Дискомфорт в груди, синусовая тахикардия, зубцы Q, подъем сегмента ST и преходящая тахикардия с широкими комплексами. Нужна ли экстренная катетеризация?

Оригинал: Chest discomfort, Sinus Tachycardia, Q-waves, ST Elevation, and Intermittent Wide Complex Tachycardia. Activate the Cath Lab?

Мне отправили эту ЭКГ без какой-либо другой информации:

Компьютерное заключение:
СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ
НЕПОЛНАЯ БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ БЛОК [ДЛИТЕЛЬНОСТЬ QRS 90+ мс, 
ТЕРМИНАЛЬНЫЙ R В V1/V2, S 40+ мс В I / aVL / V4 / V5 / V6]
БЛОКАДА ПЕРЕДНЕЙ ВЕТВИ ЛЕВОЙ НОЖКИ [ОСЬ QRS <= -45, QR В I, RS ВО II]
ПЕРЕДНЕ-ПЕРЕГОРОДОЧНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА, ВОЗМОЖНО НЕДАВНИЙ [40+ мс ЗУБЕЦ Q В V1-V4]
*** ОСТРЫЙ ИМ ***

Что вы думаете? Мой ответ далее.

Имеется синусовая тахикардия. Имеется неполная БПНПГ и БПВЛН. В aVL и V2 имеются зубцы QR, а в V3 - зубцы QS. Элевация ST в V2 и V3, с положительными зубцами T в V2 и V3. Наблюдается реципрокная депрессия ST в нижних отведениях, а также в V5 и V6.

Я дал следующий ответ:

Если это правильная клиническая ситуация, такая как острый дискомфорт в груди, это выглядит как проксимальная окклюзия левая передней нисходящей артерии с блокадой правой ножки пучка Гиса и левой передней ветви. Из-за тахикардии я ожидаю, что у пациента очень плохая функция левого желудочка и, возможно, кардиогенный шок.

С другой стороны, это пациент, перенесший инфаркт миокарда в прошлом, а теперь серьезно болен чем-то другим.

Затем я заглянул в данные пациента и нашел старую ЭКГ:

Мы видим имеющийся комплекс QR в V2, диагностический для старого переднего ИМ.

Мы не видим БПНПГ, но имеется блокада передней ветви левой ножки.

Я ответил:

«Я посмотрел его старую ЭКГ. Похоже, у него также старый передне-боковой ИМ. Это говорит о том, что это не острый коронарный синдром».

«Его предыдущее эхо за месяц до обращения показывает то же самое: соответствует давнему инфаркту в распределении ПМЖВ, с ФВ 45%»

«Я думаю, что есть что-то еще, вызывающее у него тахикардию, которая преувеличивает изменения ЭКГ и имитирует острый инфаркт миокарда».

Позже я получил более подробный анамнез.

Пациент поступил с сообщением о жалобах на одышку догоспитально, но он это отрицал. Вместо этого он жаловался на «жжение» в груди слева. У него в анамнезе была ишемическая кардиомиопатия и инсульт в правой средней мозговой артерии.

В какой-то момент он перестал реагировать и стал лониться влево.

Его доставили в реанимацию, где на мониторе зафиксировали следующий ритм:

Тахикардия с широкими комплексами без видимых зубцов P и очень нерегулярная. Соответствует фибрилляции предсердий с аберрантностью.

Регулярная тахикардия с широкими комплексами. Начальная часть QRS очень узкая, так что это некая re-entry СВТ с аберрацией.

Снова нерегулярная. Похоже на мерцательную аритмию.

Все еще нерегулярная.

Артериальное давление во время этих ритмов было адекватным; шока не было.

Пациент спонтанно вернулся в синусовую тахикардию.

В данный момент они записали вышеупомянутые 12 отведений.

Было решено выполнить ангиографию, и мне прислали ЭКГ. В этот момент пациент был в сознании, уровень лактата составлял 7 мэк/л, поэтому как этиология временной потери сознания и отклонения взгляда был заподозрен припадок.

Кардиолог приехала осмотреть пациента.

Они согласились, что изменения ЭКГ связаны только с перенесенным инфарктом миокарда и тахикардией. Проводить ангиографию не стали.

