Не прерывайте врача, чтобы показать ему/ей эту «нормальную ЭКГ»!! (Если только он/она не использует Королеву Червей).

Оригинал: Do not interrupt the physician to show him/her this “Normal ECG”!! (Unless he/she uses the Queen of Hearts).

Потому что врач вряд ли поставит диагноз без Королевы.

Это мне прислала коллега, работающая в небольшой сельской больнице без рентгеноперационной.

Она написала: «Королева так помогает. Вероятно, она помогла мне спасти жизнь этому парню. Для меня, как для врача скорой помощи, это самый ценный инструмент!»

Мужчина лет шестидесяти с анамнезом гипертонии и гиперлипидемии был за рулем, когда у него внезапно возникла боль в груди. Он приехал в отделение неотложной помощи через 5 минут, и через 3 минуты после прибытия была записана эта ЭКГ:

Обычный алгоритм говорит: «Нормальная ЭКГ».

— Что думаете Вы? —

===============================

Согласно 4 исследованиям, приведенным ниже, эту ЭКГ даже не следует показывать врачу, проводящему сортировку, потому что это будет ненужным прерыванием работы занятого врача. Он/она может подождать до полного обследования, чтобы увидеть запись, потому что в экстренной ситуации алгоритм никогда не скажет, что эта ЭКГ - нормальная.

1. Tabner, A.; Jones, M.; Fakis, A.; Johnson, G. Can an ECG performed during emergency department triage and interpreted as normal by computer analysis safely wait for clinician review until the time of patient assessment? A pilot study. J. Electrocardiol. 2021, 68, 145–149. [Google Scholar] [CrossRef]
2. Hughes, K.E.; Lewis, S.M.; Katz, L.; Jones, J. Safety of computer interpretation of normal triage electrocardiograms. Acad. Emerg. Med. 2017, 24, 120–124. [Google Scholar] [CrossRef]
3. Deutsch, A.; Poroksy, K.; Westafer, L.; Visintainer, P.; Mader, T. Validity of computer-interpreted “normal” and “otherwise normal” ECG in emergency department triage patients. West. J. Emerg. Med. 2024, 25, 3–8. [Google Scholar] [CrossRef]
4. Langlois-Carbonneau, V.; Dufresne, F.; Labbé, È.; Hamelin, K.; Berbiche, D.; Gosselin, S. Safety and accuracy of the computer interpretation of normal ECGs at triage. Can. J. Emerg. Med. 2024, 26, 857–864. (accessed on 5 January 2025). [Google Scholar] [CrossRef]

===============================

Смит: В отведениях V1-V3 наблюдается элевация сегмента ST и острейший зубец T. В отведении V6 отмечается небольшая депрессия сегмента ST. Также наблюдается минимальная депрессия сегмента ST в нижних отведениях. Итак, это паттерн прекардиального вихря вследствие окклюзии ЛПНП проксимальнее септального перфоратора, указывающий на септальный инфаркт миокарда.

Для этой ЭКГ, которая является диагностической для инфаркта миокарда, традиционный алгоритм даже не указывает на наличие «неспецифических изменений сегмента ST-T»!! Вместо этого — «Норма»!!

• Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него

Мы опубликовали это исследование о паттерне прекордиального вихря:

• Паттерн прекардиального вихря: новый ЭКГ-паттерн инфаркта миокарда при окклюзии левой передней нисходящей артерии

Еще одна соответствующая публикация: Мы показали, что из 42 случаев инфаркта миокарда, которые я распознал как инфаркт миокарда на ЭКГ, но традиционный алгоритм диагностировал как совершенно нормальные, Королева Червей диагностировала 80% как инфаркт миокарда: Artificial Intelligence Detection of Occlusive Myocardial Infarction from Electrocardiograms Interpreted as “Normal” by Conventional Algorithms

У меня естьь десятки случаев «нормальной ЭКГ по компьютерному алгоритму». Большинство из них — это ИМО (и диагностические для ИМО). Многие — гиперкалиемия или синдром удлиненного интервала QT. 

