Пациент лет 60 с тахикардией с широкими комплексами: что это за ритм?

Пациент лет 60 с тахикардией с широкими комплексами: что это за ритм?

Оригинал: 60-something with wide complex tachycardia: from where does the rhythm originate?

Пожилая женщина с ишемической болезнью в анамнезе с болью в груди, одышкой и гипотонией при поступлении. Врач неотложки дважды вводил  аденозин, но безуспешно.

Вот ее ЭКГ при поступлении:

Вот интерпретация врача отделения неотложной терапии:

НЕРАСПОЗНАННЫЙ РЕГУЛЯРНЫЙ РИТМ, тахикардия с широкими комплексами, вероятные зубцы P.

БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ [продолжительность QRS 120+ мс, 80+ мс Q/S в V1/V2, 85+ мс R в I/aVL/V5/V6].

Сравнение с предыдущими: БЛНПГ и тахикардия являются новыми.
Что вы подумали?
Смит: Это действительно регулярная тахикардия с широкими комплексами. Я не вижу зубцов P. Возможны ретроградные зубцы P после зубцов R (см. отведение II внизу). Это явно желудочковая тахикардия. Она имеет морфологию блокады левой ножки (маленькие зубцы r в V1 с глубокими зубцами S), но зубец r широкий и интервал RS почти 100 мс. Блокада левой ножки должна приводить к узким зубцам r, а интервал RS не должен превышать 60-70 мс, если только не существует какой-либо другой природы расширения QRS, такой как гиперкалиемия или препараты, блокирующие Na-каналы.

То, что данная ЖТ «типа БЛНПГ», указывает, что она возникает в правом желудочке. Поскольку все нижние QRS отрицательны (направлены от нижней стенки) и положительны в I и aVL (в направлении I и aVL), можно предположить, что точка происхождения находится в нижней части правого желудочка или в нижней части перегородки в правой ее части.

Дальнейшее течение

Врачи уже попробовали аденозин и даже дважды, который является безопасным и не противопоказан. Но, как и ожидалось, это не имело никакого эффекта.
Пациентке дали небольшую дозу этомидата и провели электрическую кардиоверсию.

Вот ЭКГ после кардиоверсии:

• Синусовый ритм с блокадой правой ножки
• Присутствуют нижние зубцы Q, предполагающие старый нижний ИМ.
• Нижний инфаркт миокарда приводит к образованию рубцовой ткани, которая является вероятным источником рецидивирующей желудочковой аритмии.
• Это и будет вероятным источником ЖT.

Ангиография:

Тяжелый кальциноз коронарных артерий
Среднетяжелые поражения дистальных малых сосудов, в основном наблюдаемые в правой задне-базальной артерии 1, 2
В остальном, бляшки средней выраженности, нет ангиографически значимой обструкции коронарных артерий.

Примечание электрофизиолога

ЭКГ при поступлении: Тахикардия с широкими комплексами с атипичной блокадой левой ножки пучка Гиса, неотчетливое отклонение в aVR и V6 от начала QRS до отклонения 100 мс, сливные комплексы в aVR по данным автоматического анализа, в соответствии с желудочковой тахикардией с нижне-перегородочным происхождением.

Мониторирование: нормальный синусовый ритм, без эктопических предсердных или желудочковыв комплексов.

ЭхоКГ:

• Расчетная фракция выброса левого желудочка, нижний предел нормы; 45-50%.
• Региональное нарушение движения стенок нижнего / нижне-перегородочного: акинез.
• Региональное нарушение движения стенки - нижнебоковая
• Региональное нарушение движения стенки - верхушка, вероятно.
• Свидетельство наличия плотного рубца с поражением нижних и нижне-перегородочных отделов

Впечатление

Тахикардия с широкими комплексами на фоне органического заболеваний сердца, известного нижне и нижне-перегородочного плотного рубца вследствие предшествующего ИМ, с симптомами сердцебиения и потливости, морфология, основанная на Brugada и Vereckei для aVR, наиболее соответствует желудочковой тахикардии, происходящей в нижне-перегородочной области.
Однако из-за БЛНПГ с другими типичными находками трудно полностью исключить СВТ.

