Вернемся к основам: что это за ритм? Каковы ваши варианты лечения этого пациента?

Написано Бобби Николсоном, доктором медицины, с редакцией Мейерса, Смита, Грауэра: Back to basics: what is this rhythm? What are your options for treating this patient?

Женщина около 40 поступила в отделение неотложной помощи для обследования из-за эпизодов сердцебиения. Она сообщила, что сердцебиение беспокоит ее с тех пор, как ей поставили диагноз COVID чуть более 1 недели назад. Она сообщила что раньше ей «ставили» диагноз СВТ и она до этого выполняла дома вагусные маневры с успешным устранением симптомов. Она рассказала, что теперь, из-за учащенного сердцебиения вагусные пробы ей не помогают, у нее сохраняется одышка и тупая боль в груди. Вот ее начальная ЭКГ:

Мы видим регулярную тахикардию с узким комплексом QRS и без признаков ИМО или субэндокардиальной ишемии. Дифференциальный список регулярной тахикардии с узкими комплексами QRS включает синусовую тахикардию, СВТ и трепетание предсердий с регулярным проведением. Зубцы P, предшествующие комплексам QRS, отсутствуют, как и четкие волны трепетания. СВТ, безусловно, является наиболее вероятным заключением по ритму в этом случае.

В большинстве отведений сразу после комплекса QRS видны ретроградные зубцы P. Например, инвертированые они присутствуют во II отведении.

Ей ввели 6 мг аденозина болюсно. Следующая ЭКГ была записана после введения аденозина.

Сейчас у больной синусовая тахикардия. К сожалению, вскоре после записи этой ЭКГ ритм у пациентки вернулся к СВТ.

То же, что и на начальной ЭКГ.

Смит: должны ли мы снова ввести аденозин?

Смит: Нет! Аденозин сработал. Синусовый ритм восстановился. Но аденозин действует всего несколько секунд, и если аритмия повторяется, значит, аденозин больше не работает.

Нам нужно сделать что-то одно из двух (или все сразу):

1. Устранить рецидив аритмии — это можно сделать с помощью бета-блокатора, предотвращающих появление наджелудочковых экстрасистол (НЖЭ).

2. Дать блокатор АВ-узла длительного действия — это можно сделать с помощью блокатора АВ-узла длительного действия: или бета-блокатор двойного действия, или же - блокатор кальциевых каналов.

Однако, метопролол (бета-блокатор) делает ВСЕ СРАЗУ

1. Предотвращает НЖЭ, которые инициируют СВТ
2. Блокирует АВ-узел, предотвращая reentry.

Дилтиазем и верапамил (блокаторы кальциевых каналов) блокируют только атриовентрикулярную проводимость.

Дозирование

Метопролол

5 мг внутривенно каждые 5 минут x 3 (максимум 15 мг), затем 25-50 мг перорально.

Верапамил

Дозировка 2,5-5 мг внутривенно в течение 2 мин (более 3 мин для пожилых пациентов).
Последующая доза 5-10 мг (0,15 мг/кг) внутривенно вводится через 15-30 минут, если СВТ сохраняется и не возникает побочных реакций. Максимальная доза составляет 20-30 мг.

За этим может следовать инфузия 0,005 мг/кг/мин.

Дилтиазем

Дозировка 0,25 мг/кг внутривенно в течение 2 мин.
Последующая доза 0,35 мг/кг вводится внутривенно, если не наблюдается ответа и не возникает значительных нежелательных явлений, вызванных приемом препарата.

Пациентка оставалась гемодинамически стабильной и получила 10 мг дилтиазема внутривенно. Была записана следующая ЭКГ:

После дилтиазема у больной сохранялся нормальный синусовый ритм с частотой 80-90 с.

