Боль в груди и БПНПГ. Что вы думаете?

Боль в груди и БПНПГ. Что вы думаете?

Оригинал - см. здесь. У пожилой женщины развилась боль в груди, длившаяся 25 минут.

Мне прислали эту ЭКГ на телефон и я просмотрел ее на экране прямо во время встречи:

У пациентки была и старая ЭКГ:

Что вы думаете?

Отправитель написал: «Я думаю проксимальная окклюзия ПМЖВ или главной КА. Что Вы думаете?»

Я ответил: «Срочно выполняйте ангиографию, элевация ST в V1 и новая БПНПГ и блокада левой передней ветви, но я уверен только на 50%».

Давайте посмотрим ЭКГ еще раз:

• Имеется синусовый ритм с БПНПГ.
• В нижних отведениях имеется rS и qR в aVL, что соответствует блокаде передней ветви левой ножки (БПВ ЛНПГ).
• БПНПГ, однако, не имеет комплекса rSR', имеется просто комплекс qR (очень маленький r, менее 0,5 мм аналогичен зубцу Q). БПНПГ в V1-V3, желудочковый комплекс которой начинается с зубца Q, является признаком ИМ, нового или старого.
• В V1 также, имеется небольшая элевация ST. При БПНПГ сегмент ST, возникающий после большого зубца R' в V1-V3, должен иметь небольшую депрессию (другими словами, сегмент ST должен быть дискордантным по отношению к зубцу R, аналогично дискордантности при блокаде левой ножки).
• В отведениях V2 и V3 имеется соответствующая дискордантная депрессия ST.

При БПНПГ обычно не бывает никакой элевации ST в любом из отведений, хотя имеется небольшое количество случаев, когда минимальная элевация встречается и без патологии.

Если вы видите элевацию ST при БПНПГ, вы должны подозревать острый ИМ.

Я ранее не встречал острого ИМ в контексте БПНПГ, при котором элевация ST отмечалась только в отведении V1, поэтому я не был полностью убежден в ИМ по этой ЭКГ.

Результат катетеризации: Выраженная окклюзия 1-го септального перфоратора.

Комментарий:

Острая ИМ с новой блокадой правой и и передней ветви левой ножки обычно очень плохая комбинация.

Комментарий АЛЦ

Признаюсь, этот случай сразу меня несколько озадачил. Я также не встречал ИМ при блокаде правой ножки с элевацией ST только в одном отведении.

Пришлось посмотреть ЭКГ несколько раз. Спасибо Кену Грауеру за ряд подсказок. Документированные окклюзии 1-й септальной ветви ПМЖВ встречаются редко, но ВСТРЕЧАЮТСЯ!

ЭКГ, сама по себе интересна в отношении острой блокады правой и передней ветви левой ножки при острой патологии. В данном случае, для обучения имеется ряд важных, с моей точки зрения, моментов:

• Наличие старой ЭКГ в ряде случаев может давать важные доказательства того, что изменения на последующей ЭКГ являются «новыми». Таким образом, в этом случае не может быть НИКАКИХ СОМНЕНИЙ, что БПНПГ с БПВ ЛНПГ + ST в V1 + Q в V1 являются «новыми» изменениями, которые возникли после последней регистрации ЭКГ.
• Наличие новой двухпучковой блокады (правой / передней ветви левой) + элевация ST у пациента с новой болью в груди оправдывает срочную ангиографию для определения анатомии поражения коронарного русла. Очевидно, что в этом случае следует предполагать острый коронарный синдром, при котором пациент может выиграть от экстренной реперфузии, пока не будет доказано обратное.
• Проблема в том, что у нас нет НИКАКОЙ ИДЕИ, КОГДА и в каких обстоятельствах была записана предыдущая ЭКГ. Она могла быть записана недавно - или много лет назад, и маловероятно, что при наличии хорошего самочувствия. В результате мы просто не знаем, какие изменения на ЭКГ при поступлении пациентки являются новыми в результате развившегося 25-минутного эпизода боли в груди (ЭКГ ниже).
• КЛЮЧЕВОЙ ПУНКТ. Полезность предыдущей записи, в данном случае не вызывает сомнений, мы видим, что с момента предыдущей регистрации произошли изменения ЭКГ. Однако, эта «старая» запись не должна переоцениваться в плане необходимости экстренной ангиографии у пациентки. Это связано прежде всего с тем, что на ЭКГ №1 уже достаточно доказательств, веско оправдывающих необходимость экстренной катетеризации у этой пожилой пациентки с новой болью в груди.

Я поместил ЭКГ при поступлении вверху и отметил на ее копии внизу найденные нарушения.