Электрофизиологическое исследование:

• СВТ не индуцируется
• Аберрация по типу БЛНПГ не индуцируется
• Поэтому, это желудочковая тахикардия
• Имплантирован дефибрилятор-кардиовертер

Комментарий Кена Грауера, MD

Пациент в этом случае поступил с регулярной тахикардией с широкими комплексами. Как всегда - хорошо, когда у нас есть «ответ», в данном случае, в форме электрофизиологического исследования, документирующего отсутствие какой-либо СВТ, с подтверждением того, что ритм - именно ЖT. Тем не менее, из-за неопределенности первоначального диагноза в отделении неотложной терапии (с очевидным строгим рассмотрением этиологии СВТ + мнение, что имелись зубцы P) - я добавлю ряд моментов к комментариям доктора Смита и данным электрофизиологического заключения.

• Для ясности - я воспроизвел и разметил начальную ЭКГ и запись после восстановления ритма под ним на рисунке 1.

Рисунок 1: 2 ЭКГ из этого случая (см. текст).

МОИ МЫСЛИ: Я ранее пересмотрел свой Системный подход к интерпретации ритма (см. мой комментарий в сообщении от 16 октября 2019 года).

•  При систематической оценке любой аритмии имеется 6 ключевых параметров, которые необходимо учитывать. Первый (и самый важный) параметр - является ли пациент гемодинамически стабильным. Хотя здесь при поступлении этого прямо не указывалось  - я предполагаю, что, несмотря на частое сердцебиение, которое разбудило этого пациента, находившегося  в доме престарелых + потливость и некоторую одышку, пациент оставался гемодинамически стабильным, поскольку «по скорой» ему вводили аденозин.
• В то время как конкретные критерии для оценки стабильности гемодинамики включают наличие (или отсутствие) связанной с аритмией гипотонии, боли в груди, одышки и/или изменений психического статуса, тем не менее каждый раз необходимо осознанно проводить общую оценку состояния (Гештальт) присутствуя у постели больного. Это происходит, потому что если у пациента имеется гемодинамическая нестабильность как прямой результат тахиаритмии, то будет показана немедленная кардиоверсия независимо от того, является ли ритм СВТ или ЖT.
• Как только вы убедитесь, что пациент гемодинамически стабилен, можно напомнить себе остальные 5 параметров оценки: «Следите наличием зубцов P - оцените ширину QRS - частоту ритма + Регулярность ритма + оцените, связаны ли зубцы P с соседними комплексами QRS».
• Не имеет значения, в какой последовательности эти 5 параметров рассматриваются, при условии, что рассматривается каждый из 5! Это относится и к этому случаю, потому что выше нет упоминания о том, какова частота этой тахикардии и в первоначальной интерпретации нет упоминания возможного отношения, которое предполагаемые зубцы P могут иметь к соседним комплексам QRS.

ПРИМЕЧАНИЕ. Мы определим ритм на ЭКГ № 1 как регулярную тахикардию с широкими комплексами, потому что частота высокая, а комплексы QRS как регулярные, так и широкие.

• Если присмотреться, комплекс QRS очень широкий. Измерение любого интервала следует проводить в том отведении, где вы четко видите его начало и окончание и в котором интервал самый длинный. При измерении - я ищу комплекс QRS, который начинается или заканчивается на толстой линии сетки. На ЭКГ № 1 - я выбрал отведение V1. Вертикальные РОЗОВЫЕ линии показывают последний комплекс QRS в этом отведении, который начинается на толстой линии и заканчивается на следующей толстой линии. Таким образом, комплекс QRS на ЭКГ №1 оказывается продолжительностью 0,2 с (что оказывается значительно шире, чем широкий QRS в записи после преобразования ритма). «Мягкий» критерий в пользу ЖT - это наличие чрезвычайно широкого комплекса QRS, что мы и видим на ЭКГ №1.
• Комплекс QRS на длинной полосе ритма II отведения ЭКГ № 1 является строго регулярным. Распознавание ритма как строго регулярного исключает любую возможность фибрилляции предсердий и облегчает расчет частоты сердечных сокращений.
• Когда ритм быстрый и регулярный - метод «кратных» (или в данном случае - «каждый третий») позволяет быстро и точно оценить частоту. Найдите комплекс QRS, который начинается на толстой линии сетки. На ЭКГ № 1 - я выбрал 2-й комплекс в отведении II (см. 1-ю вертикальную КРАСНУЮ линию под этим комплексом). Использование метода «Каждый третий комплекс» - оценивает время, необходимое для записи 3 комплексов (КРАСНЫЕ числа в отведении II), для этого необходимо чуть менее 5 больших клеток сетки (СИНИЕ числа на этом рисунке). Поэтому - ОДНА ТРЕТЬ частоты немного выше, чем 300/5 ~ 60-65 в мин. [АЛЦ: фактически, Кен предлагает найти приблизительное число комплексов, которое укладывается в точные секундный/ые интервал/ы, дальше - все просто. Интервал 1 с = 60 в мин, 2 с = 30 в мин, 3 с =20 в мин. Посчитали число комплексов тахикардии и умножили соответственно за точных 1, 2 или 3 с и умножили на 60, 30 или 20. Реально быстро.]
• Таким образом, фактическая частота ритма на ЭКГ №1 составляет ~ 60-65 X 3 ~ 185-190 в мин. Знание фактической частоты тахикардии с широкими комплексами на ЭКГ №1 в этом случае совершенно необходима, так как синусовая тахикардия, хотя и не невозможна, крайне маловероятна при такой высокой частоте. (По моему опыту - синусовая тахикардия редко превышает частоту 170 в мин у не тренированного взрослого пациента.)

