Простые правила: пропорциональность и серийные ЭКГ

Если острый передний ИМпST не соответствует рекомендациям

Мужчина 60 лет вызвал скорую из-за боли в груди.

Он находился дома и лежал на диване. Он описал свои ощущения:

• Боль началась постепенно во время ходьбы.
• Первоначально боль уменьшалась во время отдыха.
• Боль тупая
• Иррадиирует в спину
• Выраженность 7/10
• Продолжительность 3 часа

Он также пояснил, что чувствует тошноту и  дважды до прибытия скорой помощи была рвота.

В анамнезе: эпилепсия, рак мочевого пузыря.

Лекарственный анамнез: Габапентин

Отсутствие известных лекарственных аллергий.

Жизненные показатели.

• ЧДД 24
• ЧСС 104
• АД 145/95
• Температура: 36,9°C
• SpO₂: 99% на комнатном воздухе
• Дыхание чистое двустороннее.

Запись с кардиомонитора:

Записана ЭКГ в 12 отведениях:

Лечащий фельдшер определил ЭКГ как недиагностическую.

Пациент был перенесен в машину скорой помощи для транспортировки.

Больной вновь жалуется на тошноту. Лечащий фельдшер не решается дать аспирин. Пациент отказывается от внутривенного вливания. Нитроглицерин в/в отменяют. Его доставляют в отделение неотложной помощи, где передают его врачу отделения.

В больнице ему вновь записывают стандартную ЭКГ, запись просмотрена лечащим врачом, который активирует протокол «Код ИМпST».

Фельдшер, чувствуя себя немного сконфуженным, попросил меня пересмотреть случай. Это ИМпST? Ответ - да! Но ситуация не соответствует рекомендациям. Так что технически это эквивалент ИМпST.

Рекомендации по ИМ с подъемом сегмента ST требуют 2 мм подъема сегмента ST в отведениях V2 и V3 для мужчин (1,5 мм для женщин). В этом примере элевация сегмента ST едва достигает 2 мм в отведении V2 и не более 1 мм элевации сегмента ST в отведении V3 (измерено в точке J).

Несмотря на это, эти зубцы Т острейшие!

— Как это может быть? ВВ конце концов, эти зубцы T не выглядят такими уж большими (не более 5 мм!).

Но они большие по сравнению с размером комплекса QRS! Это известно как правило пропорциональности, которое гласит, что реполяризация пропорциональна деполяризации!

Чтобы проиллюстрировать этот момент, я возьму отведение V3 и использую PowerPoint, чтобы «сфотографировать» другой комплекс QRS с глубокими зубцами S с точно такими же ST/T.

Предполагая, что у пациента есть признаки и симптомы острого коронарного синдрома (вам всегда нужна клиническая корреляция), вы должны рассматривать зубцы Т в примере А как острейшие и очень важные для острого окклюзионного ИМ.

Напротив, зубцы Т в примере B следует считать совершенно нормальными по отношению к глубине зубцов S. На ваше суждение может существенным образом повлиять один из недостатков аппаратов ЭКГ, которые обрезают зубцы R и S.

Другой важной особенностью этого случая является тот факт, что в отведениях V1-V4 была значимо нарушена прогрессия зубцов R. На самом деле в отведениях V2-V4 есть зубцы Q. Кроме того, имеется депрессия сегмента ST в отведениях V5 и V6. Эти находки по существу исключают раннюю реполяризацию и говорят о наличии «прекардиального вихря» и переднего и перегородочного ИМО!

Давайте посмотрим на компьютерную интерпретацию. Я обвел ее красным на ЭКГ выше.

Компьютер назвал этот передний инфаркт «неопределенной давности». Часто указывалось, что компьютеры относительно нечувствительны, когда дело доходит до выявления острого ИМпST. На самом деле нечувствительными являются ориентиры и произвольные миллиметровые критерии!

Я уверен, что некоторые из вас спросят: «А как насчет серийных ЭКГ в 12 отведениях?» Это блестящая идея! Серийные ЭКГ часто подтверждают диагноз, когда исходная ЭКГ в 12 отведениях неинформативна (или, как в этом случае, не соответствует рекомендациям).

Пропорциональность и серийные ЭКГ позволяют поставить диагноз

Этот случай исходит от Джейсона Винтера, страницы Facebook Clinical Electrocardiology ECG (Proportionality and Serial ECGs Make the Diagnosis)

Женщина лет 60 вызвала скорую помощь из-за боли в груди.

Вот ее первая догоспитальная ЭКГ:

Что вы думаете?

В прекардиальных отведениях очень низкие амплитуды QRS с общей амплитудой QRS всего 3,5 мм в V2 и 4 мм в V3.

Несмотря на этот низкий вольтаж, имеется элевация ST (измеренная в точке J и относительно перехода PQ, а также измеренная компьютером и показанная справа), 0,54 мм в V2 и 0,65 мм в V3.

Отношения ST/QRS в V2 и V3 составляют соответственно 0,154 и 0,162. Это высокие отношения ST/QRS.
В нашем исследовании тонкой окклюзии ПМЖВ по сравнению с ранней реполяризацией среднее соотношение ST/QRS было следующим:

• 0,215 и 0,195 для V2 и V3 при окклюзии ПМЖВ по сравнению с
• 0,077 и 0,081 для V2 и V3 при ранней реполяризации.

