Мужчина 50 лет с «вздутием живота»

Мужчина 50 лет с «вздутием живота»

Автор Пенделл Мейерс, случай прислан анонимом. Оригинал: A man in his 50s with "gas pain".

Мужчина 50 лет с анамнезом диабета 2 типа, АГ и гиперлипидемии поступил с жалобой на боль в груди/верхней части живота. Боль разбудила его рано утром, и он описал ощущение как «вздутие в верхней части живота» направленное вверх.

Жизненно важные показатели были в пределах нормы, но пациент активно жаловался на боль, был мокрым от пота и, вообще, выглядел плохо.

Вот его ЭКГ из приемного отделения (извините за качество, было невозможно получить более качественные изображение):

Ниже - ЭКГ из материалов больного для сравнения. Сначала оцените эту ЭКГ без базальной, а осмотрите «старую» и сравните. Что вы думаете?

Предыдущая ЭКГ из материалов больного (никогда не принимайте ЭКГ в качестве базальной без проверки, но я думаю, что эта пленка выглядит в соответствии с базальной ЭКГ).
ЭКГ при поступлении:

• Синусовый ритм почти 100 в минуту.
• Имеется депрессия ST в V3-V6 (максимальная в V4-5) и отведении II, aVF, I и aVL. Из-за широко распространенной депрессии ST, в aVR имеется обязательная элевация ST (усредненная реципрокность остальной части ЭКГ).

Такая картина сама по себе будет означать диффузное несоответствие потребления и доставки без полной полной окклюзии, что приводит к очень большому списку всего, что вызывает серьезное глобальное несоответствие потребности, включая ОКС и различные другие процессы. Однако в V1 имеется элевация ST с зубцом T большой площади, который является острейшим.

Это соответствует морфологии, которую мы уже много раз описывали, в том числе и в последнее время: тонкая элевация ST и острейшие T в V1 с депрессией ST в боковых прекардиальных отведениях, что указывает на окклюзию ПМЖВ (более конкретно, субтотальную окклюзию, непосредственно перед формированием полной окклюзии).

АЛЦ: такая морфология сильно напоминает «зубцы Т deWinter». Клинически она соответствует субтотальной проксимальной окклюзии ПМЖВ.

Майерс послал по электронной почте доктору Смиту только ЭКГ при поступлении, без какого-либо анамнеза, и он ответил: «ПМЖВ. Не полностью перекрыта. 99%. Поток TIMI 1».

Если вы не понимаете, почему Смит сделал такое заключение, вы должны посмотреть ссылки ниже, в которых имеется много других примеров:
Мужчина лет шестидесяти с болью в груди, тахипноэ и гипертонией
Беседуем с экспертом: 40-летний мужчина с болью в груди с прошлой ночи
Мужчина лет шестидесяти в полночь с болью в груди и с тропонинами ниже уровня обнаружения...
Как долго вы готовы ждать, пока ваш окклюзионный ИМ покажет свою суть? Иногда последовательные ЭКГ минимизируют задержку...

После поступления в течение первых 15 минут боль усилилась и была записана повторная ЭКГ:

Что это?
А это уже классическая картина deWinter в V3 и V4 (косовосходящая депрессия ST с острейшими зубцами Т). V1-V4 имеют острейшие коронарные Т. Реципрокная депрессия ST в нижних отведениях. Мы считаем, что переход от ЭКГ при поступлении к такой картине ЭКГ говорит о переходе от почти полной окклюзии (~ 99% ~ поток TIMI1) к полной окклюзии.

Была назначена экстренная ангиография/ЧКВ. ЭКГ через 25 минут:

Пока ожидали готовности рентгеноперационной записали другую ЭКГ:

При катетеризации была обнаружена и открыта полная проксимальная окклюзия ПМЖВ. К сожалению, пик тропонинов и эхо оказались недоступны.

Через несколько дней пациент был выписан домой в хорошем состоянии.