ПРИМЕЧАНИЕ. В первоначальной интерпретации ЭКГ № 1 специалистом из неотложной терапии упоминались «вероятные зубцы Р». Ни я, ни д-р Смит так и не увидели, что на ЭКГ № 1 присутствуют зубцы P, но зачастую трудно с уверенностью определить, присутствует ли предсердная активность в таком быстром ритме с широкими комплексами, какой мы видим здесь.

• Я подозреваю, что врач «неотложки» подумал, что округлые отклонения в начале сегмента ST в каждом из нижних отведений отражают предсердную активность (КРАСНЫЕ стрелки). Эти положительные, округлые отклонения соответствуют во времени отрицательному отклонению, которое мы видим сразу после комплекса QRS в отведении aVL (выделено тонкой фиолетовой двунаправленной стрелкой). Но если эти отклонения были бы зубцами Р, тогда они не являются ретроградными зубцами Р, потому что они положительны (а не отрицательны) в нижних отведениях.
• ЕСЛИ эти округлые положительные отклонения в нижних отведениях представляют собой проведенные с предсердий на желудочки зубцы Р, то это привело бы наши рассуждения к синусовой тахикардии. Но это маловероятно, потому что: 1) Синусовая тахикардия редкоприводит к желудочковой частоте 185-190 в минуту! - и, 2) Эти отклонения огромны в отведениях III и aVF. Поэтому - я не думаю, что на ЭКГ №1 присутствовали зубцы P. Вместо этого я решил, что скругленные положительные отклонения в нижних отведениях и отрицательные отклонения в отведении aVL представляют собой начало сегмента ST после широкого QRS.

В итоге - все это оставляет нас с внезапно возникшей регулярной тахикардией с широкими комплексами и частотой ~ 185-190 в минуту (которая разбудила этого пациента дома престарелых) - без каких-либо явных признаков предсердной активности.

• ЖЕМЧУЖИНА № 1 - Помните о статистической вероятности. В литературе указывается, что более 80% новых регулярных тахикардий с широкими комплексами без четких признаков предсердной активности являются ЖT. Даже до того, как вы посмотрите на ЭКГ, эта статистика увеличивается до более чем 90%, если данный пациент старшего возраста и имеет органическое заболевание сердца. Следовательно, наше мышление всегда должно принимать ЖT, пока не доказано обратное - и лечить пациента соответственно.
• Основа дифференциального диагноза регулярного ритма тахикардии с широкими комплексами без явных признаков предсердной активности заключается в дилемме ЖT vs СВТ. Помните, что СВТ-ритмы могут присутствовать в виде широких комплексов QRS не только из-за аберрантного проведения, но и из-за существовавшей ранее блокады ножек/ветвей пучка Гиса. Более редкие причины регулярных ритмов тахикардии с широкими комплексами могут включать в себя: 1) АВРТ с антеградной проводимостью вниз по ДПП (дополнительному пути), производящему к регулярному широкому ритму СВТ; и / или, 2) Некоторые виды токсичности (т.е. передозировка трициклических антидепрессантов или других блокаторов натриевых каналов, гиперкалиемии и т. д.).
• Относительно регулярного ритма тахикардии с широкими комплексами на ЭКГ №1 - морфология QRS внешне напоминает БЛНПГ (блокаду левой ножки пучка Гиса), потому что комплекс QRS выглядит монофазным (полностью положительным) комплексом QRS в левых отведениях I и V6 - и преимущественно отрицательным QRS в передних отведениях.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Несмотря на отмеченное выше внешнее сходство с БЛНПГ, морфология QRS на ЭКГ №1 не является «типичной» для такой блокады!

