Возбужденный мужчина около 30 лет с регулярной тахикардией с узкими комплексами, которая не купируется аденозином

Смит: A 30-something agitated male with a regular narrow complex tachycardia that will not terminate with adenosine

Мужчина примерно 30 лет доставлен бригадой скорой медицинской помощи для обследования по поводу возбуждения и тахикардии. По данным бригады скорой медицинской помощи, пациент бегал по улице, кричал и бил машины. Пульс пациента оценивался в диапазоне 190-200. Ввели 10 мг дроперидола, чтобы успокоить пациента и записать 12-канальную ЭКГ.

Что вы думаете?

У пациента очень быстрая наджелудочковая тахикардия с частотой около 204 уд./мин. Ввели 6 мг аденозина. Ритм не изменился. Затем ввели еще 12 мг аденозина, но безрезультатно. Ввели еще 12 мг аденозина, но также без толку.

Почему это не помогло?

Пациента госпитализировали в отделение неотложной помощи, и ему снова записали ЭКГ:

Что бы вы сечас предприняли?

Это наджелудочковая тахикардия с частотой 194. Но помните, что синусовая тахикардия — это форма НЖТ (наджелудочковой тахикардии). Поэтому всякий раз, когда вы видите «наджелудочковая тахикардия», ищите зубцы P, потому что это может быть НЕ «пароксизмальная» наджелудочковая тахикардия (ПНЖТ), которая может быть АВУРТ или АВРТ (АВРТ с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта). Трепетание предсердий или предсердная тахикардия — ещё два варианта наджелудочковой тахикардии, которые стоит учитывать.

В отделении неотложной помощи предположили ПНЖТ и ввели ещё одну дозу аденозина 12 мг, которая тахикардию не купировала.

(Кстати, если вы действительно думаете, что это ПНЖТ, и 12 мг дважды не помогли, можно попробовать 18 мг). Но в этом случае всё проще.

В нескольких отведениях есть чётко выражены зубцы P. Ещё один признак синусовой тахикардии — сильное возбуждение пациента, которое может быть связано с передозировкой симпатомиметиков, вызывающих синусовую тахикардию.

При увеличении комплексов, зубцы P очевидны в отведениях I-III:

Отведение V1:

И отведения V4-6:

Если при НЖТ зубцы P не видны, то другими признаками синусовой тахикардии являются:

1. Отведения Льюиса. См. эту публикацию о том, как записать отведения Льюиса (это можно сделать с помощью монитора, а не только 12-канальной ЭКГ):
• Wide Complex Tachycardia. What is the Diagnosis?
2. Изменчивая частота. Ритмы реципрокного типа, такие как НЖТ, сохраняют постоянную частоту. Автоматические ритмы, такие как синусовая тахикардия, меняются время от времени.
3. Введите жидкость. Обычно это снижает частоту.
4. При подозрении на передозировку симпатомиметиков, введите бензодиазепины.

Продолжение:

Пациенту вводили жидкость и бензодиазепины, и частота постепенно снижалась.

Функция сердца была хорошей.

Анализ на наркотики подтвердил наличие амфетаминов и кокаина.

Другие случаи синусовой тахикардии, ошибочно принятые за пароксизмальную желудочковую тахикардию:

Молодой человек с тахикардией. Должны ли мы попробовать аденозин

И этот случай:

Тахикардия с относительно узкими комплексами и частотой 180. Посмотрите, что происходит при попытке кардиовертировать синусовую тахикардию.

=======================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Анамнез в сегодняшнем случае является КЛЮЧОМ:

• Мужчина около 30 лет был доставлен в отделение неотложной помощи для оценки из-за выраженного возбуждения (бегал по улице, кричал и бил машины).

По словам доктора Смита, первоначальные врачи предположили, что ритм на первичной ЭКГ этого пациента был риентри-ритмом наджелудочковой тахикардии (НЖТ), для чего было введено несколько доз аденозина, «которые не купировалди тахикардию».

• Для ясности на рисунке 1 я воспроизвёл и разметил эту первоначальную ЭКГ.

Дополнительные размышления о сегодняшнем СЛУЧАЕ:

По словам доктора Смита, термин «НЖТ» — это общее понятие, которое слишком часто неправильно понимается и используется.

