Септальный ИМпST с подъемом сегмента ST в V1 и V4R и реципрокной депрессией сегмента ST в V5, V6

Сообщение от Аарона, под ред. Смита: Septal STEMI with ST elevation in V1 and V4R, and reciprocal ST depression in V5, V6.

Мужчина 36 лет, злостный курильщик, поступил в отделение неотложной помощи с болью в груди. Боли появились накануне вечером как «расстройство желудка» и прогрессировали до 8/10 в виде давления за грудиной с иррадиацией в правое плечо/челюсть, сопровождаясь потливостью, тошнотой и одышкой.

Это его первоначальная ЭКГ, которую м/с записала как ЭКГ с 15 отведениями (врачи не знали почему):

Синусовый ритм. Имеется элевация ST в V1 (3,0 мм в точке J), V2, aVR (1 мм, независимо от способа измерения) и V4R (1,5 мм в точке J, 2,5 через 60 мс после точки J), и очень тонкая в отведении III. Имеется реципрокная депрессия ST в I, II, aVL и V4-V6, а также незначительная депрессия ST в задних отведениях V8 и V9 (которые также имеют очень низкий вольтаж комплекса QRS).

Таким образом, ось ST направлена вправо, вперед и слегка вверх.

Вот положение отведений V1, V2 и V4R, отмеченное на реальном МРТ.

Я не обозначил V8 и V9, но они будут слева за легкими. Вы можете легко понять, что в V1, V2, aVR и V4R будут элевация ST либо при правожелудочковом ИМпST, либо при септальном ИМпST, так же как в боковых и даже задних отведениях будет реципрокная депрессия ST.

Сочетание прекардиальной элевации ST и депрессии ST одновременно должно насторожить вас в отношении окклюзии ПМЖВ. Это часто наблюдается при вовлечении в ИМ перегородки ЛЖ. Элевация ST в V4R это подтверждает. В моем исследовании ранней реполяризации/переднего ИМпST я исключил любую ЭКГ с какой-либо прекардиальной депрессией ST, считая это диагностическим признаком ИМпST, поскольку нормальный вариант прекардиальной элевации ST не сосуществует с одновременной прекардиальной депрессией ST.

В этом случае врачи скорой помощи были несколько озадачены, а интервенционист был настроен весьма скептически, но доставил пациента в рентгеноперационную и обнаружил окклюзию ПМЖВ. Возможно, что имело место также поражение ПЖ - см. объяснение ниже.

Вот еще один подобный случай: Это ИМпST или ИМбпST? Ваш выбор будет иметь последствия!

В исследовании 1999 г., проведенном Engelen et al. у пациентов с передним ИМпST элевация ST больше или равная 3,0 мм в отведении V1 была 100% специфичной (но только 12% чувствительностью) для септального ИМпST. Меньшие степени элевации ST в V1 не были столь специфичны. Подробнее об элевации ST в aVR при переднем ИМпST см. ниже.

Элевация ST в V4R

Интересно, что вот статья (опубликованная в виде письма), описывающая результаты регистрации V4R при 117 последовательных окклюзиях ПМЖВ и показывающая, что такая элевация была связана с поражением перегородки, а также с более высоким риском.

В этом исследовании у 39 (33%) была элевация ST не менее 1 мм (через 80 мс после J-точки) в V4R. Значимых различий между группами в отношении показателей размера инфаркта не было. Ни у одного из пациентов с элевацией ST в отведении V4R не было эхокардиографических признаков правожелудочковой дисфункции или дилатации правого желудочка. Только нарушение движения стенки в среднем переднеперегородочном сегменте было достоверно и независимо связано с элевацией ST в отведении V4R. Отношение шансов для акинезии (или более тяжелой сократительной аномалии) составило 6,1 (р = 0,036), а для гипокинеза (или более тяжелого нарушения) — 12,0 (р = 0,033). Пациенты с элевацией ST в V4R чаще имели комбинированную конечную точку первичной ФЖ, острой СН или смерти (54% против 18%), а также чаще имели первичную ФЖ (21% против 2,5%) и острую СН (39% против 17%). При многофакторном анализе элевация ST в отведении V4R при электрокардиографии при поступлении оставалась сильной независимой переменной, связанной с острой СН и комбинированной конечной точкой первичной ФЖ, острой СН или смерти во время госпитализации.

Что означает депрессия ST в V5 и V6?

В этой статье этот вопрос рассматривается для нижнего ИМпST, но он также актуален и здесь, я думаю, потому что он показывает, как V5 и V6 реципрокны V4R, и элевация ST с одной стороны приведет к депрессии ST с другой: http://www.cinc.org/Proceedings/2005/pdf/0651.pdf.