Вот профиль тропонина (современный тропонин I, URL = 0,030 нг/мл):

Он увеличивался и упал с одним значением выше 99-го процентиля URL. Следовательно, это острый ИМ, но в данном случае это ИМ 2 типа из-за несоответствия спроса и предложения вследствие тахикардии.

Баллы обучения:

1. Старый ИМ со стойкой элевацией сегмента ST (морфология аневризмы ЛЖ) может выглядеть как острый ИМ.
2. При тахикардии следует сомневаться в диагнозе ОКС, если только это не:

а) массивный ИМ с кардиогенным шоком и, как следствие, плохой функцией ЛЖ и недостаточным ударным объемом,
б) у пациента с предыдущей плохой функцией ЛЖ
в) в сочетании с другой острой патологией, вызывающей тахикардию

3. Не все аневризмы передней стенки ЛЖ имеют зубец QS. Когда имеется БПНПГ (даже если она неполная), то, что было бы комплексом QS вследствие завершенного старого переднего ИМ, трансформируется в QS просто из-за нарушения проводимости.

Комментарий Кена Грауера, MD

Это сложный случай, который еще больше усложняется из-за неоптимального качества исходной ЭКГ в 12 отведениях и отсутствия дополнительных одновременно записываемых отведений для регистрации ритма. Но иногда приходится обходиться любыми имеющимися записями ...

Хотя я сосредоточу свое внимание на контрольных полосах ритма отведений, важно начать с 12 отведений. Согласно интерпретации д-ра Смита (см. выше) на исходной ЭКГ в 12 отведениях, которая была ему отправлена, несмотря на выраженные артефакты ​​мы можем установить, что ритм является синусовым (т. е. синусовой тахикардией ~ 110 в минуту) и что QRS широкий (я получил 0,12 с в нескольких отведениях) - с выраженным отклонением оси влево, соответствующей БПВЛН.

• Я думаю, трудно сказать, имеем ли мы дело с неполной БПНПГ по сравнению с каким-либо другим типом дефекта проводимости (т. е. с отсутствием признаков неполной БППГ в виде терминальных зубцов S в боковых отведениях от конечностей, а только с периодическим появлением терминальных r' в отведении V1, все осложнено предшествующим передним инфарктом миокарда и необычной морфологией комплекса QRS в отведении V2).
• Тем не менее, важно то, что мы знаем, что первоначальная ЭКГ этого пациента в отделении неотложной помощи четко указывает на синусовый механизм с расширением QRS и преобладающей отрицательностью во II отведении. Эта информация оказывается неоценимой при оценке записей ритма далее.

Всего в этом случае имеется 6 записей, включая начальную ЭКГ в 12 отведениях, предыдущую ЭКГ 12 отведений и 4 полосы ритма.

• Для ясности - я пронумеровал записи в той последовательности, в которой они демонстрируются выше в обсуждении доктора Смита.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Я не вижу пояснений, является ли нижнее отведение в первых трех полосах ритма отведением V1 или MCL-1. Оба являются «правосторонними» отведениями со схожими морфологическими характеристиками, поэтому для простоты я пометил отведения как V1.

ВОПРОС:
Представьте, что вам показывают ТОЛЬКО ЭКГ №4, которая является второй записью в серии полос ритма, показанных выше. Как бы вы интерпретировали эту запись? (Рисунок 1).

Рисунок 1: Что, если бы вы видели только ЭКГ №4? Как бы вы интерпретировали этот ритм? (См. текст).

Мои мысли о рисунке 1: ЕСЛИ исходная ЭКГ в 12 отведениях не была доступна, а единственная запись, которую вам предоставили, была бы ЭКГ №4 (которая является второй в серии из 4 полос ритма) - я бы сказал следующее :

• Имеется регулярный ритм с широкими комплексами ~ 150 в минуту без явных признаков предсердной активности. Дифференциальный диагноз состоит из ЖТ или СВТ либо с ранее существовавшей блокадой ножки пучка Гиса, либо с аберрантным проведением. Частота сокращений желудочков ~ 150 в минуту может соответствовать: i) ЖТ; ii) Синусовой тахикардии (при которой синусовые зубцы P скрыты в предшествующих ST-T); iii) re-entry СВТ (АВУРТ или АВРТ); или iv) трепетание.

