Молодой человек с тахикардией. Должны ли мы попробовать аденозин?

Оригинал: A young man with tachycardia. Should We Try Adenosine?

Молодой человек поступил с жалобами на слабость и лихорадку. Пульс 186. Записана ЭКГ:

Что вы думаете?

Отмечается регулярная тахикардия с узкими комплексами. Таким образом, это суправентрикулярная тахикардия. Важно помнить, что СВТ включает синусовую тахикардию! Вот почему мне нравится называть реципрокную СВТ «пароксизмальной» СВТ (или ПСВТ). Синусовый узел наджелудочковый, и у молодых людей он может генерировать импульсы ОЧЕНЬ быстро. Особенно, когда есть лихорадка.

Вы должны внимательно поискать зубцы P, и если вы это сделаете, зубцы P будут очевидны (если вы посмотрите на отведения, которые, скорее всего, обнаружат зубцы P: отведения II и V1). В отведении II зубец P всегда положительный и имеет наибольшую амплитуду, поскольку предсердия деполяризуются по направлению к верхушке (отведение II). В отведении V1 P должны быть двухфазными, вверх-вниз (положительное отклонение соответствует правому предсердию, отрицательное отклонение соответствует левому предсердию).

Итак, внимательно изучите эту ЭКГ на наличие зубцов P: в отведении II перед каждым комплексом QRS имеется дополнительная небольшая выпуклость, а в отведении V1 имеется зубец P вверх-вниз (проще всего увидеть отрицательное отклонение).

Другие стратегии для распознавания синусового тахикардии:

1. Частота сердечных сокращений не является идеально постоянной. Посмотрите, меняется ли оно постепенно при приеме жидкости или антипиреза или просто спонтанно. Синусовая тахикардия редко остается неизменной, в то время как ПСВТ или трепетание всегда будут иметь одинаковую частоту вследствие reentry.

2. Попробуйте отведение Льюиса. При этом используются мониторные отведения, а не электроды стандартных 12 отведений.

Продолжение

Врачи поспешили с выводами и дали аденозин. Это сработало только временно. У меня нет записей.

Его частота сердечных сокращений уменьшилась после внутривенного введения жидкостей и жаропонижающих средств.

У него диагностировали стрептококковый фарингит.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================

Пожалуйста, ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ: я получил сегодняшнюю ЭКГ, не зная никакого анамнеза, кроме поднятого вопроса = «Должны ли мы дать аденозин?». доктор Смит рассматривает ответ и свой подход выше. Мои комментарии ниже представляют мой подход с точки зрения человека, который пересматривает ЭКГ учащихся и клиницистов всех уровней квалификации.

========================

Мне показали ЭКГ на Рисунке1, которая, как мне сказали, была записана у 26-летнего пациента, обратившегося в отделение неотложной помощи с болью в горле и тахикардией.

• Возник вопрос: следует ли дать аденозин?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

Мои мысли:

Управление ритмом на рис. 1 зависит от: i) стабилен ли пациент гемодинамически; ii) этиология ритма; и, iii) Что еще может происходить с пациентом.

• Подход «ищи P, оцени QRS, проверь частоту, связь и регулярность» — комплекс QRS на ЭКГ № 1 узкий во всех 12 отведениях. Ритм быстрый и регулярный. Это определяет сегодняшний ритм как регулярную СВТ (наджелудочковая тахикардия).
• Ради обсуждения — я предположу, что этот 26-летний парень гемодинамически стабилен. Большую часть времени ранее здоровые молодые люди будут гемодинамически стабильными, если у них будет регулярный ритм СВТ (если не продолжается другая значимая патология). Следовательно, в большинстве случаев вы сможете начать медикаментозное лечение (т. е. вагусные маневры, пробное лекарство) без необходимости немедленной кардиоверсии.
• Принципиальный дифференциальный диагноз регулярного ритма СВТ включает 4 нозологии: i) синусовая тахикардия; ii) reentry СВТ (либо АВУРТ, если цепь повторного входа находится внутри АВ-узла, либо АВРТ, если задействован дополнительный путь, расположенный за пределами АВ-узла); iii) предсердная тахикардия; или, iv) трепетание предсердий с АВ-проводимостью 2:1. Хотя возможны и другие состояния (т. е. узловая тахикардия, reentry внутри СА-узла) — быстрое воспроизведение этого короткого СПИСКА упрощает ведение пациентов за счет ограничения количества общих соображений.
• Для ускорения оценки может быть очень полезна точная оценка частоты сердечных сокращений. Например, ЕСЛИ частота сердечных сокращений у взрослого > 170 в минуту, то и синусовая тахикардия, и трепетание предсердий становятся менее вероятными (т. е. не невозможными! — но менее вероятными). Тем не менее, ЕСЛИ частота сердечных сокращений при регулярном ритме СВТ у взрослого человека близка к ~ 150 в минуту (т. е. ~ 140-160 в минуту) — тогда при дифференциальной диагностике необходимо учитывать любую из вышеперечисленных 4 нозологий.

Какова частота сердечных сокращений в данном СВТ ритме?

• Когда ритм быстрый и регулярный — метод «каждый второй» (или «каждый третий») позволяет быстро и точно оценить частоту. Найдите комплекс QRS, начинающийся на жирной линии. На сегодняшней записи я выбрал 2-й комплекс в отведении I (см. 1-ю вертикальную ЗЕЛЕНУЮ линию над этим 2-м комплексом на рисунке 2). Использование метода каждого третьего сокращения — количество времени, необходимое для записи 3 сокращений (КРАСНЫЕ числа в отведении I), составляет чуть менее 5 больших клеток сетки (СИНИЕ числа на этом рисунке). Следовательно — ОДНА ТРЕТЬЯ ЧАСТОТЫ чуть быстрее 300/5 ~60-65/в минуту.
• Таким образом, фактическая частота ритма на ЭКГ № 1 составляет ~ 60–65 X 3 ~ 185–190 в минуту.