Для ясности - я красным выделил ряд важных находок на исходной ЭКГ пациентки в нижней части иллюстрации на рисунке. Некоторые из этих изменений тонкие, но я считаю, что все они реальны. Я также подозреваю, что, хотя ВСЕ эти находки считаются «новыми», возникшими после последней амбулаторной ЭКГ, по крайней мере некоторые из них, возможно, развились до этого текущего 25-минутного эпизода боли в груди:

• БПНПГ диагностируется на ЭКГ при поступлении на основании: а) расширения QRS; б) морфологии QR в V1 с преобладающим положительным QRS и значительным расширением этого положительного зубца R (обычно комплекс QRS в V1 должен быть в V1 преимущественно отрицателен  - как это было на старой ЭКГ); и в) широких, терминальных зубцов S в боковых отведениях I и V6.
• Д-р Смит верно подметил, что вместо обычной морфологии rSR, ожидаемой в V1 при неосложненной блокаде правой ножки, начальное вертикальное отклонение в V1 (зубец r) «где-то потерялся». Вместо этого комплекс QRS в V1 начинается с большого и широкого зубца Q (красная стрелка в V1). Этот начальный зубец Q часто указывает на то, что в дополнение к БПНПГ имеется Q-ИМ неизвестной давности.
• Заметно подкрепляет возможность Q-ИМ неизвестной давности наличие небольшого, но определенно присутствующего начального зубца q в V2 (красная стрелка в V2 на рисунке).
• Блокада передней ветви, в дополнение к БПНПГ, диагностируется по наличию преобладающей негативности в каждом из нижних отведений. Обратите внимание, что такая преобладающая негативность не присутствовала в каждом из нижних отведений на старой ЭКГ, т. е. двухпучковая блокада является НОВОЙ.
• Как отметил д-р Смит, в V1 также наблюдается элевация ST (т. е. сегмент ST явно приподнят над показанной пунктирной красной линией изоэлектрической линией в V1). В то время как степень элевации ST в V1, очевидно, достаточно тонкая - мы знаем, что она РЕАЛЬНА и НЕНОРМАЛЬНА, потому что в передних прекардиальных отведениях при неосложненной БПНПГ обычно следует ожидать легкую депрессию ST-T. Нам нужно объяснить причину этой элевации ST в V1 ...
• Некоторая элевация ST также присутствует и в aVR (обратите внимание, что сегмент ST явно расположен над изолинией, показанной красной пунктирной линией в aVR). Нам также необходимо объяснить причину такой находки в отведении aVR.
• Другие тонкие, но реальные нарушения ST-T присутствуют в других отведениях. К ним относятся выпрямление сегмента ST с небольшой депрессией ST. Большинство из них отмечены в тех же отведениях (я выделил их короткими горизонтальными красными линиями), я все же считаю, что эти нарушения ST-T также присутствуют в I, II и aVF и aVL.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Причина, по которой я чувствую, что вышеупомянутые тонкие нарушения ST-T реальны, заключается в том, что в V2 и V3 имеются совершенно определенные нарушения, которых просто не должны быть там при неосложненной БПНПГ. В частности, при неосложненной БПНПГ мы не должны видеть дугообразную выпуклость ST в V3 (выделен красной дугообразной линией в V3). Вместо этого в этом случае обычно встречается более прямой и постепенно нисходящий сегмент ST. Аналогично, при неосложненной БПНПГ, обычно ожидается постепенно нисходящий сегмент ST и в отведении V2. Таким образом, горизонтальная «в виде площадки» депрессия ST, наблюдаемая в данном случае в V2, явно нехарактерна для неосложненной БПНПГ (выделена горизонтальной КРАСНОЙ линией в V2).

==========================

ПРИМЕЧАНИЕ - Все вышеописанные изменения, по общему признанию, являются тонкими! Тем не менее, «общая тема» (т. е. общий «гештальт», следующий из обзора всех 12 отведений) ЭКГ на рисунке заключается в том, что имеется новая двухпучковая блокада (включая зубцы Q, которых не должно быть в V1 и V2) + элевация ST, которая приводит к сглаживанию aVR и V1 + ST с небольшой депрессией в большинстве других отведений на этой записи. Это говорит о том, что событие (т. е. передне-перегородочный инфаркт) мог произойти в какой-то момент времени после регистрации «старой» ЭКГ.

• Диффузная депрессия ST с элевацией ST в aVR и V1 является общей находкой при тяжелой, но не обязательно острой коронарной патологии. И, по анамнезу - боль в груди у этой пациентки длилась всего лишь 25 минут. Поэтому я не думаю, что без дополнительной информации мы сможем точно сказать, ЧТО и КОГДА произошло у этой пациентки, у которой, несомненно, имеется серьезная патология коронарных артерий... То есть глубокий и широкий перегородочный Q в V1 (и небольшой q в V2) плюс элевация ST, изолированная отведением V1, возможно являются результатом к нового перегородочного инфаркта вследствие острой окклюзии 1-й септальной ветви? - или, может быть также элементом диффузной субэндокардиальной ишемии при распространенной коронарной патологии? - или, возможно, и тем, и другим?
• Вышеизложенное, независимо от того, являются ли все находки на ЭКГ острыми, или было ли больше одного случая, - новая, серьезная боль в груди у пожилой женщины с двухпучковой блокадой и множественными нарушениями ST-T, включая элевацию ST в V1 - это показание для экстренной ангиографии, с целью определения причины и\или срочной реперфузии у этой пациентки.