КЛЮЧЕВЫЙ МОМЕНТ: Что касается ритма, который мы видим на рисунке 1 - морфология QRS не помогает отличить ЖТ от какой-либо формы СВТ. Это из-за того что:

• У нас есть только 2 отведения, на которые стоит обратить внимание... Использование морфологии QRS в качестве отличительного признака между ЖT и СВT лучше всего достигается, когда у вас есть ЭКГ с 12 отведениями, под которой отображается одна или несколько одновременно записанных полос ритма. У нас этого нет.
• Хотя первоначальное отклонение во II отведении ЭКГ № 4 выглядит довольно узким - оно не является узким «как карандаш». Нельзя исключить ЖТ на основе этого начального отклонения в одном отведении (даже если начальное отклонение было в этом 1 отведении тонким - это не исключает полностью возможность ЖT).
• Хотя паттерн QR в отведении V1 «согласуется» с проведением в виде БПНПГ, но из-за отсутствия начального положительного отклонения (т. е. начального зубца r) - морфология QRS в отведении V1 ЭКГ №4 не дифференцирует ЖТ и суправентрикулярное проведение. Если вы видите морфологию QR в отведении V1  - оба ритма возможны.

ЖЕМЧУЖИНА №1: Внимание к морфологии QRS может оказать неоценимую помощь при интерпретации некоторых (не всех) тахикардий с широкими комплексами. Наиболее распространенной формой аберрантности является БПНПГ-проводимость (потому что у большинства людей правая ножка пучка Гиса имеет самый длинный рефрактерный период).

• ЕСЛИ вы видите тахикардию с широкими комплексами и ЭКГ-признаками типичной БПНПГ - это убедительно подтверждает суправентрикулярную этиологию. Типичная морфология БПНПГ демонстрирует «терминальную задержку» деполяризации желудочков, при которой изменения видны в последней части комплекса QRS. При типичной БПНПГ должны быть: i) комплекс rsR’ или rSR’ в отведении V1 (при этом зубец S спускается ниже базовой линии); и, ii) широкий конечный зубец S в боковых отведениях I и V6.
• Проведение БПНПГ не всегда демонстрирует «типичную» морфологию QRS. Например, при БПНПГ можно увидеть картину QR в отведении V1 вместо типичного трехфазного rsR'.
• ЖЕМЧУЖИНА № 2: При аберрантной проводимости можно увидеть любую картину известного нарушения проводимости (БПНПГ - или БПВЛН, БЗВЛН, БЛНПГ; БПНПГ/ БПВЛН, БПНПГ/ БЗВЛН). Таким образом, одним из наиболее полезных средств для распознавания аберрантной проводимости является то, что картина расширения QRS напоминает некоторую форму известной внутрижелудочковой блокады. Напротив, желудочковая тахикардия чаще всего возникает из участка желудочков за пределами проводящей системы и поэтому ритмы желудочковой тахикардии часто проявляют «уродливую» морфологию QRS, которая не похожа ни на один из известных типов блокады проведения. ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ: Хотя это общее правило обычно остается верным - исключения действительно существуют либо из-за типов ЖТ, таких как фасцикулярная ЖТ, которые действительно напоминают известные модели блокад - и/или из-за того, что некоторые пациенты имеют крайне ненормальную морфологию QRS на исходной ЭКГ из-за тяжелого органического заболевания сердца. (Вот почему иногда может быть настолько полезным при оценке морфологии QRS поиск на исходных записях признаков синусового ритма во время «широкой» тахикардии).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ в отношении рисунка 1: окончательный диагноз регулярного ритма тахикардии с широкими комплексами на ЭКГ № 4 просто невозможен на основе только одной  этой полосы ритма в 2 отведениях.

НАЗАД к сегодняшнему случаю. Причина, по которой мне понравился этот случай, заключается в том, что сбор всей имеющейся у нас информации позволяет поставить диагноз с высокой вероятностью (поставленный доктором Смитом ранее).

• Сегодняшний пациент в отделении интенсивной терапии дал серию из 4 тахиаритмий, показанных выше. Пациент оставался гемодинамически стабильным все время, пока у него были эти тахиаритмии!
• Я воспроизвел на Рисунке 2 первые 3 из 4 вышеупомянутых тахиаритмий. Теперь, когда у вас есть доступ к исходной ЭКГ в 12 отведениях - КАК БЫ ВЫ интерпретировали ритмы на ЭКГ № 3, № 4 и № 5?

Рисунок 2: Первые 3 из 4 тахиаритмий в данном случае (см. текст).