Баллы обучения:

1. Вы должны помнить такую картину почти полной окклюзии ПМЖВ, а также морфологию зубцов Т deWinter. Если вы сможете выполнить вмешательство на этом раннем этапе, вы спасете массу миокарда. У некоторых пациентов не будет выраженной прогрессии (или не такая быстрая) к очевидным ИМпST, как в этом случае. Тем не менее, они также получат огромную выгоду от экстренной катетеризации из-за предупреждения прогрессии до трансмурального ИМ.
2. Даже в таком случае, когда ИМО трансформируется в очевидный ИМпST, экспертная интерпретация ЭКГ на самой ранней стадии, вне парадигмы ИМпST, приводит к более быстрой реперфузии и ограничивает степень инфаркта у такого пациента.

Комментарий Кена Грауера, MD

Я думаю, что этот случай является отличным примером того, как мы ретроспективно можем провести анализ серийных ЭКГ.

• Восхищаюсь Докторами Мейерсом и Смитом, которые мгновенно распознали надвигающуюся окклюзию ПМЖВ.
• Несмотря на то, что я полностью согласился с необходимостью быстрейшей катетеризации сосудов у мужчины 50 лет с факторами риска и новыми симптомами, я изначально не распознал «артерию-виновника».

Я подумал, что, возможно, стоит пояснить, ПОЧЕМУ мне потребовалось больше времени, чем хотелось бы, чтобы распознать «виновную артерию».

• ЖЕМЧУЖИНА: Один из лучших способов отточить свои навыки интерпретации ЭКГ - это ретроспективный анализ серийных данных по случаям, когда вы знаете анатомию. Возврат к ЭКГ, на которых вы, возможно, не распознали все изменения при просмотре в первый раз - часто негативно влияет на самооценку, но чрезвычайно полезно (особенно, когда вы знаете «ответ», например, что именно выявлено при ангиографии).
• Катетеризация в этом случае подтвердила острую проксимальную окклюзию ПМЖВ. Корреляционная эволюция симптомов этого пациента в отделении неотложной терапии с соответствующей эволюцией серийных ЭКГ говорит нам (согласно докторам Мейерсу и Смиту) - что начальная ЭКГ при поступлении (= ЭКГ №1 на Рисунке 1) отражает «почти полную» окклюзию ПМЖВ, но еще не 100%.
• Только позже (когда была записана ЭКГ № 3), произошла полная окклюзия проксимального сегмента ПМЖВ.

Рисунок 1: Первые 3 ЭКГ, которые были показаны выше в этом случае. (См. текст).
МОИ РЕТРОСПЕКТИВНЫЕ МЫСЛИ по этому случаю - я рекомендую пересмотреть случаи, на которые д-р Мейерс приводит ссылки выше - в каждом из них показана ЭКГ с острой окклюзией ПМЖВ. Нет 2-х одинаковых ЭКГ, поэтому, чем больше Вы анализируете морфологию, при которой мы «знаем» ответ, тем лучше (и быстрее) распознаются эти КЛЮЧЕВЫЕ паттерны острой окклюзии ПМЖВ.

Тем не менее, в тех случаях мне было много легче распознать «артерию виновника», чем на ЭКГ №1. Изменения ЭКГ, которые помогли мне распознать ИМО с окклюзией ПМЖВ в вышеприведенных случаях, включали:

• В дополнение к нижней депрессии ST, некоторые из этих ЭКГ демонстрировали элевацию ST в aVL (что часто является хорошим ключом к проксимальной окклюзии ПМЖВ). Обратите внимание, что на ЭКГ №1 в этом случае - подъема ST в отведении aVL НЕТ!
• Некоторые из этих ЭКГ демонстрировали тонкое, но четкое выпрямление сегмента ST и/или элевацию по крайней мере в 2-х (если не во всех 3) передних отведениях. Обратите внимание, что на ЭКГ № 1 нет подъема сегмента ST в отведениях V2, V3 или V4.
• Форма аномальной элевации ST в отведении V1 на некоторых из этих ЭКГ была выпуклостью вниз (т. е., «хмурая» конфигурация). Сегмент ST в отведении V1 ЭКГ №1 не выпуклый (т. е. он имеет вогнутый подъем = конфигурацию «улыбки»). Доктор Майерс проницательно отметил, что в отведении V1 ЭКГ №1 действительно наблюдается элевация ST с «большой площадью под зубцом Т, который выглядит острейшим». ЛОВУШКА: Возможно, из-за того, что амплитуда комплекса QRS в отведении V1 ЭКГ №1 весьма мала, легко упустить из виду, что точка J в этом отведении действительно на 1 мм выше базовой линии сегмента PR. Обычно, зубец Т в отведении V1 может быть положительным, но он не должен быть настолько непропорционально большим, как на ЭКГ №1 (а зубец Т в отведении V6 обычно должен быть больше, чем зубец Т в отведении V1 - и этого НЕТ на ЭКГ № 1!).
• Некоторые из этих ЭКГ показали, по крайней мере, один (или более) передний зубец Т, который были явно более толстым на вершине и/или более широким в основании, чем то, что мы видим на ЭКГ №1. Ясно, что зубец Т в отведении V3 ЭКГ №1 выше и более заострен, чем мы видим обычно, но он узкий на вершине и относительно узкий в основании.

