Женщина 70 лет с болью в груди

Женщина 70 лет с болью в груди

Автор Алекс Брейси, с правками Пенделла Мейерса и Стива Смита. Оригинал - см. здесь.

Напоминаю, вы можете увеличить практически любое изображение до максимального размера просто щелкнув по ним мышью!

Случай:

Женщина в возрасте 70 лет, ранее не обращавшаяся за медицинской помощью и без медицинского анамнеза, вызвала «скорую» после появления боли в центре груди.
Вот ее первоначальная ЭКГ, записанная в приемном:

ЭКГ, записанная в приемном

• • В отведениях I, II, aVF, V4-6 наблюдается депрессия ST.
  • В отведения V1, возможно, имеется большое количество площади под сегментом ST и зубцом T, соответствующего острейшему зубцу T.
  • Существует комбинация аномальной элевации ST в V1-V2 с аномальной депрессией ST в V4-6, которая не раз описана в литературе как указатель на окклюзию ПМЖВ (обычно высокую; проксимальнее 1-й перегородочной ветви), а также с элевацией ST в aVR и V2-3.
  • В V2-V4 наблюдается плохая прогрессия зубца R и низкая амплитуда зубца R.

Тем не менее, эта ЭКГ не соответствует критериям ИМпST!!!

Базальной ЭКГ для сравнения не было. Имеется явная обеспокоенность по поводу ишемии, хотя в настоящее время она и не является диагностической для ИМО (инфаркта миокарда вследствие окклюзии). Использование  калькулятора «тонкого ИМпST/subtleSTEMI» невозможно, вследствие наличия противопоказаний:

Калькулятор Смита. Программа для iOS, она, естественно, не на русском, но я ее перевел для лучшего понимания (прим. АЛЦ).

Еще о формуле Смита и его калькуляторе см. здесь и здесь: Вышло новое обновление программы Стивена Смита "Тонкий ИМпST" для iOS.

Данная ЭКГ была показана доктору Смиту с нулевой клинической информацией, и он ответил: «Похоже, что это, вероятно, окклюзия ПМЖВ». Он далее пояснил, что это объясняется сочетанием элевации ST в V1 с очень заметным зубцом T, и депрессией ST в V5-6, а также в нижних отведениях, что указывает на септальный ИМ.

Команда кардиологов правильно поняла изменения ЭКГ, но врачи не чувствовали необходимости в экстренной ангиографии/ЧКВ.

Продолжение:

Дополнительный расспрос показал, что боль в груди беспокоила пациентку в течение месяца. Она описала боль как «похожую на давление», преходящую, без иррадиации и не связанную с тошнотой, потливостью, одышкой и не провоцирующуюся физической нагрузкой. Причина, из-за которой она обратилась за медицинской помощью, состоит в том, что боль держалась уже несколько часов, а не минут. Боль в груди беспокоила ее по прибытии в клинику и в момент регистрации первоначальной ЭКГ, но боль разрешилась к моменту первоначального осмотра врача.

Пациентка выглядела хорошо и при осмотре не было выявлено ничего, чтобы указывало на острую патологию. Были взяты лабораторные показатели и было решено выполнить рентген грудной клетки. Незадолго до готовности анализов пациентка снова пожаловалась на боли в груди. Снова была записана ЭКГ, но боль, по-видимому, снова исчезла за какие-то мгновения до регистрации ЭКГ:

Повторная ЭКГ пациентки.

В V1-V3  имеется отчетливая элевация ST, теперь формально отвечающая критериям ИМпST.

В V2-3 имеются двухфазные зубцы Т с терминальной инверсией зубца Т, что, возможно, свидетельствует о реперфузии.

Динамика в сравнении с начальной ЭКГ является однозначным доказательством процесса, который включает динамическую трансмуральную ишемию передней стенки, поэтому - это передний ИМО пока не доказано обратное. Однако, технически, во время регистрации этой ЭКГ артерия могла быть закрыта не полностью [прим. АЛЦ: субтотальная окклюзия].

Давайте подробнее рассмотрим изменения между этими двумя ЭКГ:

2 ЭКГ в сравнении: парное сравнение исходной ЭКГ и повторной, которая была записана через несколько секунд после разрешения боли в груди.