• При типичной морфологии БЛНПГ либо нет начального положительного отклонения (зубца r) в передних отведениях, либо начальное положительное отклонение в передних отведениях очень узкое. Вместо этого синие стрелки в отведениях V1, V2 и V3 ЭКГ №1 указывают на удивительно широкое начальное отклонение зубца r! Начав со статистической вероятности ~ 90%, что регулярный ритм тахикардии с широкими комплексами на ЭКГ №1 этого пациента дома престарелых является ЖT, то последующее обнаружение атипичной морфологии QRS (т. е., которая не напоминает какую-либо форму блокады ножки или двухпучковой блокады) увеличивает вероятность того, что это ритм ЖT уже превышает 95%.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Вероятность ЖT более 95% не равна 100%. Всегда возможны исключения (т. е. у пациента могла быть крайне ненормальная исходная ЭКГ о которой мы не могли бы знать, если бы у нас не было доступа к ранее записанным ЭКГ). Тем не менее, имеется более чем достаточно убедительных доказательств, чтобы предположить, что ритм на ЭКГ №1 - это ЖT (и лечить соответственно), пока мы не докажем обратное.
• Щелкните ЗДЕСЬ - если вас интересует более подробная информация о анализе ЭКГ при наличии регулярных ритмов с широкими комплексами.

Этому пациенту была проведена электрическая кардиоверсия. ЭКГ, записанная после преобразования ритма показана на рисунке 1 как ЭКГ №2.

• Как бы вы интерпретировали 12 отведений, показанных на ЭКГ № 2?
• Поддерживает ли ЭКГ № 2 или опровергает наш вывод о том, что регулярная тахикардия с широкими комплексами на ЭКГ № 1 была ЖT?

ОТВЕТ: На ЭКГ №2 восстановлен нормальный синусовый ритм. Комплекс QRS остается широким, хотя, как отмечалось ранее, не таким широким, как во время тахикардии.

• Морфология QRS на ЭКГ №2 согласуется с БПНПГ, потому что: 1) комплекс QRS широкий (я получил продолжительность QRS ~ 0,14 с); 2) в правом отведении V1 имеется комплекс rsR; и 3) имеются терминальные зубцы S в левосторонних отведениях I и V6.
• Также существует блокада задней ветви (БЛЗВ) - так как прямое отклонение зубца S в отведении I преимущественно отрицательно + в нижних отведениях присутствуют комплексы qR. Наличие БПНПГ / БЛЗВ квалифицируется как бифасцикулярная (двухпучковая) блокада и является маркером значимого органического заболевания сердца.
• Имеются нижние зубцы Q, которые заметно глубже и шире в отведениях III и aVF, чем обычно ожидается. Учитывая скромную амплитуду комплексов QRS в отведениях V5 и V6 - зубцы Q в этих отведениях также больше, чем ожидалось. Эти данные согласуются с предшествующим нижне-боковым инфарктом.
• Видна заметная фрагментация в нескольких отведениях. Она лучше всего заметна в отведениях V1 (двойная зазубрина на R') - V2 (выраженная зазубрина на вершине зубцов S) - и в отведениях V3 и V4 (зазубрина на восходящем и нисходящем колене зубца R соответственно). Наличие выраженной фрагментации на ЭКГ № 2 в сочетании с бифасцикулярной блокадой + зубцами Q после инфаркта еще больше подтверждает предположение о том, что у этого пациента имеется тяжелое органическое заболевание сердца. Знание этого и видение того, насколько отличается морфология QRS на ЭКГ № 2 (по сравнению с тем, что было во время регулярного ритма с широкими комплексами на ЭКГ № 1) - добавляет виртуальную уверенность в том, что тахикардия с широкими комплексами на ЭКГ № 1 была ЖT.
• Если интересует тема фрагментации - смотрите комментарий в сообщении от 1 февраля 2020 года.