fusion» на рисунке 3), объясняет, почему интервал PR комплекса № 1 немного короче, чем интервал PR нормально проведенных синусовых комплексов № 2 и 3 (т. е. до того, как зубец P, предшествующий комплексу №1, смог полностью провестись на желудочки, возникла поздняя ЖЭ). Видя сливной комплекс с морфологией QRS, которая, по крайней мере, в отведении I ЭКГ № 2 выглядит практически идентично морфологии QRS в отведении I во время ритма с широкими комплексами подтверждает, что ритм с широкими комплексами был ЖT.

Понять, чем является комплекс №4 на записи после кардиоверсии немного легче! Комплекс № 4 появляется чуть раньше и является желудочковым (т. е. «V» на рисунке 3). Мы объясняем это следующим образом:

• Используя измерительный циркуль мы можем установить, что основной синусовый ритм сохраняется в течение 12 комплексов, наблюдаемых на ЭКГ №2. КРАСНЫЕ стрелки на этом рисунке выделяют первые 3 синусовых зубца P. Хотя 4-й Р можно было бы легко и не заметить, наклонные синие линии в отведении aVL показывают, что регулярное возникновение синусовых Р продолжается. То, что выемка, которая возникает сразу после QRS комплекса № 4 в отведении aVL, является синусовым P установлено, потому что она по времени происходит точно в положенный момент относительно трех предшествующих КРАСНЫХ стрелок и следующих двух синусовых комплексов (т.е. 2-я и 3-я наклонные синие линии в отведении aVL).
• Тот факт, что комплекс № 4- широкий и возникает рано и ему не предшествует какой-либо зубец Р, а основной синусовый ритм продолжается в течение всего времени (3 КРАСНЫЕ стрелки, за которыми следуют 3 наклонных СИНИХ линии) - это означает, что комплекс № 4 должен исходить из желудочков. Комплекс № 4 - поздняя ЖЭ. Тот факт, что морфология QRS комплекса № 4 на  ЭКГ № 2, по крайней мере, в отведении aVL - очень похожа на морфологию QRS в отведении aVL во время регулярной тахикардии с широкими комплексами еще раз подтверждает, что регулярным ритмом с широкими комплексами была ЖT.
• ЖЕМЧУЖИНА №2: Обнаружение идентичной морфологии QRS для желудочковых сокращений, возникающих во время синусового ритма в сравнение с морфологией QRS во время регулярного ритма тахикардии с широкими комплексами подтверждает, что эта тахикардия была ЖT. Хотя я полностью признаю, что морфология QRS сливных комплексов и поздними ЖЭ на ЭКГ №2 не 100% идентична во всех 3 отведениях по сравнению с морфологией QRS в этих отведениях во время ритма с широкими комплексами я думаю, что уникальная морфология QRS сливных комплексов (= комплекс №1) в отведении I и поздней ЖЭ  (= комплекс №4) в aVL была достаточно близка к морфологии QRS в этих отведениях во время тахикардии с широкими комплексами, что маловероятно как случайный результат. Заключение: я думаю, что морфология QRS комплекса № 1 в отведении I и комплекса № 4 в отведении aVL обеспечила сильную дополнительную поддержку, что на ЭКГ № 1 была ЖT.

Рисунок 3: Ключевые находки на рисунке 2 были отмечены (см. текст).

Что еще показывает ЭКГ после кардиоверсии?

Теперь, когда мы определили ритм и определили этиологию комплексов №1 и 4 на ЭКГ №2 мы можем интерпретировать остальную часть записи:

• Ритм на ЭКГ № 2 - синусовый, со случайными поздними желудочковыми экстрасистолами (включая сливные комплексы). Интервалы PR, QRS и QTc являются нормальными. Отмечено отклонение оси влево с почти нулевым комплексом QRS в отведении II. Ввиду преобладающей негативности в отведениях III и aVF - это, вероятно, квалифицируется как блокада передней ветви левой ножки.
• Расширения камер не видно (я не чувствую, что P в отведении V1 имеет достаточно глубокий отрицательный компонент, чтобы претендовать на гипертрофию ЛП).
• Глубокие зубцы Q видны в синусовых сокращениях, проведенных нормально, совершенно отчетливо в верхних боковых отведениях (т. е. в отведениях I и aVL).
• В грудных отведениях отсутствует прогрессия зубца R. В отведении V1 виден комплекс QS. Крошечный начальный зубчик r появляется в отведениях V2 и V3 - но затем исчезает в отведениях V4-V6, которые демонстрируют небольшие фрагментированные комплексы.
• Острейшие зубцы T (т. е. T, которые больше и толще, чем они должны быть по отношению к комплексу QRS), заметны в нескольких отведениях.

Заключение: ЭКГ после кардиоверсии этой пожилой женщины четко показывает наличие обширного предшествующего инфаркта. ST-T на ЭКГ № 2 заметно ненормальны в нескольких отведениях.

• Как уже было сказано, я чувствую, что по этой единственной записи после восстановления ритма невозможно быть уверенным, что происходит ли что-то острое (т. е. это может быть эффект «памяти», который иногда следует за эпизодом устойчивой ЖT, когда выраженные нарушения ST- Т не связаны с инфарктом и наблюдаются и сохраняются в течение нескольких часов или даже дней).
• Учитывая, что на ЭКГ № 2 действительно нет подъема ST в точке J, нет реципрокной депрессии ST и учитывая почти равномерное присутствие похожих зубцов Т почти во всех отведениях на этой записи, я предполагаю, что изменения ST-T на ЭКГ № 2 не новы!
• Тот факт, что эта пожилая пациентка пришла в себя; нормально реагировала и была ориентирована, без боли в груди вскоре после восстановления синусового ритма поддержали мою догадку, что отклонения ST-T на ЭКГ № 2 вряд ли будут острыми.
• Было бы полезным повторить ЭКГ после поступления.

================
ПРИМЕЧАНИЕ: Я искренне благодарю Эммануэля Рейсмана (из Monsey, NY) за то, что он поделился этим случаем с нами!