Специфичность значения выше или равном 0,154 в V2 составила 90% (90 из 100 случаев).

Специфичность значения, превышающего или равного 0,162 в V3, составила 84% (79 из 94 случаев).

Однако мы не включали случаи с элевацией ST менее 1 мм, поэтому, строго говоря, следует с осторожностью применять такие соотношения. Тем не менее, эти высокие отношения, безусловно, предполагают наличие аномальной элевации ST в отведениях на территории ПМЖВ.

Как насчет того, чтобы применить формулу (из 3-х переменных) окклюзии ПМЖВ/ранней реполяризации?

• Элевация ST через 60 мс V3 = 1
• QTc = 397
• Амплитуда R в V4 = 0,5

Это дает значение 24,46 (больше 23,4 почти диагностическую для окклюзии ПМЖВ). Однако, опять же, формула была разработана только для ЭКГ с элевацией ST в V2 и V3 1 мм и более, поэтому применима ли она?

Вот та же ЭКГ, растянутая по вертикали, чтобы амплитуда QRS была ближе к норме:

Теперь можно немного лучше оценить элевацию ST.

Далее

Я не знаю, заметили медики эти изменения ЭКГ или нет, но если нет, то они знают ценность серийных ЭКГ у пациента с болью в груди.

Вот эти серийные ЭКГ, начиная снова с первой:

№1: Время 0

ST в V2 и V3 = 0,54 и 0,65

№2: 27 секунд спустя

ST в V2 и V3 = 0,70 и 0,79

№3: время 1 мин 36 с (через 74 секунды после №2)

ST в V2 и V3 = 1,11 и 1,21

№4: время 2 минуты 37 секунд (56 секунд после №3):

ST в V2 и V3 = 1,57 и 1,73.

Медики дали аспирин (без нитроглицерина), и боль прошла.

№5: время ≈20 мин (через 18 минут после №4)

Элевация ST разрешилась

№6: время 24 мин (через 4 минуты после №5)

Без изменений по сравнению с предыдущей

Исход

В ту ночь из-за разрешения ST пациент не был доставлен  в рентгеноперационную. Ее лечили от ИМпST антитромбоцитарными и антитромботическими препаратами, и на следующий день она пошла на катетеризацию, где были обнаружены множественные тромбы ПМЖВ, и поражение было стентировано.

Ожидание катетеризации транзиторного ИМпST может быть опасным!

Уроки

1. Реполяризация (ST-T) пропорциональна деполяризации. Любая элевация ST (и размер зубца T) должны оцениваться относительно амплитуды комплекса QRS.
2. Серийные ЭКГ улучшают чувствительность выявления элевации ST на ЭКГ при ИМО. В единственном в своем роде исследовании ЭД чувствительность увеличилась с 46% до 62%.

Комментарий АЛЦ

ВЕЛИКОЛЕПНЫЙ случай от Стива подчеркивающий концепцию пропорциональности! Я внесу свои 5 копеек к отличным 2 заключительным пунктам, предложенным доктором Смитом:

1) Все начинается с АНАМНЕЗА! Пациентка — женщина 60 лет, которая вызвала скорую помощь из-за боли в груди. Даже до того, как посмотреть ее ЭКГ — этого достаточно, чтобы понять, что имеется весьма БОЛЬШОЙ РИСК серьезной проблемы!

2) Зубцы Q с минимальными неспецифическими изменениями ST-T в отведениях III и aVF действительно бесполезны в этом случае. Это может указывать или не указывать на предшествующий нижний инфаркт. Неглубокая инверсия Т в отведении III может быть просто связана с преобладающей отрицательностью в этом отведении.

3) В дополнение к пропорциональности ST-T (как подчеркивал д-р Смит) - также здесь полезны относительная прогрессия/изменение амплитуды QRS! Обратите внимание на самой первой ЭКГ этого случая, что после V3 амплитуда зубца R уменьшается, а не постепенно увеличивается в отведениях V4, V5, как ожидалось. Это ненормально, и эта находка должно усилить ваше подозрение в том, что тонкое преобладание зубца T, которое мы видим, реально. Потеря электрических сил (т. е. парадоксальное уменьшение амплитуды зубца R в грудных отведениях) может быть еще одним признаком прогрессирующего переднего инфаркта. Т.е. ИНФАРКТ= МИНУС АМПЛИТУДЫ QRS!!!! На последующих ЭКГ амплитуды QRS в грудных отведениях свернулись до крошечных!

4) К 3-й и 4-й ЭКГ в этой серии мы видим развитие отчетливой деформации конечной части комплекса QRS. Т.е. в V2 и V3 НЕТ ни зубцов S, ни зубцов J!

5) Обратите внимание на резкое изменение картины в стандартных отведениях на 5-й и 6-й ЭКГ в серии по сравнению с предыдущими. Изменилась ось и полностью отрицательный QRS в III сменился комплексом QR. Я предполагаю, что при регистрации первых 4-х ЭКГ этой серии были перепутаны отведения левой руки и левой ноги. Это подкрепляется ПОЛНОСТЬЮ отрицательным комплексом QRS III (т.е. P, QRS и T). На последних 2-х ЭКГ электроды расположены верно и мы видим формирование передне-верхушечного ИМ с Q в III>aVF>II.