МЫСЛИ по ЭКГ № 2 (Базовая ЭКГ): Согласно доктору Мейерсу - диагноз надвигающейся окклюзии ПМЖВ у этого пациента с новыми симптомами может (и должен) быть проведен только на основании ЭКГ № 1. Тем не менее, наличие доступа к базовой записи (которая соответствует ЭКГ № 2) подтверждает, что изменения ЭКГ № 1 являются острыми:

• Диффузная депрессия ST, замеченная на ЭКГ №1, отсутствовала на более ранней записи!
• Сегмент ST и зубец T в отведении V1 ЭКГ №2 были полностью плоскими. Это подтверждает, что острейшая картина ST-T в отведении V1 ЭКГ №1 является новой!
• Непропорционально высокие и удивительно заостренные зубцы Т в отведениях V2, V3 и V4 на ЭКГ №1 полностью новые!

МЫСЛИ по ЭКГ № 3: Причина, по которой ЭКГ № 3 была записана всего через 15 минут после ЭКГ № 1 - было усиление боли в груди. Согласно доктору Мейерсу, ЭКГ № 3 теперь показывает классическую морфологию Т deWinter. Обратите внимание на следующее:

• Начнем с нескольких миллиметров депрессии точки J (наиболее выраженной в отведениях V3 и V4 на ЭКГ №3) косовосходящий сегмент ST поднимается в очень заметные зубцы T (с гигантским зубцом T в отведении V3). Обратите внимание на то, как «жирные» на вершине и широкие в основании зубцы T в большинстве грудных отведений остаются похожими на то, что было на ЭКГ №1.
• Вы заметили отчетливую потерю зубца R в передних отведениях ЭКГ № 3? Зубцы R в отведениях V2, V3 и V4 были на ЭКГ №1 высокими. Фрагментированная начальная часть комплекса QRS в отведениях V2 и V3 (с начальным Q в V2) + классическая картина Т deWinter - говорят нам о том, что выраженное проксимальное сужение ПМЖВ теперь полностью закрылось.

Возвращаясь к ЭКГ № 1: С учетом того, как у этого пациента выглядела базовая ЭКГ - и теперь, зная, как будет выглядеть ЭКГ через 15 минут (т. е. ЭКГ № 3), становится намного легче увидеть:

• То, что незначительная, но реальная элевация ST с непропорционально большой зубцом T (учитывая небольшой размер QRS) в отведении V1 ЭКГ №1 является ранним признаком более очевидного острейшего выпрямления ST и «утолщения» зубца T, которое мы видим в отведении V1 ЭКГ № 3.
• Оглядываясь назад, можно сказать, что зубцы Т в отведениях V2, V3 и V4 на ЭКГ №1 явно являются острейшими и вместе с явно ненормальной депрессией точки J в отведениях V3, V4 ЭКГ №1 - являются ранним признаком конкретной морфологии T deWinter, которая вот-вот разовьется. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Вместо нелокализующейся диффузной депрессии ST с подъемом ST в aVR - общая картина на ЭКГ №1 четко указывает на надвигающуюся проксимальную окклюзию ПМЖВ. Этот случай очень поучителен относительно того, КАК может развиваться морфология зубцов Т deWinter.