Учитывая повторяющуюся СВТ без очевидного устранения ее причины, она была госпитализирована для дальнейшего наблюдения. Рецидивов больше не было. У нее была нормальная эхокардиограмма. Ей рекомендовали дилтиазем перорально для предотвращения рецидива, и она была выписана.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Сегодняшнее сообщение посвящено важной теме того, как подходить к пациенту с частым сердцебиением из-за суправентрикулярной тахикардии (СВТ). Я сосредоточу свои комментарии на ряде моментов, призванных дополнить вышеприведенное превосходное обсуждение доктора Николсона и Мейерса.

• Сегодняшняя пациентка — 40-летняя женщина с анамнезом преходящей «СВТ», которая в прошлом реагировала на вагусные маневры, которые она выполняла дома сама.

Некоторые общие мысли о СВТ:

Ранее я подробно рассматривал подход к регулярной СВТ (Развивающаяся сердечная недостаточность и частые длительные СВТ. Что это? Как будем вести?). Соответствующие моменты из этого обсуждения, относящиеся к сегодняшнему делу, включают следующее:

• Знание того, что у сегодняшней пациентки в анамнезе была пароксизмальная «СВТ», не говорит нам о конкретном ритме. Даже опытные врачи допускают ошибку, используя термин «СВТ» в качестве специфического диагноза, хотя на самом деле этот общий термин включает все аритмии, при которых частота является «тахикардической» (т. е. ≥100 у взрослого). К ним относятся синусовая тахикардия, фибрилляция или трепетание предсердий, МПТ и другие. Причины и методы лечения этих различных форм «СВТ» могут различаться.
• Упомянутый выше факт, что сегодняшняя пациентка описывает успех домашних вагусных маневров, убедительно свидетельствует о том, что мы имеем дело с каким-то типом reentry СВТ.
• Для оптимального начального и долгосрочного ведения сегодняшней пациентки нужны дополнительные сведения из анамнеза, включающие следующее: i) Как долго у этой пациентки была СВТ? — Как часто возникали нарушения ритма? — и — Сколько времени требуется, чтобы сработали вагусные маневры?; ii) Имеются ли какие-либо конкретные провоцирующие факторы? (например, обезвоживание, периоды повышенного стресса или беспокойства, стимуляторы, такие как кофеин, алкоголь, рекреационные наркотики и т. д.); iii) Как часто ей приходилось обращаться в отделение неотложной помощи по поводу СВТ?; и, iv) Предыдущее лечение пробовали?

Диагностика сегодняшнего ритма:

Для интерпретации ритма я предпочитаю систематический подход при котором я помню 5 КЛЮЧЕВЫХ параметров для оценки (зубцы P, характеристики QRS, частота, регулярность, связь).

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и разметил исходную ЭКГ в сегодняшнем случае и последующую запись после введения 6 мг аденозина внутривенно.
• Применение уже упомянутого подхода — имеется регулярный ритм СВТ (= узкий QRS) с частотой ~ 140 в минуту, без признаков синусовых зубцов P.
• ЖЕМЧУЖИНА: Важно помнить о важности частоты регулярного ритма СВТ, поскольку такие явления, как синусовая тахикардия (с синусовыми зубцами Р, скрытыми внутри предшествующих зубцов Т) и трепетание предсердий (с АВ-проведением 2:1), становятся гораздо менее вероятными, когда частота регулярной СВТ превышает ~ 170 в минуту.
• Напротив, регулярный ритм СВТ с частотой ~ 130-160 в минуту (как в сегодняшнем случае) включает в дифференциальный диагноз: i) синусовую тахикардию; ii) ТП (трепетание предсердий); iii) ПТ (предсердную тахикардию); и/или, iv) «reentry» СВТ (при этом АВУРТ ​​и ортодромная АВРТ являются наиболее распространенными формами).

ВЫЗОВ:
Сравните морфологию QRS для двух ЭКГ, показанных на рисунке 1. Обратите внимание на КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ №1. В чем разница в морфологии QRS между этими двумя записями?

