Что это за тахикардия, при которой чередуются широкие и узкие комплексы?

Что это за тахикардия, при которой чередуются широкие и узкие комплексы?

Оригинал - здесь.
Пациент около 50 с чем-то лет, поступил в клинику после приступа и был без сознания, но с тахикардией:

Имеются широкие комплексы, за которыми следуют узкие комплексы, за которыми опять идут широкие.

Каким будет заключение?
Частота составила 174. Ритм чередуется между широкими комплексами (первые 4 комплекса и комплексы 16-28) и узкими комплексами (комплексы 5-15). Зубцов P нет.

Являются ли широкие комплексы суправентрикулярным ритмом (АВУРТ или трепетание предсердий или фибрилляция предсердий) с аберрантным проведением? Или они - следствие желудочковой тахикардии (ЖT).

В пользу ЖТ: комплексы ОЧЕНЬ широки, а начальная часть QRS местами довольно широка. Например, в V4 время от начала зубца R до вершины зубца S составляет 90 мс. Это обычно подразумевает ЖT.

Тем не менее, на ЭКГ есть одна особенность, которая является диагностической для СВТ с аберрацией. Что это??
Ответ: Если вы используете измерительный циркуль, то обнаружите, что частота желудочковых сокращений при двух разных морфологиях одинакова. Реально, было бы почти невозможным совпадением, что ритм СВТ будет иметь ту же частоту, что и ритм ЖТ.

Что было сделано?

Был введен амиодарон 150 мг и вот результат:

В настоящее время имеется фибрилляция предсердий с частым ритмом желудочков и та же морфология QRS, что и у ритма с узкими комплексам, описанного выше.
Каким был первый ритм? Если вы потратите время на измерение каждого интервала RR, как это сделал Кен Грауэр (см. ниже), вы обнаружите, что у них всех имеются небольшие различия. Таким образом, кажется, что начальный ритм также был фибрилляцией предсердий с аберрантным проведением.

Амиодарон будет замедлять АВ-проводимость и приводить к более медленному желудочковому ритму, делая его достаточно медленным, чтобы не было аберрантного проведения и более явно нерегулярным.

Примерно через час он спонтанно восстановился синусовый ритм:

В таких случаях наш эксперт Кен Грауер просто великолепен, давайте его выслушаем...

Кен Грауер, MD

Интересный ритм, при котором тахикардия чередует широкие и узкие комплексы QRS. Я согласен с доктором Смитом - что механизм исходного ритма наджелудочковый, хотя мой подход был немного другим. Подобные ритмы являются отличными темами для обсуждения, и довольно часто бывает несколько точек зрения.

• Для ясности - в этом случае я воспроизвел и обозначил начальную ЭКГ (Рисунок 1).

Рисунок 1: Начальная ЭКГ в этом случае. ЧЕРНЫЕ цифры в длинной полосе ритма II отведения указывают на полученные измерения интервала R-R, а тонкие КРАСНЫЕ вертикальные линии  показывают постоянную точку в начале комплексов QRS, которую я брал за начало для измерения (см. текст).

=================

По словам доктора Смита, наблюдается тахикардия с частотой желудочковых сокращений ~ 170 в мин с чередующимися широкими и узкими комплексами.

• Синусовые зубцы Р отсутствуют. Хотя после комплексов QRS в отведениях II и III при широком комплексе наблюдается некоторая засечка, я не думаю, что это отражает ретроградную активность предсердий. Скорее всего (это моя догадка), дело в том, что эта засечка является просто частью комплекса QRS.
• Хотя это конкретно и не сказано, но мы можем это достаточно уверенно предположить, что пациент был гемодинамически стабилен, потому что он/она получил лечение в виде амиодарона. Одно из преимуществ этого лекарства - это то, что оно может быть эффективным как при желудочковой, так и наджелудочковой тахиаритмиях.

=================

Ключ к анализу ритма на данном этапе - это определить, является ли ритм регулярным или нет, особенно непосредственно перед и сразу после изменения ширины QRS.