===============================

Продолжение случая:

Врач сомневалась в этой ЭКГ, поэтому она пропустила её через «Королеву Червей», и вот результат:

Дополнительные данные, полученные от Queen:

Милллиметровые критерии ИМпST: НЕ выполнены

Числовое значение = 0,99 (почти абсолютная уверенность!)

Показатель острейшего зубца Т: 0,66 (чуть ниже порогового значения специфичности 98% 0,70)

Артерия: Левая передняя нисходящая, вероятность 86%

Новое приложение PMcardio for Individuals 3.0 теперь включает в себя новейшую модель Queen of Hearts и объяснимость ИИ (синие тепловые карты)! Скачайте сейчас для iOS или Android. https://www.powerfulmedical.com/pmcardio-individuals/ (Доктора Смит и Майерс обучили модель ИИ и являются акционерами Powerful Medical). Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Отказ от ответственности: Некоторые модули ЭКГ с ИИ являются медицинскими устройствами, имеющими маркировку CE в соответствии с Регламентом ЕС о медицинских изделиях (EU MDR), и сертифицированы для продажи только в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического применения в США и пока недоступна в США.

В связи с результатами обследования, проведенного Королевой, доктор активировала экстренную катетеризацию в референтной больнице.

• Как только пациента собрались переводить, первый анализ на тропонин показал неопределяемый уровень.
• Время от поступления до перевода составило 41 минуту.

По прибытии в больницу, где проводилось ЧКВ, врачи были в замешательстве, следует ли направлять пациента на катетеризацию, поскольку «ЭКГ не соответствовала техническим критериям». Но поскольку референтный врач активировал протокол, они забрали пациента.

Ангиограмма

• Была обнаружена 100% окклюзия устья (очень проксимального отдела) левой передней нисходящей артерии (ЛПНА). Согласно приведенной ниже схеме, окклюзия располагалась проксимальнее септального перфоратора, с септальным ИМО, как и предполагалось. Честно говоря, мне это не кажется очевидным, но я далеко не эксперт в ангиографии.

Время проведения ЧКВ составило 41 минуту. Вот ангиография до и после ЧКВ, а также схема:

Общее время от поступления в больницу до баллонной ангиопластики в больнице, где проводится ЧКВ, составило 88 минут! (В случаях перевода пациентов в другую больницу, допустимое время по рекомендациям составляет 120 минут от первого контакта с медицинским персоналом до баллонной ангиопластики)

• Время от начала симптомов до поступления в отделение неотложной помощи = 5 минут
• Время от поступления в отделение неотложной помощи до ЭКГ = 3 минуты.
• Время от ЭКГ до принятия решения составило 5 минут. Это благодаря королеве!
• Время от поступления до перевода составило 41 минуту.
• Время транспортировки составило 14 минут.
• Время от поступления (в центр ЧКВ) до баллонной ангиопластики составило 33 минуты.

Вот результат применения формулы с 4 переменными, которая позволяет дифференцировать нормальный вариант элевации ST от элевации ST при окклюзии ЛПНА:

• 12+1 пример использования формул с 3 и 4 переменными, а также упрощенной формулы, чтобы отличить нормальную элевацию ST от тонкой окклюзии ПМЖВ

Уроки:

• Часто, диагностическая для ИМО ЭКГ, будет расценена как абсолютно нормальная (даже без «неспецифических изменений сегмента ST-T») по обычному алгоритму.
• «Королева Червей» диагностирует ИМО в 80% случаев, когда ЭКГ диагностична, но обычный алгоритм говорит «нормальная ЭКГ».
• Прекардиальный вихрь — это паттерн проксимального ИМО ЛПНА, который часто пропускается.
• Часто первый уровень тропонина при полной коронарной окклюзии оказывается неопределяемым.
• Чтобы убедиться, что вы не пропустили незначительный ИМО, следует пропускать все ЭКГ через «Королеву Червей».