• Клинически — каково значение этой разницы?

Рисунок 1: Первые 2 ЭКГ в сегодняшнем случае. Каково клиническое значение КРАСНЫХ стрелок на ЭКГ №1?

Эти КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ №1:

КРАСНЫМИ стрелками на рисунке 1 отмечены 7 отведений на ЭКГ №1, в которых во время тахикардии видна ретроградная предсердная активность.

• ЖЕМЧУЖИНА: Клиническое значение выявления ретроградной предсердной проводимости при регулярном ритме СВТ (таком, как в сегодняшнем случае) заключается в том, что это подтверждает диагноз reentry СВТ! При синусовой тахикардии, трепетании предсердий и ПТ ретроградных P не бывает.
• Подчеркнем: явные признаки ретроградного проведения в таком количестве отведений, как показано КРАСНЫМИ стрелками на ЭКГ №1, встречаются нечасто. Причина, по которой я подчеркиваю эту находку, заключается в том, что знание того, как искать ретроградную предсердную активность, полезно, когда ее присутствие гораздо менее заметно. Это связано с тем, что как только мы можем подтвердить диагноз reentry СВТ, мы знаем, какое оптимальное лечение в отделении неотложной помощи будет, если наша начальная доза аденозина неэффективна (т. е. повторный прием аденозина и/или дилтиазема, верапамила или бета-блокатора).

Как подтвердить ретроградную проводимость:

Ретроградная проводимость приводит к появлению отрицательного зубуа P, который появляется после комплекса QRS в нижних отведениях. Это связано с тем, что ретроградный импульс распространяется от направления отведения II, которое положительно ориентировано на +60°.

• В результате при поиске ретроградной активности предсердий я сначала сосредоточиваю свое внимание на самой последней части комплекса QRS в нижних отведениях (II, III, aVF) и ищу выемку или отрицательное отклонение в одном или нескольких из этих отведений. Широкий «псевдозубец S», наблюдаемый в каждом из нижних отведений на ЭКГ №1, явно необычен, особенно с учетом отсутствия картины БПНПГ. Доказательство того, что на ЭКГ № 1 это действительно представляет собой ретроградное предсердное проведение, будет получено путем сравнения этих отведений с ЭКГ № 2, на которой это отрицательное отклонение «псевдо-S» в нижних отведениях после преобразования в синусовый ритм намного уже.
• После нижних отведений я смотрю на правосторонние отведения aVR и V1, которые обычно показывают ретроградную проводимость в виде короткого положительного «псевдо-r» отклонения (КРАСНЫЕ стрелки в отведениях aVR и V1 на ЭКГ №1). Обратите внимание, что это псевдо-r’ отклонение больше не присутствует на ЭКГ № 2 после восстановления синусового ритма.
• Иногда в отведении aVL ретроградная проводимость определяется в виде положительного отклонения после комплекса QRS (как видно на ЭКГ №1).
• По моему опыту, ретроградное проведение в других отведениях видно гораздо реже.
• СОВЕТ: Способ научиться хорошо распознавать ретроградную проводимость при регулярных ритмах СВТ состоит в том, чтобы регулярно возвращаться назад и сравнивать отклонения, которые казались вам подозрительными во время тахикардии, с морфологией QRS в тех же отведениях после преобразования в синусовый ритм. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Приятно иметь возможность окончательно диагностировать, что причиной регулярного ритма СВТ перед вами является reentry СВТ. Выявление ретроградной предсердной проводимости во время регулярного ритма СВТ позволяет это сделать.
• ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: Обратное не обязательно верно, потому что в некоторых случаях АВУРТ ​​проявляется настолько коротким интервалом RP’, что ретроградный зубец P скрыт в терминальной части комплекса QRS (и, следовательно, не виден на ЭКГ).

