Регулярная тахикардия с широкими комплексами. Что делать?

Оригинал: Regular Wide Complex Tachycardia. What to do?

У пациента в отделении интенсивной терапии с серьезным фоновым заболеванием сердца [ХСН с низкой фракцией выброса 30%, неишемическая кардиомиопатия, БЛНПГ с/п ресинхронизирующей терапии (бивентрикулярный кардиостимулятор), АВУРТ с/п абляции несколько лет назад, анамнез синусовой тахикардии на фоне максимально переносимой терапии бетаблокаторами] после интубации по поводу тяжелого обострения ХОБЛ развилась регулярная тахикардия с широкими комплексами.

Вот его ЭКГ:

Регулярная тахикардия с широкими QRS с частотой 166 уд/мин.

Что вы думаете?

Если пациент нестабилен, ему следует немедленно провести электрическую кардиоверсию. Даже если он стабилен, это наилучший выбор.

Большинство регулярных тахикардий с широкими комплексами вызваны желудочковой тахикардией (ЖТ), и если у пациента есть СНнФВ с кардиомиопатией, ПОДАВЛЯЮЩЕЕ БОЛЬШИНСТВО — ЖТ.

Когда я впервые опубликовал это, я думал, что начальная часть QRS шире, и отдал предпочтение АВРТ или ЖТ.

Но после получения нескольких комментариев я присмотрелся, увеличил изображение, измерил начало QRS (начальное отклонение, первая часть) и получил QRS примерно =80 мс.

Это лучше всего видно в V1-V3, где начальная волна r очень узкая, а rS составляет около 80 мс.

Так что это, скорее всего, СВТ с БЛНПГ.

С чем стоит дифференцировать?

1. Если бы она была шире, то вероятны были бы ЖТ и антидромная АВ-реципрокная тахикардия (АВРТ). АВРТ обусловлена ​​дополнительным путем, при котором импульс идет вниз по дополнительному пути и вверх по АВ-узлу. Это приводит к тому, что, по сути, тахикардия имеет желудочковое происхождение, поскольку желудочек предварительно возбуждается по дополнительному пути.

2. Тахикардия, опосредованная кардиостимулятором (также называемая тахикардией с бесконечной петлей). Это не тот случай, поскольку нет спайков кардиостимулятора.

Что делать?

Электрическая кардиоверсия всегда является вариантом. Аденозин — самый простой вариант. При широких комплексах и известной плохой функции ЛЖ я бы избегал блокаторов кальциевых каналов.

Пациенту несколько раз провели электрическую кардиоверсию разрядом 200 Дж без каких-либо изменений!!

Поэтому они дали аденозин, и вновь выполнили кардиоверсию.

Вот ЭКГ после кардиоверсии:

Теперь есть ритм желудочковой стимуляции с частотой 120.

Желудочковая стимуляция не позволяет узнать, будут ли дельта-волны, поэтому мы не знаем, была ли это ортодромная АВРТ или АВУРТ.

Похоже, что есть зубцы P, которые запускают желудочковую стимуляцию, поэтому эта постконверсионная ЭКГ, скорее всего, синусовая тахикардия с желудочковым ритмом.

Аденозин безопасен при регулярной тахикардии с широкими комплексами. Он не усугубит ЖТ. Он, скорее всего, преобразует АВРТ. Он абсолютно противопоказан при мерцательной аритмии с WPW.

Некоторые говорят, что не следует использовать его при АВРТ, потому что у пациента может произойти срыв ритма в мерцательную аритмию. Это кажется крайне маловероятным в течение 10 секунд активности аденозина.

См. комментарий Кена ниже: большинство АВРТ являются ортодромными и по внешнему виду идентичны АВУРТ. Вы без колебаний даете этим пациентам аденозин, верно? И все же у них такая же вероятность возникновения мерцательной аритмии. Таким образом, аргумент против использования аденозина при антидромной АВРТ ошибочен.

Поэтому я использую аденозин при регулярной тахикардии с широкими комплексами.

Последующее наблюдение:

Пациент не захотел дожидаться в больнице опроса его кардиостимулятора. Мы никогда не узнаем наверняка, что произошло.

Вот случай антидромной АВРТ: Пациент 30 лет с учащенным сердцебиением и головокружением

Вот еще один очень сложный случай антидромной АВРТ: Молодой человек с очень быстрой регулярной тахикардией с широкими комплексами.

Аденозин также преобразует желудочковую тахикардию выходного тракта правого желудочка: Зубная боль, эпизодическая тахикардия с широкими комплексами.

---

Комментарий доктора медицины КЕНА ГРАУЭРА:

Оптимальное и эффективное по времени лечение регулярной тахикардии с широкими комплексами — одна из самых сложных ситуаций, с которыми сталкиваются врачи неотложной помощи. Счет идет на секунды — при этом первоначальным КЛЮЧЕВЫМ решением является «электричество» или пробное лекарство, которое врач на месте считает наиболее эффективным.

• Согласно доктору Смиту — сегодняшняя начальная запись демонстрирует регулярный ритм с широким комплексами с частотой ~170/мин без явных признаков синусовых зубцов P.
• Даже до рассмотрения этой начальной ЭКГ — статистические шансы в неотобранной взрослой популяции, что этот ритм окажется ЖТ, составляют не менее 80%.
• Учитывая анамнез этого пациента со значительным сопутствующим заболеванием сердца — эти шансы (даже до рассмотрения этой ЭКГ), что этот ритм окажется ЖТ приближаются по крайней мере к 90%.
• Потенциально — мы можем уточнить нашу «вероятность» того, что регулярный ритм тахикардии с широкими комплексами является или не является ЖТ, после того, как мы посмотрим ЭКГ, обращая внимание на морфологию QRS во время данной тахикардии (т. е. напоминает ли морфология QRS какую-либо известную форму дефекта проводимости — в этом случае ритм СВТ становится по крайней мере немного более вероятным) — и сравнивая морфологию QRS во время тахикардии с предыдущими базовыми ЭКГ у пациента во время синусового ритма (т. е. чтобы увидеть, может ли необычная морфология QRS во время тахикардии быть идентичной необычной морфологии QRS пациента во время синусового ритма, тем самым подтверждая наджелудочковую этиологию).
• Клиническая реальность: У острого пациента с регулярным ритмом тахикардии с широкими комплексами — вряд ли у нас будет доступ к предыдущей ЭКГ в тот момент. Вместо этого — нам почти всегда нужно быстро начинать лечение!

Относительно сегодняшнего случая:

Подход доктора Смита (который кратко описан выше) — передает идеальный подход к сегодняшнему случаю (ПРИМЕЧАНИЕ: Мы представили многочисленные случаи принятия решений относительно ритмов с широкими комплексами в блоге. Среди прочего — «Мое мнение» рассматривается в сообщении «Это ЖT или СВТ с аберрацией?»).

• По словам доктора Смита — ЖТ следует считать этиологией сегодняшней начальной ЭКГ, пока не будет доказано обратное. Самым безопасным лечением, очевидно, является немедленная электрическая кардиоверсия.
• Оказывается, сегодняшнему пациенту была проведена кардиоверсия «несколько раз с 200 Дж без каких-либо изменений». В этот момент был введен аденозин — и ритм у пациента восстановился (в то, что, по-видимому, было синусовыми зубцами P, за которыми немедленно следовала желудочковая стимуляция — как показано выше с частотой ~120/мин).

МОИ МЫСЛИ О СЕГОДНЯШНЕМ СЛУЧАЕ:

«Хорошая новость» — то, что пациент успешно прошел лечение, вернувшись к ритму ритма. Чтобы предоставить некоторые дополнительные мысли — я предложу следующее:

• Электрическая кардиоверсия почти всегда успешно конвертирует регулярные тахикардии в синусовый ритм — по крайней мере, сразу после электрического разряда. Иногда (часто) происходит — в течение нескольких секунд после этого электрического разряда возвращается ритм тахикардии с широкими комплексами. Это особенно часто происходит после введения аденозина для ритма re-entry СВТ, поскольку период полураспада аденозина измеряется в секундах.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Всегда записывайте начальный краткосрочный период во время и после вмешательств, таких как кардиоверсия и введение аденозина. Все происходит быстро! Крайне сложно узнать, было ли ваше вмешательство изначально успешным, но затем тахикардия с широкими комплексами быстро рецидивировала, если у вас нет распечатки ритма во время и сразу после кардиоверсии или введения аденозина.
• Клинически — распечатка записи в этот период важна — потому что ОТВЕТ на то, какова была этиология ритма тахикардии с широкими комплексами, часто будет дан в течение этих первых секунд после кардиоверсии (или аденозина) — и ваше последующее лечение может варьироваться в зависимости от того, сработало ли ваше вмешательство вообще — или — было эффективным в течение нескольких секунд до рецидива тахикардии. Если у вас нет распечатки, чтобы показать — мы не можем знать, сработали ли те «несколько раз», когда сегодня пациенту проводили кардиоверсию в течение нескольких секунд, или не сработали вообще.
• Возвращаясь к «оценке вероятности» сегодняшнего ритма тахикардии с широкими комплексами — морфология QRS на сегодняшней начальной ЭКГ очень похожа на проведение по типу БЛНПГ (т. е. все положительное в левостороннем отведении V6 — и преимущественно отрицательное в первых 4 грудных отведениях). Совершенно очевидно — rsR' в отведении I с преимущественно отрицательным QRS в отведении aVL нетипичен для проводимости по типу БЛНПГ — хотя у пациента с тяжелым фоновым заболеванием сердца БЛНПГ часто будет выглядеть иначе, чем в «учебнике» — поэтому я подумал, что морфология QRS не поможет мне в оценке сегодняшнего ритма тахикардии с широкими комплексами.
• НО — я действительно думал, что, вероятно, была ретроградная активность предсердий на сегодняшней начальной ЭКГ (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 1). Полностью признавая, что я не могу быть уверен на 100%, — я подумал, что небольшие, но постоянные заостренные отклонения (отрицательные в отведениях II и aVF — и положительные в отведениях aVR и V1) — вероятно, представляют собой ретроградные зубцы P с относительно более длинным интервалом RP'. ЕСЛИ я был прав в этой интерпретации — то ритм, вероятно, был антидромным АВРТ (что, как я считаю, подтверждается тем фактом, что синусовые зубцы P, видимые непосредственно перед спайками кардиостимулятора на записи после конверсии, действительно заостренные).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: я полностью поддерживаю подход доктора Смита к использованию аденозина для лечения АВРТ. Фактически — это делается постоянно, несмотря на то, что большинство врачей не знают, что они это делают! Я говорю это — потому что у значительного процента пациентов с СВТ с reentry, которые считаются «АВУРТ», на самом деле наблюдается «скрытое проведение» по ДПП (дополнительному проводящему пути), который может проводить только ретроградно. Таким образом, эти ритмы reentry СВТ с узкими QRS на самом деле являются ортодромной АВРТ с контуром reentry, включающим прохождение вне АВ-узла по ДПП. И при бесчисленном количестве назначений аденозина этим непредвиденным ортодромным ритмам АВРТ со «скрытым» проведением по ДПП побочные эффекты встречаются довольно редко. ЗАКЛЮЧАЯ: Согласно доктору Смиту — аденозин почти всегда работает для безопасного преобразования ортодромной АВРТ.
• P.S.: Чтобы подтвердить, было ли правильным мое предположение о ретроградных зубцах P с длинным интервалом RP' — нам нужно будет увидеть повторную ЭКГ с синусовым ритмом с проведением WPW, возможно, показывающую похожую картину БЛНПГ, но без тех выемок, которые я выделил КРАСНЫМИ стрелками на рисунке 1. Поскольку сегодняшний пациент не захотел находится в клинике — мы никогда этого не узнаем.
• P.P.S.: В качестве альтернативы (учитывая, что, по моему мнению, это ретроградные зубцы P с более длинным интервалом RP') — это все еще может быть ортодромная АВРТ, в которой либо ПНПГ (правая ножка пучка Гиса) участвует в ассоциации с ДПП, образуя цепь re-entry с проводимостью, подобной БЛНПГ, — либо — проводимость БЛНПГ была просто результатом аберрации, связанной с частотой, из-за высокой частоты во время ритма СВТ с широкими комплексами.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Я рассматриваю клиническую полезность оценки ретроградного интервала RP' в своем комментарии в сообщении «Вернемся к основам: что это за ритм? Каковы ваши варианты лечения этого пациента?».

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.