Зубная боль, эпизодическая тахикардия с широкими комплексами

Toothache, incidental Wide Complex Tachycardia

Недавно я просматривал пачку ЭКГ и наткнулся на вот эту:

Что вы думаете?

Это была интерпретация, которую я ввел в систему:

«Рецидивирующая тахикардия широкими комплексами с ретроградными зубцами P, медленное начало QRS - либо антидромная при WPW (АРВТ) с входом дополнительного пути в верхние отделы правого желудочка, либо с желудочковая тахикардия из верхней части правого желудочка, скорее всего, путей оттока правого желудочка» (тахикардия из путей оттока правого желудочка - одна из идиопатических форм ЖТ).

Объяснение:

Наблюдается регулярная тахикардия с широкими комплексами и частотой 138. Вот важные особенности:

1. В V1 и V2 имеется морфология БЛНПГ (минимальный зубец R или его отсутствие, глубокий зубец S).
2. В V5 и V6 имеется морфология БЛНПГ (монофазный зубец R).
3. Нижняя ось (QRS полностью положительны во II, III, aVF)
4. Начало QRS ОЧЕНЬ медленное (см. медленный спуск в V1, V2, медленный подъем в других отведениях).

Это медленное начало означает, что это либо ЖТ, либо АВРТ (атриовентрикулярная реципрокная тахикардия). АВРТ возникает из-за дополнительного пути (аналогично WPW, но технически только вспомогательные пути с исходными дельта-волнами могут называться WPW), а когда комплекс широкий, он обусловлен антидромной проводимостью (вниз по дополнительному пути, что приводит к преждевременному возбуждению желудочка с дельта-волна в виде широких QRS). Это начало QRS, которое замедленно, а НЕ его конечная часть.

Если это ЖT, она возникает в ПЖ (так как имеется морфология БЛНПГ). И она возникает в верхней части правого желудочка, так что импульс направлен вниз (нижняя ось). Это типично для ЖТ из путей оттока правого желудочка (ЖТ ВОПЖ - ЖТ из выходных отделов ПЖ). Другая ЖТ, которая возникает из правого желудочка и дает картину БЛНПГ, включает АДПЖ (аритмогенную дисплазию правого желудочка или кардиомиопатию правого желудочка). Последняя не обязательно формирует ось вниз.

По-видимому, ЖТПО также называют «Рецидивирующая мономорфная ЖТ», так как она возникает волнами или залпами. Внизу сообщения я вставил часть статьи на эту тему из UpToDate, моего любимого интернет-ресурса.

Здесь я разметил первую ЭКГ, чтобы показать ретроградные зубцы Р.

Имеются инвертированные зубцы Р. Инвертированный зубец P - это не положительная волна, а впадина. Синяя линия проведена в начале инвертированных зубцов Р.

Продолжение случая

Я поискал пациента; она все еще была в отделении, и вот ее анамнез:

Женщина 60 лет без сердечного анамнеза обратилась по поводу периодонтита. Пульс при поступлении был 76. Дежурный интерн узнал о боли в груди, которая была 3 дня назад и назначил ЭКГ. Интерн не знал о частоте сердечных сокращений во время регистрации ЭКГ, пока ее не увидел:

Электролиты, включая калий и магний, были в норме.

У больной спонтанно восстановился синусовый ритм:

Теперь мы видим синусовую тахикардию с ЖЭ, в остальном не слишком примечательную.
Что вы думаете теперь?

Я решил, что ЖЭ имеют ТОЧНО такую ​​же морфологию, что и тахикардия с широкими комплексами. Это указывает на то, что очаги тахикардии и ЖЭ находятся в желудочке в одной и той же точке петли reentry, и, следовательно, первая ЭКГ демонстрирует ЖТ, а не АВРТ. Отсутствие дельта-волн само по себе является поддерживающим, но ни в коем случае не диагностическим фактором, поскольку дополнительные проводящие пути часто не демонстрируют дельта-волны на исходной ЭКГ. Это называется «скрытая проводимость».

См. комментарии  нашего электрофизиолога о значении ЖЭ ниже.