ЖЕМЧУЖИНА: Интервал RP’ (т. е. расстояние ретроградного зубца P от предшествующего зубца R) может дать ключ к пониманию механизма reentry СВТ. Например, очень короткие интервалы RP’ (в которых ретроградный зубец P наслаивается на конечную часть комплекса QRS) предполагают, что цепь повторного входа находится внутри АВ-узла. Напротив, более длинные интервалы RP' (в которых ретроградный зубец P наслаивается на часть сегмента ST) предполагают, что ДПП (дополнительный путь), расположенный «дальше» (т. е. за пределами АВ-узла), может участвовать в цикле reentry.

• КРАСНЫЕ стрелки в сегодняшнем случае указывают на довольно короткий интервал RP, что больше соответствует АВУРТ.

Некоторые заключительные мысли о сегодняшнем случае:

Совсем не удивительно, что reentry СВТ в сегодняшнем случае повторился вскоре после внутривенного введения аденозина (т. е. период полувыведения внутривенного аденозина составляет менее 10 секунд!). В результате следует ожидать, что для поддержания синусового ритма может потребоваться добавление препарата более длительного действия (как это было сделано с Дилтиаземом в сегодняшнем случае). Среди соображений, которые возникают после выписки из больницы сегодняшнего пациента, следующие:

• Осведомленность о том, что у молодого взрослого человека без сопутствующего заболевания сердца (т. е. без значимых результатов ЭхоКГ) reentry СВТ является неопасным для жизни и обычно довольно доброкачественным нарушением ритма. Как следствие — основным показанием к лечению является контроль симптомов. Как лучше это сделать, зависит от ответов на ряд вопросов в «Анамнезе», которые я предложил выше (в разделе «Некоторые общие мысли о СВТ»).
• Нет необходимости немедленно направлять современного пациента в кардиоцентр для проведения абляции. Несмотря на то, что лечение reentry СВТ с помощью абляции является высокоэффективным, с отличными показателями безопасности, когда оно проводится в центре с качественными результатами, остается потенциал для небольшой, но реальной частоты осложнений при этой процедуре. Пациентам следует предложить выбор между медикаментозным лечением и абляцией при этой неопасной для жизни аритмии. Ясно, что аблация показана пациентам с частыми рефрактерными рецидивами СВТ, но не обязательно в первую очередь.
• «Лучшее» лечение рецидивирующей reentry СВТ состоит в том, чтобы найти и устранить провоцирующую причину, если она присутствует. У меня были беременные пациентки, у которых reentry СВТ были только во время беременности. У меня были другие пациенты, у которых были бы частые рецидивы СВТ в периоды сильного стресса/тревоги — их эпизоды reentry СВТ контролировались, когда эти причины контролировались. Избыток кофеина или безрецептурных симпатомиметиков являются другими потенциальными провокаторами, которые можно легко контролировать после выявления.
• Обычно используемые препараты для подавления рецидивирующих эпизодов reentry СВТ включают дилтиазем, верапамил или бета-блокаторы. Эти лекарства не обязательно должны использоваться постоянно неопределенно долго. Жизненные обстоятельства меняются. Моя пациентка со стресс-индуцированной СВТ чувствовала себя хорошо в течение нескольких месяцев, когда ее стресс был под контролем. Она прекратила ежедневно принимать Дилтиазем в периоды низкого стресса, а затем возобновила ежедневный прием Дилтиазема, когда жизненные стрессоры возобновились.
• Для пациентов с нечастыми рецидивами, которые легко контролируются препаратами, блокирующими АВ-узел, — использование «лекарств в домашних условиях» (т. е. с разрешением пациенту на домашнее использование Дилтиазема, Верапамила или β-блокатора) во время рецидива, с отдыхом в тихом спокойном месте — может разрешить эпизод СВТ в течение 30-120 минут, тем самым избегая госпитализаций в отделение неотложной помощи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Долгосрочное ведение пациента с reentry-СВТ должно быть индивидуализировано в зависимости от жизненных обстоятельств пациента.