Напомним, что на ЭКГ будут регистрироваться предсказуемые изменения в зависимости от кровотока через коронарные артерии, тонко реагируя на реперфузию и повторную окклюзию, как показано на схеме выше. На исходной ЭКГ кардиомиоциты были остро лишены кровотока и кислорода и начали свое движение по ишемическому маршруту, начиная с острейших зубцов Т. На повторной ЭКГ кровоток и кислород только что вернулись и, следовательно, вызвали реперфузию кардиомиоцитов с соответствующими изменениями ЭКГ.

Еще одна ЭКГ была записана до катетеризации:

ЭКГ перед ангиографией.

• Похожа на последнюю ЭКГ, ишемия сохраняется.

На основании этой ЭКГ пациентка была срочно взята на ангиографию. Первоначальные лабораторные исследования как раз появились к этому моменту, в частности, первый тропонин Т был 0,09 нг/мл (повышенный).

АЛЦ: по опыту, весь диагностический период от первого осмотра до этой ЭКГ занял НЕ БОЛЕЕ 15-20 минут! (время проведения анализа тропонинов)

Пациентка была доставлена в рентгеноперационную, где у нее была обнаружена 100% проксимальная окклюзия ПМЖВ, а также значимые, но не виновные поражения других участков сосудистого русла, включая дистальную окклюзию огибающей КА.

Вид/проекция «паука», показывает проксимальную ПМЖВ до размещения стента с лекарственным покрытием, TIMI 0.

Окклюзия, показанная в другой проекции.

ПМЖВ с проводником через поражение до установки стента.

ПМЖВ после размещения стента с лекарственным покрытием, кровоток восстановлен, TIMI 3.

Тропонин Т продолжал повышаться, достигнув пика в 2,3 нг/мл (очень высокий, в соответствии с ИМО).

Далее, были записаны еще несколько ЭКГ, которые продолжали отображать прогресс реперфузии:

ЭКГ через 2 часа после ЧКВ с установкой стента.

Запись ЭКГ через 1 день после ЧКВ со стентированием.

Сравнение прогрессирования ЭКГ-динамики реперфузии у этого пациента с примером прогрессии реперфузии (по обе стороны изображения) типа Wellens / приводится по «Smith et al., Acute Coronary Syndromes, EM Clinics of North America 2006»:

В отличие от спонтанной реперфузии или синдрома Wellens, рукотворные признаки реперфузии на ЭКГ мы обычно называем Wellens-ишемией.

Послеоперационное течение у пациентки было несложненным  и она была выписана через через положенный срок.

Отметим:

1. При наличии нормального QRS (в частности, при отсутствии нарушений QRS, таких как БЛНПГ или ГЛЖ, комбинация элевации ST в V1 и депрессии ST в V5 и V6 очень специфичны для трансмуральной ишемии перегородки.
2. Значение повторных ЭКГ невозможно переоценить. В то время как первоначальная ЭКГ в этом случае могла быть идентифицирована как весьма значимая только при экспертной интерпретации, повторная ЭКГ подтвердила диагноз и стала, в этом случае, причиной проведения ЧКВ. По нашему мнению, во многих случаях случаев повторные ЭКГ позволяют неспециалистам добиваться очень хорошего результата у своих пациентов.
3. Спорным является вопрос о том, следует ли экстренно выполнять реперфузию при ИМ вследствие окклюзии или можно его максимально лечить медикаментозно, тщательно наблюдая до первого намека на повторную окклюзию. По нашему опыту, у этих пациентов имеются частые очень кратковременные реокклюзии, и поэтому мы считаем, что на уровне популяции общие результаты были бы лучше при выполнении у этой группы с очень высоким риском экстренной катетеризации. У многих из этих пациентов может «прокатить» задержка в ​​несколько часов до «срочной» катетеризации, ноу  некоторых из них вновь разовьется реокклюзия и они погибнут в эти несколько часов, что, возможно, было бы предотвращено срочной ЧКВ.

Смотрите наш недавний пост относительно недавнего рандомизированного исследования преходящих ИМпST:
Сроки реваскуляризации у пациентов с транзиторным ИМпST: рандомизированное клиническое исследование
а также:
Доктор Смит показывает: Классическая эволюция зубцов Т Wellens в течение 26 часов.
Доступны короткие видеолекции по теме: