Интермиттирующее расширение QRS без какого-либо анамнеза

Интермиттирующее расширение QRS без какого-либо анамнеза

Оригинал: Intermittent QRS Widening Without Any History
Комментарий Кена Грауера, MD

Я пометил ЭКГ на рисунке 1 как «Начальная ЭКГ в этом случае» - так как я нашел эту пленку довольно увлекательной. Представьте, что вы ничего не знаете об этом пациенте.

• КАК бы вы интерпретировали эту запись?
• Есть ли внутрижелудочковая блокада?
• Есть ли острые изменения?

Рисунок 1: Начальная ЭКГ в этом случае (см. текст).
Первое впечатление: 12 отведений ЭКГ и длинная полоса ритма II отведения, показанная на рис. 1, трудно интерпретируема по нескольким причинам:

• Имеется много артефактов изолинии (особенно для первых нескольких комплексов записи).
• Некоторые комплексы широкие, а другие узкие.
• Несмотря на заметные различия в морфологии QRS в нескольких отведениях, в полосе ритма длинного отведения II наблюдается лишь минимальное изменение морфологии QRS.

МОИ МЫСЛИ по ЭКГ № 1: Для облегчения обсуждения ритма и ЭКГ с 12 отведениями на рисунке 1 - я обозначил основные находки (рисунок 2):

• Основной ритм - синусовый ~ 85 в мин. Я считаю, что небольшое изменение морфологии зубца Р в длинном отведении II является результатом артефактов. Прелесть одновременных отведений - в том, что зубцы P, деформированные артефактом в одном отведении, часто будут хорошо видны в других отведениях. Таким образом, несмотря на отсутствие какой-либо предсердной активности на длинной полосе ритма отведения II с 1 по 5 комплексы и перед комплексом № 9 - явное наличие нормальных синусовых P наблюдается для всех записанных 14 комплексов в других одновременно записанных отведениях (красные стрелки на рисунке 2).

Рисунок 2: Я обозначил основные выводы из рисунка 1 (см. Текст).
Изменения, которое происходят c морфологией QRS, легче всего оценить в отведении V1 (Рисунок 2):

• Комплекс № 8 в отведении V1 узкий и является синусовым.
• Комплекс № 9 и 10 в отведении V1 демонстрируют широкий QRS, что согласуется с морфологией БПНПГ (Блокада Правой Ножки Пучка Гиса). БПНПГ приводит к «терминальной задержке» в последовательной деполяризации желудочков, при которой последняя активируемая часть сердца - это правый желудочек. Это приводит к терминальному зубцу R' в комплексе QRS в отведении V1 из-за движения волны деполяризации вправо.
• Комплекс № 11 в отведении V1 проводится нормально (узким комплексом QRS).
• ЖЕМЧУЖИНА №1: Причина, по которой мы знаем, что расширение комплексов QRS № 9 и 10 в отведении V1 является результатом интермиттирующей БПНПГ - это то, что интервал PR остается неизменным для всех 4 комплексов в отведении V1. Мы ожидаем, что интервал PR до широких комплексов, будь это ЖЭ, был бы другим.

Немного сложнее определить ритмы, которые проводятся в виде интермиттирующей БПНПГ в других отведениях.