В этом исследовании ИМ ПЖ, связанного с нижним ИМпST, депрессия сегмента ST в V5, V6 имела чувствительность 46% и специфичность 96% для окклюзии проксимального отдела ПКА. Чувствительность увеличилась до 58% с небольшим падением специфичности, если была добавлена ​​элевация ST в V4R. Почему V4R и V5, V6 настолько нечувствительны к окклюзии проксимального отдела ПКА? Всегда ли это связано с инфарктом правого желудочка? На самом деле нет. Это связано с тем, что у многих пациентов ПЖ снабжается как ПМЖВ (ее правожелудочковые ветви, прим. АЛЦ), так и ПКА. Таким образом, правый желудочек часто защищен от окклюзии ПКА с помощью ПМЖВ. И наоборот, окклюзия ПМЖВ может привести к инфаркту правого желудочка, если она не адекватно снабжается ПКА. Вскрытия, проведенные Г.Р. Андерсеном в 80-х годах, доказали это: JACC 1987l10:1223-32 and Br Heart J 1989;61:514-20. В этом исследовании использовалась МРТ, чтобы показать как ПМЖВ кровоснабжает ПЖ.

Как насчет элевации ST в aVR?

Ниже приведена цитата из части статьи на aVR, которую я написал для Current Emergency and Hospital Medical Reports: «Updates on the electrocardiogram in Acute Coronary Syndromes.» DOI 10.1007/s40138-012-0003-1, published online Dec. 23, 2012.

ST в aVR при ИМпST

Не ИМпST: элевация ST в aVR во время ОКС, связанного с левой главной артерией обычно не ИМпST (без окклюзии).

«Приблизительно 10% пациентов с передним ИМпST имеют в aVR элевацию ST не менее 1 мм (при измерении через 60 мс после точки J) (Wong, 2012), а 25% имеют элевацию ST в aVR не менее 0,5 мм (при измерении через 60 мс после точки J относительно сегмента TP). (Aygul, 2008) Элевация ST или депрессия ST 1 мм или более при переднем ИМпST предвещали худший прогноз (по сравнению с отсутствием элевации или депрессии ST), даже после коррекции элевации ST или депрессии ST в другом месте ЭКГ, только депрессия ST в aVR («реципрокная к повреждению в области отведения V7») остается значимой при поправке на все другие ЭКГ и клинические факторы. (Wong, 2012) Элевация ST в aVR не менее 0,5 мм при переднем ИМпST предсказывает септальный ОИМ (окклюзия ПМЖВ проксимальнее первого септального перфоратора) с PPV и NPV 70% и 80% (Aygul, 2008) лучше, чем элевация ST в V1, которая при отсечке больше или равной до 2,5 мм имели 12% чувствительность и 100% специфичность, с PPV и NPV 100% и 39% (Engelen, 1999). Kotoku и др. (2009) аналогичным образом обнаружили, что элевация ST в aVR коррелирует с проксимальной (по сравнению с дистальной) окклюзией ПМЖВ и отрицательно коррелирует с длинной (по сравнению с короткой) или перегибающейся ПМЖВ, кровоснабжающей нижнюю стенку. Это интуитивно понятно, поскольку проксимальная окклюзия приведет к ИМпST у базальной стенки, а дистальная окклюзия перегибающейся (длинной, «тип III») ПМЖВ приведет к нижней элевации ST, которая реципрокно ослабит элевацию ST в aVR или приведет к депрессии ST в aVR. Чтобы быть полным, Вонг также обнаружил, что элевация ST в aVR при нижнем ИМпST приводит к худшим исходам (Wong, 2012)».

1. Wong CK, Gao W, Stewart RA, French JK, Aylward PE, White HD. The prognostic meaning of the full spectrum of aVR ST-segment changes in acute myocardial infarction. Eur Heart J 2012;33(3):384-92.
2. Aygul N, Ozdemir K, Tokac M, et al. Value of lead aVR in predicting acute occlusion of proximal left anterior descending coronary artery and in-hospital outcome in ST-elevation myocardial infarction: an electrocardiographic predictor of poor prognosis. J Electrocardiol 2008;41(4):335-41.
3. Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC, et al. Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1999;34(2):389-95.
4. Kotoku M, Tamura A, Abe Y, Kadota J. Determinants of ST-segment level in lead aVR in anterior wall acute myocardial infarction with ST-segment elevation. J Electrocardiol 2009;42(2):112-7.