Мои мысли о Рисунке 2: «Хорошая новость» заключается в том, что, поскольку этот пациент оставался гемодинамически стабильным на протяжении всего периода, не возникло необходимости в немедленной кардиоверсии.

• Сначала посмотрим на Рисунке 2 на ЭКГ № 3 - ритм быстрый и нерегулярный, без явных признаков предсердной активности. Согласно доктору Смиту, это говорит о том, что, несмотря на расширение QRS, ритм на ЭКГ № 3 - это ФП с быстрым желудочковым ответом.
• Расширение QRS на ЭКГ No 3 не ново, поскольку мы знаем из оценки исходной ЭКГ в 12 отведениях, что базовый QRS широкий (с преобладающим отрицательным отклонением во II отведении, которое показывает морфологию, аналогичную многим комплексам, наблюдаемым на ЭКГ № 3 в верхнем отведении).
• Многие комплексы на ЭКГ №3 показывают дополнительное расширение. Это легче всего увидеть в отведении V1 для комплексов №1, 2, 4,5, 7, 9, 11 и с 13 по 22. Дополнительным подтверждением того, что этот ритм является ФП, а не ЖT, являются следующие находки: i) ритм сохраняет ту же нерегулярную нерегулярность на всем протяжении независимо от того, демонстрирует ли QRS дополнительное расширение или нет; и, ii) начальное отрицательное отклонение в более узких комплексах на ЭКГ № 3 похоже по форме на начальную часть QRS для более широких сокращений. Это легче всего увидеть в отведении V1. Существенное различие в морфологии QRS между более узкими и более широкими сокращениями - это терминальная задержка (высокий зубец R) - и это согласуется с аберрацией по типу БПНПГ.

Взгляните на ЭКГ №5:

• Этот ритм снова является нерегулярным, без признаков предсердной активности, поэтому ритм снова является ФП с быстрым желудочковым ответом.
• Отведение V1 на ЭКГ № 5 особенно диагностическое. Обратите внимание, как каждый из 19 комплексов в отведении V1 начинается с почти идентичного отрицательного отклонения. К этому отрицательному отклонению почти через каждый комплекс добавляется терминальная задержка, приводящая к появлению высокого конечного зубца R в QRS №1, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15 и 19. Это идентичное начальное отклонение в отведении V1 с терминальной задержкой говорит об аберрации по типу БПНПГ как причине дополнительного расширения QRS.

Наконец - взгляните еще раз на ЭКГ №4. В отличие от ЭКГ № 3 и № 5 - ритм на ЭКГ № 4 достаточно регулярный. Ранее мы обсуждали, что ЕСЛИ все, на что нам показали, это ЭКГ №4, невозможно было бы отличить ЖТ от СВТ только по этой единственной регулярной тахикардии с широкими комплексами. Но в контексте исходной ЭКГ с 12 отведениями и 2 дополнительных полосами ритма, показанными на рисунке 2, мы можем подтвердить наджелудочковую этиологию ритма на ЭКГ №4.

• Разве форма комплекса QRS во II отведении ЭКГ № 4 не очень похожа на форму комплекса QRS на длинной полосе ритма II отведения в нижней части начальной ЭКГ в 12 отведениях?
• Разве форма комплекса QRS в отведении V1 ЭКГ № 4 не очень похожа на форму комплекса QRS для комплексов № 1, 3, 5, 7, 9, 11, 13, 15 и 19 на ЭКГ № 5, которые мы приняли ка аберрацию по типу БПНПГ?

РЕЗУЛЬТАТ: Интерпретация тахиаритмий в этом случае сложна. Будем надеяться, что хотя бы некоторых из предложенных выше пунктов будет достаточно, чтобы заподозрить суправентрикулярную этиологию каждой из этих тахиаритмий.

• Учитывая, что у пациента эти аритмии протекали бессимптомно, было время подумать о дополнительных мерах. Самопроизвольное преобразование обратно в синусовый механизм в этом случае устраняет необходимость в дальнейшем вмешательстве.
• ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ ЖЕМЧУЖИНА № 3: Когда ФП быстрая - ритм на первый взгляд может показаться регулярным. Однако тщательное наблюдение (и измерение измерительным циркулем) показывает, что на ЭКГ № 5 наблюдается нерегулярность, которая по существу подтверждает, что этот ритм является быстрой ФП.