Это ИМпST или ИМбпST? Ваш выбор будет иметь последствия!

Это ИМпST или ИМбпST? Ваш выбор будет иметь последствия!

И снова наш эксперт - профессор Стивен Смит. Оригинал см. здесь.

У 53-летнего мужчины без заболеваний сердца в анамнезе появилась боль в груди где-то за 12 часов до поступления. Боль приходила и уходила, нарастала и затихала всю ночь. В 8 часов утра боль усилилась до 9/10, и пациент вызвал скорую, которая и записала эту ЭКГ в 08:58:

ЭКГ при поступлении

Имеется синусовый ритм с элевацией ST в V1-V3, зубцы Q в III и aVF и депрессия ST в I, aVL, V5 и V6. Это очевидный ОКС и, для меня, явно ИМпST. Корригированный QTc составил 429 мс, а следующая запись ЭКГ вскоре после этой, выглядит очень похоже, только QTc 450.
Значение уравнения было около 30, что явно отражает окклюзию ПМЖВ и ИМпST.
На самом деле, это настолько очевидно (из-за депрессии ST), что я бы не включил такого пациента в свое исследование, сравнивающее окклюзию ПМЖВ с ранней реполяризацией. Компьютер (который часто пропускает ИМ) прочитал данную ЭКГ как "Острый ИМ". Была приготовлена рентгеноперационная.

Пациент получил нитроглицерин, и боль значительно уменьшилась (возможно, даже разрешилась). Он был доставлен в ПИН, где и была записана эта ЭКГ в 09:47:

ЭКГ в ПИНе

Элевация ST несколько меньше. В III отведении также наблюдается элевация ST с реципрокной депрессией ST в aVL (которая также присутствовало на догоспитальной ЭКГ, показывая, что aVL более чувствителен к нижнему ИМпST, чем сами нижние отведения). QTc теперь составляет всего 388 мс, а значение уравнения снизилось до 25,4 (ИМпST менее очевидный, но все же выше 23,4).
Первый уровень тропонина оказался 2,4 нг/мл. Пациент был направлен в операционную (время дверь/баллон составило 50 минут), где у него было выявлено 95-процентное сужение ПМЖВ протяженностью 4 см, которое реагировало на нитроглицерин, и было расценено как спазм. ПМЖВ была типа III (перегибающаяся на нижнюю стенку), что объясняло элевацию ST в нижних отведениях. Тромб не был найден. Артерия была стентирована. Была также хроническая окклюзия огибающей КА и ПКА, которые заполнялись через коллатерали из ПМЖВ (кровообращение "висело" на 5% ПМЖВ).

Конечно, ЭКГ не может назвать вам причину ишемии (тромб, спазм или даже ишемия потребления), поэтому тот факт, что это был спазм, не влияет на ЭКГ-диагностику, и не было никакого другого способа узнать про это, не выполняя КАГ.
Тропонин I достиг пика в 82 нг/мл. Эхо показало переднюю, верхушечную и нижнюю дискинезию и ФВ 35%.

ЭКГ после ЧКВ выглядела очень похоже, а на следующий день была немного меньшая элевация ST и развивающиеся инверсия зубца T:

ЭКГ на следующий день

Стойкая элевация ST в V1 и V2, с инверсией T в V3 - V6.
Кардиологи назвали этот ИМ ИМбпST, потому что элевация ST была "обычной". Нормальная элевация ST, как я показал в своем исследовании, дает значение уравнения почти во всех случаях меньше 23,4. Но не во всех. Может ли это быть ложным положительным заключением?

Нет.

Тропонин достиг максимума в 82 (большой ИМ в соответствии с ИМпST), проведенное позже эхо продемонстрировало стойкую дискинезию передней стенки и постоянно низкий уровень ФВ около 44%.

Таким образом, была значительная потеря миокарда, соответствующая ИМпST.
Наконец, вот его ЭКГ через несколько месяцев:

ЭКГ через несколько месяцев

Большая элевация ST исчезла, значение уравнения теперь 22.1 (меньше 23.4), и зубец R в V4 восстановился.

Я думаю, это довольно ясно показывает, что элевация ST не была "обычным" (базовым уровнем ST), а скорее результатом острого коронарного синдрома, и поэтому это был реальный ИМпST.

Запомним:

1. ОКС следует называть ИМпST, если есть элевация ST, которая является результатом ОКС
2. При элевации ST, которое является результатом ОКС, выявляется окклюзия или субокклюзия коронароной артерии.
3. Диагноз ИМпST vs ИМбпST не должен основываться на степени элевации ST; скорее, он должен быть основан на том, имеется ли повышение ST вследствие окклюзии или около окклюзии. 1 мм или 2 мм, являются произвольными значениями, которые не имеют физиологической основы.
4. Многие ИМпST ошибочно называют ИМбпST.
5. Если вы диагностируете ИМбпST, это может отсрочить ангиопластику, которая должна быть немедленной.
6. Если бы этот пациент не сразу поступил в рентгеноперационную, он бы не попал бы в пропущенные ИМпST в медстатистике. Это одна из причин, почему в литературе ИМпST имеет такую ​​низкую частоту диагностических промахов. Если истинные ИМпST называются ИМбпST, то, конечно, ИМпST не пропускаются так часто.
7. Если бы время дверь/баллон составляло 300 минут, это не отразилось бы на больничной статистике. Сколько больниц точно классифицируют свои случаи ИМ как ИМпST? Когда оценивается время до баллона, как часто такие случаи называются ИМбпST только для того, чтобы "облагородить" статистику?