===============================

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

В 2026 году — традиционные алгоритмы ЭКГ (которые буквально включают все алгоритмы интерпретации ЭКГ, кроме QOH) не имеют места быть в диагностической оценке пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с острой болью в груди.

• Эта концепция неоднократно подтверждалась в многочисленных сообщениях в блоге доктора Смита об ЭКГ. Причины этой прописной истины просты:

i) Традиционные алгоритмы ЭКГ сосредоточены на выявлении ИМпST — но базис на критериях ИМпST в миллиметрах приведет к пропуску до 1/3 острых инфарктов миокарда, при которых наблюдается острая коронарная окклюзия (и даже в тех случаях, когда инфаркт миокарда выявляется, ожидание, пока критерии ИМпST будут выполнены, часто задерживает время до реперфузии на слишком много часов!).

ii) Традиционные алгоритмы ЭКГ обладают низкой чувствительностью к выявлению незначительных отклонений (вспомним ошибочную компьютерную интерпретацию «нормальной ЭКГ» в сегодняшнем случае — когда изменения на ЭКГ даже не такие уж и незначительные).

iii) Традиционные алгоритмы ЭКГ не учитывают анамнез (вспомним сегодняшний случай с мужчиной в возрасте около 60 лет с факторами риска, у которого остро развилась боль в груди, достаточно тяжелая, чтобы немедленно обратиться за неотложной помощью — таким образом, в течение нескольких минут (!) этот пациент попадает в группу высокого риска развития острого коронарного эпизода задолго до того, как мы успеваем взглянуть на его первичную ЭКГ!). Порог для принятия даже незначительных отклонений как подозрительных на ИМО при обследовании пациентов «повышенного риска», у которых имеется тревожный анамнез остро возникшей боли в груди необходимо снижать!

В итоге: врачам неотложной помощи необходимо прерывать работу и смотреть ЭКГ всех пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с острым коронарным синдромом:

• При наличии подготовки и опыта работы по парадигме ИМО врачам скорой помощи не потребуется много времени, чтобы просмотреть исходную ЭКГ на наличие признаков острой коронарной окклюзии (т.е. менее минуты).
• Принятие решения становится проще, когда критерии ИМпST четко выполняются (==> быстро устанавливается необходимость немедленной катетеризации с ЧКВ).
• Для многих пациентов с острым коронарным синдромом, у которых на исходной ЭКГ критерии ИМпST не выполняются четко (как в сегодняшнем случае), быстрый доступ к алгоритму QOH оптимизирует точность и ускоряет процесс (при условии, конечно, что интерпретация QOH легко доступна в момент просмотра записи врачом отделения неотложной помощи). Таким образом, интерпретация QOH служит проверкой, которая может как обучить, так и обязать врача отделения неотложной помощи повторно изучить случай, если QOH случайно заподозрит ИМО, который не был замечен (как это эффективно произошло в сегодняшнем случае).
• Дополнительные преимущества, которые можно получить от «прерывания» работы занятого врача отделения неотложной помощи для быстрого просмотра всех ЭКГ пациентов с остро возникшей болью в груди, включают следующее:
• Если первоначальная ЭКГ неоднозначна (т.е. неинформативна), врач отделения неотложной помощи может дать указание повторить ЭКГ в течение 10-20 минут (тем самым не допуская, чтобы прошли часы, как это часто бывает, когда никто не осведомлен о случае или первоначальной ЭКГ). Удивительно часто в течение короткого периода времени остро развивающиеся ИМО проявляют «динамические» изменения сегмента ST-T, которые подтверждают необходимость немедленной катетеризации.
• Обучение идет! Например, в сегодняшнем случае врачи в больнице, проводившей ЧКВ, были в замешательстве относительно того, следует ли проводить катетеризацию пациенту. К счастью, они выполнили решение лечащего врача об активации экстренной катетеризации — и эти врачи, очевидно, извлекли урок из проксимальной окклюзии левой передней нисходящей артерии (ЛПНА) на катетеризации, поняв, что сегодняшняя первоначальная ЭКГ действительно отражает острый инфаркт миокарда, который, как они надеются, они смогут легче распознать в следующий раз (особенно если у них будет доступ к QOH для получения помощи!).