Опять же, когда есть скрытая проводимость, это не называют WPW; «WPW» зарезервирован для тех, у кого видны дельта-волны. Тем не менее, вне зависимости от того, WPW это или нет, дополнительные пути предлагают дополнительный путь проведения с предсердий на желудочки или с желудочков на предсердия.

Вскоре после этого у нее снова началась тахикардия. У нее не было симптомов, но была гипотензия 80/50.

Как и раньше. И ритм не склонен к спонтанной конверсии в синусовый
Что бы Вы сделали?

Это почти наверняка ЖТ из путей оттока оттока правого желудочка, и этот вариант ЖТ реагирует на аденозин!! Так что, если бы мы могли надеяться, что ее ЖТ не рецидивирует, аденозин мог бы помочь. Увы, никакое короткодействующее лечение, такое как аденозин или электричество, не поможет сохранить у пациента синусовый ритм.

Повторяю: ни электричество, ни аденозин не помогут восстановить ритм. Ни то, ни другое не решит проблему, поскольку мы знаем, что ритм из синусового легко вернется к ЖТ, как это уже было не раз.

Следовательно, необходимы лекарственные препараты длительного действия или инфузия в/в (или и то, и другое). Учитывая результаты исследования Procamio, в котором при стабильной мономорфной ЖТ прокаинамид сравнивался с амиодароном (для прокаинамида он показал вдвое большую эффективность и наполовину меньшее число побочных эффектов), мы решили ввести прокаинамида болюсом (10 мг/кг в течение 20 минут с возможностью дополнительного введения препарата в дозе до 7 мг/кг при необходимости) и начать его инфузию.

Также дали 2 г Mg.

После вливания около 100 мг синусовый ритм снова восстановился. На инфузии у нее сохранился синусовый ритм.

Эхо:

• Частые экстрасистолы на протяжении всего экзамена.
• Нормальный размер ЛЖ и толщина стенки.
• Нижние пределы нормальной систолической функции левого желудочка с ФВ 52%.
• Не выявлено нарушений движения стенки левого желудочка.
• Нормальный размер и функция правого желудочка.
• Расчетное систолическое давление в легочной артерии составляет 34 мм рт. Ст. + Давление в ПП.
• Судя по внешнему виду НПВ, расчетное давление в ПП в норме.

Исход:

Пациентка отказалась от ЭФИ, но электрофизиолог был уверен, что это желудочковая тахикардия из путей оттока правого желудочка (ЖТ ВОПЖ). Он назначил ей Дилтиазем, который, по-видимому, очень хорошо помогает предотвратить повторные приступы ЖТ ВОПЖ (я не знал об этом и нигде не нашел литературы).

Подробнее здесь: Идиопатическая желудочковая тахикардия для врачей неотложной помощи

Комментарии нашего электрофизиолога

Смит: «Я думал, что широкий комплекс тахикардии может быть АВРТ или ЖТ»

ЭФ: «Морфология антидромной АВРТ будет по существу такой же, как у «ЖТ», возникающей в желудочках в месте вхождения дополнительного пути. Следовательно, традиционные критерии СВТ с аберрантностью не применимы к антидромной АВРТ (за исключением того, что при АВРТ не может быть одинаково направленных вниз желудочковых комплексов в грудных отведениях [отрицательная конкордантность]!)»

Смит: «Но затем, когда у пациента спонтанно восстановился синусовый ритм и были выявлены ЖЭ точно такой же морфологии, как и у тахикардии с широкими комплексами, это должна быть ЖТ, а не АВРТ».

ЭФ: «В случаях прерывистого преждевременного возбуждения вы потенциально можете увидеть широкий и узкий комплекс QRS на одной и той же ЭКГ - но им, конечно, будет предшествовать зубец P (хотя и с коротким интервалом PR)»

Смит: «Подтверждается ли эта логика доказательствами? Или это все еще будет АРВТ?»

ЭП: «Не уверен, но ЖЭ из путей оттока ПЖ и тахикардия с широкими комплексами той же морфологии очень наводят на мысль, что это ЖT.

Другое наблюдение на ЭКГ - предположительная ретроградная активность предсердий довольно далека от следующего широкого комплекса. Другими словами, если это была АВРТ, то вы предполагаете, что интервал «PR» очень длинный и проходит по вспомогательному пути. Хотя есть медленно проводящие дополнительные пути, я считаю, что они чаще вызывают ортодромную АВРТ.