• Признаюсь: Я потратил не менее получаса на измерение и сравнение длительности интервалов R-R на протяжении всей этой записи. Причины, по которым это было так непросто, включают быструю частоту на всем протяжении трассировки, менее отчетливое начало комплексов с расширением QRS в длинном II отведении и перекрытие комплексов чрезвычайно глубокими зубцами S в отведении V3, которое совпало с этим неуловимым началом расширенного комплекса QRS, которые возобновились с QRS №16.
• Заключение: По моим измерениям, на протяжении всей записи интервал R-R не остается постоянным! Чтобы не «загромождать» ЭКГ, я ограничил измерения только теми интервалами, которые необходимы для демонстрации некоторой изменчивости. Большинство интервалов R-R на этой записи где-то около 0,36 с (то есть, комплексы с 1 по 4, а затем практически все комплексы после QRS №17).
• Первые 4 комплексана этой ЭКГ - широкие. QRS от № 5 до №15 узкие. Расширение QRS возобновляется с комплексом № 16 и сохраняется до конца записи. Но интервал R-R, предшествующий первому узкому комплексу (= ​​интервал R-R между № 4 и 5), немного длиннее (= 0,39 с), чем интервал R-R=0,36 с для предыдущих 4 широких ударов. Это говорит о том, что причиной сужения QRS, начиная с QRS № 5, может быть частотно-зависимый тип аберрантной проводимости. Следует признать, что интервал R-R затем укорачивается (то есть до 0,31 и 0,32 с), но при аберрантной проводимости может случиться так, что сокращение после более продолжительного интервала R-R не обязательно сразу изменит морфологию QRS.
• Кажется, есть некоторая изменчивость в продолжительности интервала R-R для ряда комплексов из группы «узких». То, что это правда, легче всего увидеть в верхней части записи в отведениях aVR и V1. Даже без измерения - должно быть очевидно, что имеется заметная разница в интервалах RR для интервалов, отмеченных синими буквами A - B - C - D - и E. Таким образом, по крайней мере, во время этой части записи, поскольку имеется некоторая нерегулярная нерегулярность этого фрагмента ритма, но нет зубцов P - и это, вероятно, быстрая фибрилляция предсердий! ЖЕМЧУЖИНА - это то, что при быстрой фибрилляции на части записи ритм часто выглядят правильным, но не совсем правильным при измерении с помощью измерительного циркуля.
• В поддержку частотной зависимости аберрантной проводимости на этой ЭКГ - обратите внимание, что расширение QRS возобновляется с QRS № 16 и интервал R-R, предшествующий QRS № 16 (помечен как D), является самым коротким интервалом R-R на всей этой ЭКГ!

=================

Дополнительные находки на этой записи, свидетельствующие в пользу аберрантной проводимости, а не ЖT, включают следующее:

• Морфология QRS полностью типична для аберрации по варианту БЛНПГ, потому что: I) в боковых отведениях I и V6 имеется монофазный зубец R; и, II) преобладающая негативность в отведении V1 (как и в других передних отведениях).
• Хотя частота широкой и узкой тахикардии не одинакова на протяжении всей записи, значения очень похожи, и не происходит постэктопической паузы при изменении морфологии QRS от широкой к узкой, а затем от узкой к широкой, VT гораздо чаще дает хотя бы небольшую паузу после прекращения пробежки.
• Есть причина для аберрантной проводимости! Предлагается взаимоотношение проводимости и частоты, потому что самый длинный интервал RR (0,39 с между QRS № 4-5) предшествует переключению на узкий QRS, а самый короткий интервал RR (помеченный D, между комплексами №15 и 16) предшествует переходу обратно к широкому комплексу QRS.

=================

Клиническое примечание: Очевидно, что в «реальной жизни» - нет времени, стоя у пациента с тахикардией, типа этого, патетически произносить: «Стоп, я достану измерительный циркуль». К счастью - в этом НЕТ необходимости!

• Даже без проведения измерений - я очень быстро заподозрил, что вероятен наджелудочковый механизм, потому что: 1) морфология QRS в 3-х ключевых отведениях (отведения I, V1 и V6) очень типична для БЛНПГ и, хотя это и не невозможно, ЖT гораздо менее вероятно будет выглядеть так типичная БЛНПГ; 2) Выявление «узкой» и «широкой» тахикардии с такой же частотой без постэктопической паузы свидетельствует в пользу суправентрикулярного механизма; и, 3) Поскольку при этой тахикардии пациент был гемодинамически стабилен - лечение препаратом, таким как амиодарон, который может быть эффективен как для ЖT, так и для наджелудочковых ритмов, подходит даже до того, как вы узнаете окончательный диагноз.
• Постскриптум: Я считаю, что фрагменты этой записи демонстрируют быструю фибрилляцию предсердий. Какие то фрагменты выглядели регулярными, но я был уверен, что это НЕ переход между обычным СВТ по типу re-entry и ФП. Клинически, однако, эта неопределенность не изменит первоначального подхода к лечению.
• Постпостскриптум:  Интересно, что причина, по которой так много наслоений зубцов S отведений V2 и V3 на рисунке 1, заключается в том, что у этого пациента имеется выраженная ГЛЖ! В целом, очевидно, что при наличии БЛНПГ оценить ГЛЖ сложнее, поскольку это нарушение проводимости меняет последовательность как деполяризации, так и реполяризации. В результате, оба амплитудных  критерия и изменения ST-T в виде «перегрузки» ЛЖ различны при оценке пациента с наличием БЛНПГ. Тем не менее, выявление ОЧЕНЬ глубоких зубцов S в передних отведениях (т. е. ≥ 25-30 мм в любом единственном или нескольких передних отведениях V1, V2, V3) является прогностическим фактором ГЛЖ, несмотря на наличие БЛНПГ. В подтверждение ГЛЖ на рис. 1 отметьте увеличение амплитуды, а также изменения реполяризации в соответствии с «перегрузкой» (или эквивалента «перегрузки») на 2-х ЭКГ, записанных после разрешения расширения QRS. И тот факт, что этот пациент имеет такую выраженную ГЛЖ, возможно, объясняет небольшую задержку снижения этих передних зубцов S на рисунке 1 во время пробежки широких комплексов QRS (= № 16-22, так как более толстый желудочек требует больше времени для прохождения импульса, следовательно, формируется менее крутой начальный спуск QRS в передних отведениях).