• ЖЕМЧУЖИНА №2: Мне понравилось рассматривать и далее боковые отведения. Поскольку БПНПГ приводит к «терминальной задержке» (т. е. активации последней части желудочка), то при БПНПГ в боковых отведениях I и V6 должны быть широкие терминальные зубцы S. Обратите внимание, что широкие терминальные зубцы S отчетливо видны в комплексах № 1, 2 и 3 в отведении I. Напротив, несмотря на практически идентичное начальное отклонение QRS комплекса № 4 в отведении I (т. е. крошечный начальный зубец q, за которой следует узенький положительный R) - комплекс № 4 не имеет широкого терминального зубца S. Следовательно, комплексы № 1, 2 и 3 на рисунке 2 проводятся в условиях БПНПГ, но комплекс № 4 проведен нормально.
• ЖЕМЧУЖИНА № 3: Осознание того, что начальная часть комплекса QRS при БПНПГ практически идентична начальной части комплекса QRS в синусовых комплексах без БПНПГ - это ЛУЧШАЯ подсказка, которую я знаю, чтобы подтвердить, что причина расширения QRS на рисунке 2 прерывистая проводимость по правой ножке.
• Комплекс № 5 проведен нормально. Это легче всего увидеть, посмотрев на отведение aVL. Обратите внимание, что комплекс QRS комплекса № 5 в отведении aVL явно узкий и не имеет широкого терминального зубца S. В отличие от этого - QRS комплексов № 6 и 7 в отведении aVL - широкие с широком терминальным зубцом S - потому что комплексы № 6 и 7 снова проводятся с БПНПГ.
• Наконец, комплексы № 12 и 13 узкие и проведены нормально, тогда как последний комплекс на этой записи (= № 14) демонстрирует едва заметное, но заметное расширение зубца S.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Основной ритм на рисунке 2 - синусовый. Имеется прерывающееся проведение по правой ножке. Комплексы № 4, 5, 8, 11, 12 и 13 ведут себя нормально (т.е. узкие комплексы QRS). В отличие от этого - комплексы № 1, 2, 3, 6, 7, 9, 10 и 14 - широкие, и проводятся с БПНПГ.
• PS.: Я видел массу случаев интермиттирующей БПНПГ, когда дефект проводимости был виден в каждом втором, или каждом третьем, или четвертом сокращениях. В таких случаях существует «фиксированный» интервал времени между комплексами, которые проводятся нормально, и теми, которые проводятся с БПНПГ. Это позволяет в течение некоторого предсказуемого времени проводимости по правой ножке пучка Гиса восстановиться. По моему опыту - гораздо реже встречается случайное чередование между нормальной и нарушенной проводимостью, что мы  здесь и видим (возможно, в результате острой ишемии...).

ПОЧЕМУ ЖЕ эту запись так сложно интерпретировать?
Как упоминалось ранее - морфология QRS на длинной полосе ритма II отведения между комплексами заметно не меняется. Причина этого заключается в том, что БПНПГ представляет собой терминальную задержку желудочковой проводимости и терминальная часть комплекса QRS на длинной полосе ритма отведения II является изоэлектрической!

• Тонкая вертикальная СИНЯЯ линия на рисунке 2 обозначает начало комплекса QRS в одновременно записанных отведениях V1, V2, V3 - и в длинной полосе ритма отведения II ниже 12-отведений.
• Тонкая вертикальная красная линия на рисунке 2 обозначает окончание комплекса QRS в этих отведениях. Обратите внимание на длинную полосу ритма II отведения, и как последняя часть комплекса QRS комплекса № 10 лежит на изолинии. Мы просто не можем достоверно определить, взглянув только на отведение II, какие комплексы узкие, а какие широкие!
• ЖЕМЧУЖИНА № 4: Неоценимая помощь для оценки сложных аритмий - это синхронно записанные отведения!

Есть ли какие-либо острые изменения на этой ЭКГ?
Я думаю, что оценка морфологии QRS узких комплексов на рисунке 2  не впечатляет и не свидетельствует об острой ишемии.

• В отличие от этого - сегмент ST в отведениях V2 и V3 явно более выгнут, чем следует ожидать при наличии просто БПНПГ (изогнутые ПУРПУРНЫЕ линии в этих отведениях). Точка J после широкого зубца S в отведении I комплексов № 1, 2 и 3, которые проводятся с БПНПГ, также кажется приподнятой. У этого пациента были положительные значения тропонинов, а при ангиографии - выраженный стеноз проксимального отдела ПМЖВ, а также - значительное поражение огибающей. Мне показалось интересным, что наиболее подозрительные изменения ЭКГ при острой ишемической болезни были обнаружены в комплексах, которые проводились с БПНПГ, но не при нормальных.
• ПРИМЕЧАНИЕ: Если вы заинтересовались оценкой БПНПГ на предмет возможных ишемических изменений - вернитесь к моим комментариям к публикации от 15 апреля 2020 года в - Мужчина за 60 с болью в груди. Сегмент ST и зубец Т ВСЕГДА интерпретируются в контексте их QRS.

=====================
БЛАГОДАРНОСТЬ: Мое искреннее СПАСИБО 유영준 (из Сеула, Южная Корея) за то, что он поделился этим случаем с нами!