Иногда, если у кого-то есть «полностью предвозбужденное» сокращение (т. е. не сливное с деполяризацией, пришедшей из АВ-узла), тогда может быть трудно отличить его от ЖЭ, поскольку зубец «P» может быть слишком близок к началу QRS, но я не припомню, чтобы сталкивался с такой ситуацией».

В заключение:

В общем, если вы считаете, что тахикардия с широкими комплексами является антидромной АВРТ, тогда «нормально» назначить АВ-узловой препарат, поскольку АВ-узел все еще участвует в петле reentry. Вот почему вы, возможно, слышали, как некоторые люди упоминали об использовании аденозина в качестве диагностического маневра даже при тахикардии с широкими комплексами, если пациент гемодинамически стабилен (если это и не прекратит тахикардию, то может вызвать АВ-диссоциацию, если это ЖТ!). Он, тем не менее,  вызывает некоторое расширение сосудов, поэтому я бы не стал его вводить при гипотензии.

РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ МОНОМОРФНАЯ ЖТ от UpToDate

Рецидивирующая мономорфная ЖТ (РМЖТ) характеризуется частыми короткими «залпами» мономорфной неустойчивой ЖТ (иллюстрация). Впервые такая тахикардия была описана Галлаварденом в 1922 году и фигурирует в литературе по разному, как ВОПЖ ЖТ, ПЖ-тахикардия, РМЖТ, катехоламин-чувствительная ЖТ, аденозин-чувствительная ЖТ и ЖТ, вызванная физической нагрузкой. Примерно от 10 до 15 процентов случаев имеют фокус в выходном тракте левого желудочка.

Хотя считается, что РМЖТ возникает в «нормальном» сердце, статическая и киномагнитно-резонансная томография (динамическая) часто выявляют легкие структурные аномалии правого желудочка, в основном вовлекающие свободную стенку (очаговое истончение, жировая инфильтрация и аномалии движения стенки). Функциональное значение этих изменений неясно. В нескольких изученных случаях ДНК из биопсии миокарда желудочковой мышцы была нормальной.

Эпидемиология и клинические особенности - РМЖТ встречается почти исключительно у пациентов молодого и среднего возраста без структурных заболеваний сердца. Преобладание по полу, как правило, не наблюдалось, хотя в одном отчете наблюдалось преобладание женщин 2:1. Удивительное количество конкурентоспособных спортсменов (особенно велосипедистов) определяется во многих группах РМЖТ.

Наиболее частыми сопутствующими симптомами являются учащенное сердцебиение и головокружение во время эпизодов. В одном показательном отчете о 18 пациентах у двенадцати была симптоматическая аритмия, у двух из которых были обмороки, а шесть были полностью бессимптомными.

Большинство аритмий нестабильны (обычно от 3 до 15 комплексов), но до половины пациентов имеют устойчивые эпизоды, а у некоторых пациентов сохраняется только ЖТ. (См. ниже «Пароксизмальный устойчивый ЖТ»)

Эпизоды неустойчивой ЖТ обычно провоцируются эмоциональным стрессом или физическими упражнениями, часто происходящими в период «восстановления» после тренировки, время, когда циркулирующие катехоламины находятся на пиковом уровне. Также может быть циркадный ритм с выраженными пиками между 7 и 11 часами утра и 16 и 20 часами вечера, что коррелирует с периодами повышенной симпатической активности. У некоторых пациентов можно определить критическое «окно» частоты сердечных сокращений (верхний и нижний пороги), которое приводит к возникновению аритмии.

Индуцируемость РМЖТ стрессом или инфузией катехоламинов свидетельствует о нарушении симпатической регуляции сердца. С этой гипотезой согласуются доказательства региональной сердечной симпатической денервации у некоторых пациентов с РМЖТ и структурно нормальным сердцем (пять из девяти по сравнению с нулем из девяти контрольных в одном отчете). Пациенты с РМЖТ также могут иметь области нарушенного нейронального обратного захвата норэпинефрина, что приводит к повышению локальной концентрации синаптических катехоламинов и снижению уровня бета-адренорецепторов миокарда.