Рисунок 2: Метод «каждый следующий комплекс» для быстрой оценки частоты сердечных сокращений. СИНИЕ стрелки указывают на возможную предсердную активность в нижних отведениях (см. текст).

Примечание АЛЦ

В преподавании ЭКГ я обычно советую быстро выполнять рутинные действия, не требующие абсолютной точности. Например, очень быстро можно оценить частоту желудочковых сокращений. При определенном опыте - это почти мгновенно! Самое простое:

• Просто поискав значение на полях записи (многие аппараты сразу оценивают ЧСС и печатают значение на полях ЭКГ - вверху или внизу). Если ритм регулярный - все просто!
• Можно посчитать количество 5 мм клеток между комплексами QRS и просто поделить 300 (для скорости записи 25 мм/с) или 600 (для скорости записи 50 мм/с) на количество клеток. Для более точной оценки можно взять несколько комплексов QRS которые почти точно начинаются от начала клетки (жирной линии) и поделить нужную цифру (300 или 600) на их количество и умножить на количество включенных интервалов R-R.

Есть ли предсердная активность на сегодняшней записи?

Когда я впервые посмотрел на сегодняшний ритм — я, по совершенно понятной причине, совсем не был уверен в том, наблюдаем ли мы предсердную активность.

• Я действительно видел небольшие зазубрины в конечной части ST-T в каждом из 3 нижних отведений (СИНИЕ стрелки на рисунке 2), но я изначально не был уверен, действительно ли эти крошечные отклонения представляют синусовые зубцы P, и что частота сердечных сокращений ~ 185-190 в мин для сегодняшнего ритма СВТ значительно выше, чем то, что обычно наблюдается при синусовой тахикардии у нетренированных взрослых.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: хотя отведение II, безусловно, является ЛУЧШИМ отведением для идентификации синусовых зубцов P, бывают случаи, когда другие отведения могут лучше отображать активность предсердий (рис. 3).

Рисунок 3: Я добавил КРАСНЫЕ стрелки в отведениях I и V1, чтобы выделить синусовые зубцы P, которые хорошо видны в этих отведениях (см. текст).

Предсердная активность в других отведениях:

После отведения II следующим лучшим отведением для идентификации синусовых зубцов P является отведение V1, вероятно, из-за близости электрода этого грудного отведения к правому предсердию.

• ЖЕМЧУЖИНА: КРАСНАЯ стрелка на рисунке 3 указывает на четкие признаки синусовых зубцов P в отведении V1. В то время как синусовые зубцы P в отведении II всегда должны быть положительными (если нет смещения отведения или декстрокардии), синусовые зубцы P в отведении V1 часто отрицательные. По моему опыту, форма выпуклой отрицательной области, которую мы видим под КРАСНОЙ стрелкой в ​​отведении V1, очень характерна для зубца Р синусовой тахикардии в этом отведении.
• Подтверждение того, что, несмотря на удивительно высокую частоту, сегодняшний ритм является синусовой тахикардией, следует из четких указаний на синусовые зубцы P в других отведениях (т. е. КРАСНАЯ стрелка в отведении I, которая появляется одновременно с тонкими отклонениями СИНЕЙ стрелки в нижних отведениях).
• После поиска синусовых зубцов P в отведениях II и V1 я часто обращаюсь к отведению aVR. Обратите внимание, что мы также видим отрицательный зубец, указывающую на активность синусового зубца P, в отведении aVR на рис. 3.

Заключительные ЖЕМЧУЖИНЫ относительно распознавания синусовой тахикардии:

Большую часть времени — ЛЕГКО распознать синусовую тахикардию. Сегодняшний случай иллюстрирует один случай, когда этот диагноз не был столь очевиден.

• У детей все по другому! Хотя синусовая тахикардия чаще, чем ~170 в минуту, обычно не наблюдается у нетренирующихся взрослых, частота сердечных сокращений при синусовой тахикардии у младенцев и детей младшего возраста может быть удивительно высокой (т. е. намного выше 200 в минуту).
• Как и при гипертиреозе, у ранее здоровых молодых взрослых с острым заболеванием при выраженной внутренней стимуляции катехоламинами может привести к такой-же быстрой синусовой тахикардии (или даже быстрее), как в сегодняшнем случае.
• ЖЕМЧУЖИНА: Время от времени мы все сталкиваемся с очень быстрыми ритмами синусовой тахикардии, при которых синусовые зубцы P полностью скрыты в предшествующих ST-T. В то время как вагусные маневры (а иногда и блокаторы АВ-узла) в таких случаях могут облегчить диагностику, полезно помнить, что: i) синусовая тахикардия почти всегда является результатом «чего-то еще» — так что оптимальное лечение обычно влечет за собой обнаружение и «фиксацию» провоцирующей причины синусовой тахикардии (и, в идеале, отказ от назначения аденозина!); и, ii) частота сердечных сокращений у пациента с синусовой тахикардией обычно не остается постоянной. Вместо этого частота сердечных сокращений обычно меняется в зависимости от того, улучшается или ухудшается основное состояние пациента. Внимание к этому изменению частоты сердечных сокращений дает отличный признак того, что вы имеете дело с синусовой тахикардией (и часто, когда частота сердечных сокращений немного замедляется, вы сможете разглядеть синусовые зубцы P для подтверждения диагноза).