• Термин «НЖТ» означает наджелудочковую тахикардию. Таким образом, этот термин охватывает любую тахикардию (т.е. ритм с частотой ≥100 в минуту) и «наджелудочковую» (т.е. ритм, возникающий в АВ-узле или выше).
• Согласно этому определению, термин «НЖТ» охватывает не только распространённые ритмы НЖТ с риентри (АВУРТ, АВРТ), но также мерцательную аритмию (ФП) и трепетание предсердий (если частота желудочковых сокращений этих ритмов ≥100 в минуту), предсердную тахикардию (ПТ), узловую тахикардию и синусовую тахикардию.
• Первоначальные специалисты в сегодняшнем случае допустили ошибку «преждевременного закрытия» — как с точки зрения диагностики, так и с точки зрения лечения при использовании аденозина.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: гораздо лучше, чем сразу переходить к конкретному диагнозу ритма, — это подход, при котором сначала описывается ритм, затем рассматривается дифференциальный диагноз, и только затем определяется, насколько вам комфортно ваше диагностическое заключение. Я делаю это в «реальном времени» — что так же быстро, как и любой врач, который быстро ставит диагноз, и гораздо точнее.

Описание сегодняшнего ритма:

Ритм на рисунке 1 быстрый и регулярный.

• Комплекс QRS узкий, поэтому ритм суправентрикулярный.
• По методу «нескольких комплексов» частота составляет ~200 в минуту (на рисунке 1 для регистрации двух комплексов требуется 3 больших клетки, что означает, что половина частоты = 300÷3 = 100 в минуту x 2 = 200 в минуту).
• Впечатление: Ритм на рисунке 1 — это регулярная наджелудочковая тахикардия с частотой ~200 в минуту. Следует помнить, что помимо предсердной тахикардии, трепетания предсердий и ритмов реципрокной наджелудочковой тахикардии (АВРТ), дифференциальная диагностика обычной наджелудочковой тахикардии всегда должна включать синусовую тахикардию!

Присутствуют ли зубцы P на рисунке 1?

По словам доктора Смита, на рисунке 1 присутствуют зубцы P. Причины, по которым так сложно идентифицировать зубцы P на сегодняшней ЭКГ, следующие: i) очень высокая частота сердечных сокращений; и ii) то, что в двух отведениях, которые обычно лучше всего подходят для идентификации зубцов P (= отведение II и отведение V1), синусовые зубцы P нечетко видны.

• В связи с вышесказанным, зубцы P видны и в других отведениях (КРАСНЫЕ стрелки на рисунке 1). Я использовал ЖЕЛТЫЕ стрелки, чтобы обозначить места, где, по моему мнению, также вероятно присутствуют зубцы P.
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: тот факт, что вертикальные синхронизирующие линии (пунктирные КРАСНЫЕ линии на рисунке 1) идеально совпадают с предполагаемыми отклонениями предсердной активности в одновременно записанных отведениях, подтверждает, что мои цветные стрелки действительно являются синусовыми зубцами P.

Может ли синусовая тахикардия быть такой быстрой?

В большинстве случаев у взрослых синусовая тахикардия у человека, не занимающегося спортом, не превышает ~170 в минуту.

• Подчеркну: существуют исключения из этого ограничения частоты сердечных сокращений при синусовой тахикардии у взрослых. Помимо гипертиреоза и приёма стимуляторов, ранее здоровый молодой человек, поступивший в острую фазу заболевания, может испытывать достаточную внутреннюю катехоламиновую стимуляцию, чтобы синусовая тахикардия проявлялась с такой же высокой частотой (или даже быстрее), как в этом случае.
• У детей всё иначе! Хотя синусовая тахикардия с частотой более ~170 в минуту встречается у взрослых, не занимающихся спортом, частота сердечных сокращений при синусовой тахикардии у младенцев и детей младшего возраста может быть удивительно высокой (то есть значительно выше 200 в минуту).
• КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Сегодняшний пациент поступил с выраженным возбуждением (бегал по улице, кричал и бил машины), что явно указывало на вероятность развития у него исключительно быстрой синусовой тахикардии. А затем результаты теста на наркотики подтвердили наличие амфетаминов.

Заключение по сегодняшнему случаю:

Нам сообщают, что несколько доз аденозина были введены, «так и не купировав тахикардию».

• После введения аденозина всё происходит БЫСТРО. Частота может замедлиться — может произойти смена НЖТ, и/или могут появиться «сигнальные» зубцы P, которые исчезнут через несколько секунд. По этой причине крайне важно записать все 60–90 секунд после внутривенного введения аденозина, чтобы у вас была распечатка записи произошедшего. Готов поспорить, что распечатка после внутривенного введения аденозина в сегодняшнем случае выявит достаточное замедление частоты, чтобы более чётко выявить ранее скрытые синусовые зубцы P.

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

==========================