Также могут быть триггеры, зависящие от пола. В отчете о 47 мужчинах и женщинах с РМЖТ, состояния гормонального уровня (предменструальный, гестационный, перименопаузальный, прием противозачаточных таблеток) были наиболее частым триггером для РМЖТ у 59% женщин и были единственными распознаваемыми триггерами у 41%. Мужчины чаще, чем женщины, считали упражнения, стресс или кофеин спусковым механизмом (92 против 41%).

Место возникновения - тахикардии из правого желудочка обычно происходят из перегородки правого желудочка. Проведенное картирования девяти участков перегородки при РМЖТ оказалась полезной для локализации тахикардии из выходных отделов правого желудочка на основе морфологии ЭКГ в 12 отведениях.

Тахикардия из правого желудочка обычно возникает из очень узкой области чуть ниже легочного клапана в передней части правого желудочка. Картирование эндокарда у таких пациентов показывает, что наиболее раннее место активации эндокарда происходит в этой области.

Реже места происхождения были сопоставлены с входным трактом правого желудочка, свободной стенкой правого желудочка, корнем легочной артерии, левым и правым синусами аорты, левым желудочком, митральным кольцом и папиллярными мышцами.

Электрокардиографические характеристики - Типичная частота сокращений при РМЖТ колеблется от 140 до 180 ударов в минуту и ​​может меняться в зависимости от уровня катехоламинов. Продолжительность цикла ЖТ часто увеличивается к ее завершению.

Пути оттока ПЖ - большинство эпизодов РМЖТ имеют характерный вид ЭКГ с двумя основными особенностями:

• Блокада левой ножки пучка Гиса.
• Нижняя ось

Эта морфология согласуется с происхождением РМЖТ, наблюдаемой при катетерной абляции и эндокардиальном картировании. Эта «подпись» на ЭКГ выявляется не менее чем у 70% пациентов с идиопатическими ЖТ.

Картина ЭКГ при инициировании тахикардии правого желудочка может предоставить информацию о месте возникновения и аритмогенном механизме, что иллюстрируется следующими наблюдениями:

• В серии из 32 пациентов с РМЖТ, вызванной физической нагрузкой, ЖТ обычно начиналась без изменения продолжительности цикла. Аритмии, которые инициировались таким образом, имели нижнюю ось и, по-видимому, были связаны с триггерной активностью из-за отложенных постпотенциалов. Для сравнения, ЖТ, инициированная длинной-короткой последовательностью, чаще была неустойчивой и часто имела верхнюю ось, что позволяет предположить ее происхождение в миокарде или в перегородочной области желудочка; механизмом таких ЖT, вероятно, являются ранние постпотенциалы.
• В отчете о 14 пациентах с ЖТ из перегородки по сравнению с участками свободной стенки была значительно меньшая вероятность возникновения надира (засечки) в комплексе QRS (29 против 95%) и более высокая вероятность переходной зоны в отведении V4 (79 против 5%). Кроме того, положительный зубец R в отведении I отличал заднюю перегородку от передней перегородки и участки свободной стенки.
• Степень сходства кривых ЭКГ в 12 отведениях между ЖТ и полученными при картировании может использоваться для оценки вероятности успешной абляции на этом участке.

Большинство пациентов с тахикардией правого желудочка имеют единую морфологию ЭКГ. Однако у случайных пациентов наблюдаются множественные морфологии тахикардии, возникающие в определенных участках выходного тракта. Наличие множественных морфологий ЖТ в виде блокады левой ножки, особенно во время ЭФИ, должно указывать на возможность аритмогенной дисплазии ПЖ.

Выходной тракт ЛЖ - электрокардиографические критерии также были описаны для РМЖТ, происходящей из ЛЖ. В серии из 33 пациентов с РМЖТ у четырех (12%) тахикардия возникала из ЛЖ, что можно было предсказать с помощью двух паттернов:

• Блокада правой ножки с нижней осью и с монофазным зубцом R в V1, такая тахикардия возникает из левого фиброзного треугольника (см. рис).
• Морфология, аналогичная типичной РМЖТ из ВОПЖ (левая ножка, нижняя ось), за исключением того, что переходная зона расположена раньше (в V2 для выходных отделов ЛЖ по сравнению с V3 или позже для ВОПЖ).