===============================

Более пристальный взгляд на сегодняшнюю первоначальную ЭКГ

Я считаю, что лучший способ оптимизировать использование интерпретации QOH — это сначала сформулировать свое беспристрастное мнение, которое затем можно сравнить с интерпретацией QOH.

• В сегодняшнем случае я за считанные секунды понял, что первоначальная ЭКГ у этого пациента с остро возникшей болью в груди отражает острый инфаркт миокарда, пока не будет доказано обратное.

Для наглядности на рисунке 1 я отметил КЛЮЧЕВЫЕ находки на сегодняшней первоначальной ЭКГ.

• Мое внимание сразу же привлекло картина ST-T в отведениях V1, V2, V3 (внутри красного прямоугольника), потому что: i) выпрямление сегмента ST с едва заметным, но реальным подъемом сегмента ST в отведении V1 явно является аномальным (непропорциональным) малой амплитуде зубца S в этом отведении (в отведении V1 обычно не должно наблюдаться выпрямления и подъема сегмента ST у пациента с новой болью в груди); — и, ii) соседние отведения V2, V3 продолжают острейшую картину, поскольку ST-T «толще» в пике и шире у основания, чем должны быть (т.е. непропорциональны), учитывая, насколько малы зубцы S в этих отведениях.
• И — мы знаем, что изменения ST-T внутри красного прямоугольника являются «реальными» — из-за едва заметного, но явно аномального уплощения ST-T (с едва заметным снижением сегмента ST) в каждом из нижних отведений (синие стрелки в этих отведениях). В контексте остро возникшей боли в груди — обнаружение реципрокных изменений в нижних отведениях убедительно подтверждает вероятность острой проксимальной окклюзии левой передней нисходящей артерии.
• Общее время, затраченное мной на оценку этих изменений, составляет менее 5 секунд.
• P.S.: Знание прекардиального «вихря», на которое ссылается доктор Смит в своем обсуждении, позволяет нам отметить уплощенную депрессию сегмента ST в отведении V6 (синяя стрелка) — но следует подчеркнуть, что оценка этого едва заметного признака в отведении V6 не является обязательной для немедленного определения необходимости катетеризации сердца по этой начальной ЭКГ.

===============================

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

===============================

Выводы:

К сожалению, клиническая реальность (подтвержденная бесчисленное количество раз в случаях, которые мы регулярно представляем в блоге доктора Смита об ЭКГ) заключается в том, что большинство врачей (включая кардиологов) просто не могут надежно выявлять едва заметные признаки острого ИМО.

• Основная причина этой неспособности — стойкая зависимость от устаревшей парадигмы ИМпST, которая пропускает и/или существенно задерживает распознавание слишком многих острых коронарных окклюзий, которые могли бы (и должны) быть выявлены с помощью принципов парадигмы ИМО.

Понимание ключевых моментов, изложенных доктором Смитом, облегчает этот процесс и заслуживает повторения.

• Не следует использовать традиционные алгоритмы ЭКГ. Они неточны и вводят в заблуждение при оценке состояния пациента с острым коронарным синдромом.
• Привлечение приложения ИИ QOH (Queen-Of-Hearts) для помощи врачам скорой помощи облегчает и ускоряет распознавание острых ИМО с впечатляющей точностью — с дополнительным преимуществом в виде демонстрации (обучения) врачам скорой помощи, насколько быстро они могут выявлять важные, едва заметные признаки острой коронарной окклюзии.
• Помощь со стороны QOH особенно важна, учитывая задокументированное предостережение о том, что первое значение тропонина может быть в пределах нормы (особенно в случаях, подобных сегодняшнему пациенту, который обратился в отделение неотложной помощи вскоре после появления симптомов!).