В других сообщениях описана уникальная морфология QRS для идиопатической ЖТ, возникающей из синусов Вальсальвы. Хотя существует некоторая индивидуальная вариабельность, преждевременные желудочковые комплексы/сокращения (ЖЭ), возникающей из левого синуса  аорты, как правило, отрицательны в отведении I и имеют форму «w» в V1, тогда как ЖЭ с широким зубцом R в V1 характерно происходит и правой створки аортального клапана. Когда ЖТ возникает из любого синуса аорты - переходная зона расположена намного раньше по сравнению с ВОПЖ, поскольку ВОЛЖ находится кзади от ВОПЖ.

Электрофизиологические особенности - РМЖТ можно вызвать при ЭФИ, хотя обычно не с помощью программной стимуляции. У большинства пациентов устойчивые или непостоянные эпизоды возникают в ответ на импульсную предсердную или желудочковую стимуляцию и значительно провоцируются инфузией изопротеренола или адреналина.

Эти электрофизиологические наблюдения предполагают, что запускаемая активность из-за отложенных постпотенциалов, а не повторного входа, является механизмом РМЖТ. Ответ на «фармакологические пробы» еще больше усиливает эту гипотезу. РМЖТ может быть прекращена с помощью аденозина, верапамила и бета-блокаторов, все из которых блокируют медленный входящий кальциевый ток, опосредованному цАМФ.

Эти наблюдения согласуются с гипотезой о том, что РМЖТ является результатом триггерной активности, вызванной цАМФ-опосредованной деполяризацией. Повышение активности цАМФ может, по крайней мере у некоторых пациентов, быть результатом приобретенной мутации соматических клеток в ингибирующем G-белке G-альфа-i2 в месте аритмогенного очага.

Однако отсутствие специфичности этих проб и отсутствие единообразного ответа поддерживает общее мнение о том, что механизм РМЖТ не полностью расшифрован и может различаться у разных людей. Дополнительная поддержка других механизмов основана на наблюдении, что у некоторых пациентов тахикардия может прекращаться с ускоренной стимуляцией, желудочковой экстрастимуляцией или вегетативной модуляцией с использованием маневра Вальсальвы или давлением на область каротидного синуса.

ЭФИ могут также помочь отличить РМЖТ, возникающую при отсутствии структурного заболевания сердца, от аритмогенной дисплазии ПЖ.

Прогноз - Прогноз при РМЖТ почти всегда хороший. Следующие наблюдения из ранних исследований иллюстрируют диапазон результатов:

• Две исходные серии оценивали 30 и 18 пациентов. Аритмия реагировала на различные антиаритмические препараты, включая препараты типа I и пропранолол. В среднем 30 месяцев в одном исследовании и диапазон от 0,5 до 8 лет в другом, летальных исходов или эпизодов остановки сердца не было.
• Третий отчет включал 24 молодых пациента, у большинства из которых была тахикардия правого желудочка, а у двух третей были симптомы. При среднем сроке наблюдения 7,5 лет три пациента внезапно скончались; никто в то время не принимал антиаритмические препараты. Внезапная смерть могла быть вызвана самой РМЖТ, хотя могли быть пациенты с другими синдромами, которые, как теперь известно, являются злокачественными (например, синдром Бругада, аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка). С другой стороны, кардиомиопатия, вызванная тахикардией, может предрасполагать пациентов к дополнительным аритмиям.

Злокачественный вариант - более поздние исследования, в которых эти другие синдромы были маловероятны, выявили злокачественный вариант РМЖТ. Полиморфные ЖТ и ФЖ, являющиеся злокачественными аритмиями, были найдены и у пациентов с РМЖТ. В одной серии у трех пациентов с РМЖТ позже развилась ФЖ. У этих пациентов ЖЭ были более тесно связаны с предшествующими сердечными сокращениями, чем обычно при РМЖТ. Было высказано предположение, что относительно ранние триггерные сокращения происходят в уязвимый период реполяризации, что приводит к ФЖ.

В последующем сообщении у 16 ​​пациентов с частыми ЖЭ из ВОПЖ была отмечена полиморфная ЖТ или ФЖ, инициированная одним из ЖЭ. В отличие от первого исследования, интервал сцепления ЖЭ у пациентов со злокачественными аритмиями не отличался от такового у 85 других пациентов с РМЖТ, у которых не было злокачественных аритмий. Радиочастотная абляция успешно устранила ЖТ ВОПЖ у 13 пациентов и изменила ЖЭ у трех других. За средний период наблюдения 54 месяца ни у одного из них не было рецидивов фибрилляции предсердий или обмороков.

Распространенность этого злокачественного варианта и представляет ли он отдельное заболевание, нежели РМЖТ, неясно. Высокая частота в вышеупомянутом исследовании (16 из 101 пациента), вероятно, является существенно завышенной из-за систематической ошибки распределения. Кроме того, возможно, что некоторые случаи, классифицируемые как полиморфная ЖТ, были просто распространенной формой ЖТ ВОПЖ, при которой морфология QRS изменялась во время тахикардии из-за колебаний условий нагрузки. В редакционной статье, прилагаемой к этому отчету, рассматривается вопрос о том, следует ли теперь рассматривать радиочастотную абляцию у всех пациентов с РМЖТ. В связи с относительно высокой распространенностью ЖЭ из ВОПЖ и редкостью злокачественной ЖТ / ФЖ ВОПЖ, разумно сосредоточить внимание на пациентах со следующими характеристиками повышенного риска:

• Обморок в анамнезе
• Очень быстрая ЖТ (> 230 уд / мин)
• Очень частая эктопия (> 20 000 ЖЭ / день).
• ЖЭ с коротким интервалом сцепления

Лечение РМЖТ - Терапевтические решения для РМЖТ должны учитывать, что многие пациенты молоды и в остальном здоровы. В результате абляционная терапия может быть предпочтительнее хронического приема антиаритмических препаратов.

Медикаментозная терапия. Медикаментозная терапия выполняет две функции: устранение аритмии и предотвращение рецидивов. РМЖТ может быть остановлен аденозином и бета-блокаторами, все из которых медленный кальциевый ток, опосредованный цАМФ].

Для предотвращения рецидивов часто в качестве препаратов первого ряда используются бета-адреноблокаторы. Эти препараты привлекательны тем, что их побочные эффекты мягкие по сравнению с антиаритмическими средствами.

Пропранолол предотвратил рецидивы у 14 из 22 пациентов с типичным ВОПЖ-происхождением РМЖТ. Однако в других исследованиях было обнаружено, что эти агенты с гораздо меньшей вероятностью предотвращали рецидивы РМЖТ, хотя комбинация бета-блокаторов с препаратами класса I может быть полезной.

Некоторым пациентам помогают только антиаритмические препараты класса I (таблица 2). Однако препараты III класса (соталол и амиодарон) могут быть предпочтительнее, особенно у пациентов с аритмией, резистентной к другим препаратам.

Радиочастотная абляция. Из-за ограниченной эффективности и потенциальных побочных эффектов антиаритмических препаратов у пациентов с симптоматической РМЖТ все чаще применяется радиочастотная (RF) абляция. В рекомендациях профессионального общества по лечению желудочковых аритмий и профилактике внезапной смерти указывается, что существуют доказательства и/или общее согласие в поддержку радиочастотной аблации у пациентов с симптоматической идиопатической ЖТ, не поддающейся лекарственной терапии, или у таких пациентов, которые не переносят лекарства или не желают длительной медикаментозной терапии.

В отчете HRS / EHRA / APHRS / LAHRS по поводу катетерной аблации желудочковых аритмий от 2019 г.  катетерная аблация рекомендуется у следующих пациентов с идиопатической ЖТ и без структурных заболеваний сердца:

• Пациенты с тяжелыми симптомами мономорфной ЖТ.
• Мономорфная ЖТ у пациентов, у которых антиаритмические препараты не эффективны, не переносятся или нежелательны.
• Пациенты с рецидивирующей устойчивой полиморфной ЖТ и ФЖ (электрическая буря), резистентная к антиаритмической терапии, когда есть подозрение на триггер, на который может быть нацелена абляция.

Показатели успешности радиочастотной катетерной абляции колеблются от 80 до 100 процентов. Степень успеха частично зависит от расположения фокуса; Успех катетерной аблации при идиопатических ЖТ в атипичных положениях обычно не так высок, как при локализации в ВОПЖ. Степень сходства кривых ЭКГ в 12 отведениях между ЖТ и картированием может быть использована для оценки вероятности успешной аблации на этом участке.

Хотя успешная аблация тахикардии из ВОЛЖ была выполнена с использованием эндокардиального доступа, коронарное венозное картирование и чрескожные доступы к перикардиальному пространству показали, что некоторые из этих ЖТ возникают из эпикарда ЛЖ. Также было несколько сообщений об успешной аблации РМЖТ из левого и правого синусов Вальсальвы.

Радиочастотная абляция обычно связана с низким уровнем осложнений.

Длительное наблюдение за пациентами, успешно пролеченными с помощью радиочастотной катетерной абляции, ограничено. В двух отчетах о 42 пациентах, у которых все тахикардии были успешно устранены, только у пяти (12%) был обнаружен рецидив в течение периода наблюдения от 2 до 50 месяцев.

Вероятность успешной аблации может быть меньше, если место происхождения не является эндокардиальным или окончательно не идентифицировано во время картирования. В обзоре 75 пациентов с предполагаемым РМЖТ невозможность идентифицировать фокус и, следовательно, вероятность успеха коррелировали с продолжительностью QRS в отведении V2. Частота успеха составила 95 процентов, когда продолжительность QRS в V2 во время картирования ритма была ≥160 мс по сравнению с только 54 процентами, когда продолжительность QRS была <160 мс. В этом опыте левосторонняя и эпикардиальная стратегии абляции не применялись.

Эпикардиальная абляция. Возможное объяснение неудачной радиочастотной абляции заключается в том, что аритмия возникает из-за эпикардиального, а не эндокардиального очага. В одном сообщении о неудачной аблации (острая неудача процедуры или поздний рецидив аритмии) у 30 пациентов с ЖТ (15 с явно нормальным сердцем) субксифоидальный доступ в перикардиальное пространство использовался как для эпикардиального картирования, так и для абляции. Двадцать четыре ЖТ произошли из эпикарда; 17 были успешно купированы, а у остальных семи имелись участки, которые были недоступны в основном из-за вмешательства со стороны ушка левого предсердия. Шесть из этих семи пациентов могли быть аблацированы из левой коронарной створки.

ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ УСТОЙЧИВАЯ ЖТ

Пароксизмальная устойчивая ЖТ - еще один клинический синдром идиопатической правожелудочковой тахикардии, во многом напоминающий РМЖТ. Наиболее частая морфология QRS - это блокада левой ножки пучка Гиса с нижней осью, а типичным местом происхождения является верхняя перегородочная часть ВОПЖ. Более того, пациенты с пароксизмальной устойчивой ЖТ, по-видимому, реагируют на антиаритмические средства, особенно аденозин, аналогично пациентам с РМЖТ, хотя данные ограничены.

Из-за этого сходства неясно, является ли пароксизмальная устойчивая ЖТ отдельным клиническим синдромом. По сравнению с неустойчивой РМЖТ, это расстройство чаще носит симптоматический характер и реже вызывается физической нагрузкой. Она также чаще вызывается программной стимуляцией, хотя в некоторых случаях изопротеренол может способствовать индукции.

С другой стороны, некоторые исследователи оспаривают существование пароксизмальной устойчивой ЖТ как синдрома, отличного от РМЖТ. Одно исследование, например, показало, что у 58 процентов пациентов с РМЖТ был хотя бы один эпизод устойчивой ЖТ. Кроме того, электрофизиологические исследования могут воспроизвести устойчивую ЖТ у пациентов с неустойчивой ЖТ (особенно во время инфузии изопротеренола) или наоборот. Также было высказано предположение, что частота внезапной сердечной смерти при РМЖТ на самом деле связана с пароксизмальной устойчивой ЖT. По этим причинам эти два синдрома иногда рассматриваются вместе как идиопатическая правожелудочковая тахикардия или просто как РМЖТ.