Доктор, мы должны экстренно направить этого пациента с «ИМпST» в центр с ЧКВ?

Доктор, мы должны экстренно направить этого пациента с «ИМпST» в центр с ЧКВ?

Автор Пенделл Мейерс. Оригинал - см. здесь. Случай адаптирован под Российские реалии. Прошу не судить строго... [АЛЦ].

Мне прислали эту догоспитальную ЭКГ (мы получаем догоспитальные ЭКГ с помощью телеметрии от бригад «скорой помощи» в нашем районе) с пояснением, что это пациент в возрасте 50 лет с болью в груди, который доставляется в больницу другого региона (региональный кардиоцентр) в котором нет ангиографии/ЧКВ. Они хотели узнать, взяли бы мы его в нашу клинику у нас есть ангиография/ЧКВ) с предполагаемым диагнозом «ИМпST».

Вот эта ЭКГ:

Что вы думаете?

Имеется синусовый ритм с возможной элевацией ST около 1 мм в aVL, а также в V2 с острейшим зубцом зубцом T. Существует депрессия ST в V3-V5, а также во II, III и aVF, со острейшими зубцами Т во всех этих отведениях, что дает картину зубцов deWinter в передних и нижних отведениях. Данная ЭКГ, по существу патогномонична для окклюзионного инфаркта миокарда передней и верхушечной стенок (морфология deWinter, скорее всего, представляет собой ~ 99% тромботического стеноза с небольшим кровотоком, но, по сути, то же самое общее явление с очень вероятным прогрессированием до полной окклюзии).
Следовательно, ИМО формируется вследствие поражения ПМЖВ, а ПМЖВ, вероятно, является «перегибающейся», или типа III, которая в дополнение к передней стенке, кровоснабжает апикальную и дистальную нижнюю стенку.

Отвлечемся на секунду: этот случай доказывает, что зубцы Т deWinter не ограничиваются передними отведениями и могут быть видны в любой локализации. Ситуация похожа на зубцы Т Wellens, которые впервые были описаны в зоне кровоснабжения ПМЖВ, но могут встречаться и в нижних и/или боковых отведениях.

Но, конечно, это не ИМпST по определению, так как картина просто не соответствует критериям ИМпST. Рекомендации по ИМпST действительно утверждают, что острейшие зубцы T «могут указывать на ранний острый инфаркт миокарда», но не обсуждают это как «эквивалент ИМпST» и рекомендуют ничего иного, кроме повторной регистрации ЭКГ [АЛЦ]. Кроме того, естественно, пациент НЕ попадает под критерии тромболитической терапии!

Я сказал им везти пациента прямо к нам «с диагнозом ИМпST» в любом случае, потому что данный пациент нуждается в неотложной реперфузии и я не смогу ничего сделать для него в другой больнице. Независимо от того, является ли он по формальным критериям пациентом с «ИМпST» или нет, у него крайне высокий риск остановки сердца вследствие ФЖ или острой декомпенсации или, по крайней мере, у него разовьется очень большой передний трансмуральный ИМ, если ничего не предпринять. Я также сказал им, чтобы они записали еще одну стандартную ЭКГ 12 отведений, прежде чем они доберутся до нашего приемного отделения.
Они записали эту ЭКГ прямо перед тем, как поднять пациента в отделение:

Ясно соответствует критериям ИМпST с большой элевацией ST в V2-V5.

Острейшие зубцы T в V2-V5, I и II, III и aVF. Поскольку отведение aVR = усредненное отведение, реципрокное по отношению ко всем другим отведениям (и почти во всех других отведениях имеются острейшие зубцы T), aVR, конечно, просто обязано показывать отрицательные острейшие зубцы T.

У пациента была выявлена 100% проксимальная тромботическая окклюзия ПМЖВ. Я не смог подтвердить, действительно ли ПМЖВ была III типа (перегибающаяся), однако ЭКГ подразумевает, что это был как минимум функциональный эквивалент.

Баллы обучения:

1. В текущую эпоху, когда мы должны следовать неоптимальной парадигме инфаркта миокарда, чтобы принести пользу пациентам мы иногда должны нарушать «правила». Некоторые пациенты с ИМбпST, такие как этот, получают огромную выгоду от экстренной ангиографии, но им отказывают в этой пользе в рамках текущей парадигмы до тех пор, пока их ЭКГ не покажет ИМпST (если это вообще когда-либо произойдет!).
2. Серийные ЭКГ чрезвычайно полезны.

Коментарий Кена Грауера, MD

В 2008 году - deWinter с коллегами описали «Новый ЭКГ-признак проксимальной окклюзии ПМЖВ» (NEJM 359: 2071-73, 2008), который, как было установлено, встречается у ~ 2% из 1532 пациентов, поступивших с острым передним инфарктом миокарда. Я взял рис. 1 из их оригинальной рукописи, на котором deWinter и соавт. иллюстрируют изменения ЭКГ у 8 своих пациентов. Их оригинальное описание этой картины ЭКГ было следующим:

• «Вместо характерного подъема сегмента ST - сегмент ST показал косовосходящую депрессию ST в точке J в отведениях V1-V6, которая продолжалась в высокие положительные симметричные зубцы T».

Другими особенностями, которые deWinter и соавт. описали в связи с этой морфологией были:

• Обычно, имелась элевация ST 1-2 мм в отведении aVR.
• Нормальная продолжительность QRS (или не более минимального расширения QRS).
• Потеря прогрессии зубца R у некоторых пациентов.
• Интересно - такая картина T deWinter была отмечена в среднем через 1,5 часа после появления симптомов, а у 50% пациентов был обнаружена перегибающаяся ПМЖВ при катетеризации.
• У многих из этих пациентов отсутствовала эволюция ЭКГ от этой морфологии Т deWinter до явной элевации ST, но вместо этого, такая морфология Т deWinter «статически» сохранялась до тех пор, пока не была проведена катетеризация.

Рисунок 1. Иллюстрация 8 пациентов, исследованных deWinter и соавторами, демонстрирует характерные ЭКГ-особенности зубцов Т deWinter (взято из NEJM 359: 2072, 2008).

=================

По моему опыту: С тех пор, как я начал активно участвовать в интернет-блогах по ЭКГ в 2010 году, в Интернете я видел множество случаев о пациентах с впервые возникшей болью в груди, у которых имеются крайне выраженные острые передние зубцы Т, которые не отвечают критериям ИМпST. Мои анекдотические впечатления от этой картины следующие:

• Имеется масса вариаций «темы» зубцов deWinter. Во многих случаях, которые я видел опубликованными, эволюционировали до передних ИМпST, не демонстрируя депрессию ST в точке J, как описывали deWinter и его коллеги (или, самое большее, минимальную депрессию точки J только в 1-2 отведениях). Выраженность заостренного зубца Т не всегда является столь выраженной, а картина часто не является «статичной», а скорее динамической (как это имело место в данном случае) в откровенную элевацию ST на последующих записях. Мое мнение: Для многих пациентов, у которых не проявляется «статическая картина», описанная de Winter et al. - то, что вы видите на ЭКГ, зависит от того, когда во время этого процесса будет зарегистрирована ЭКГ... И картина может развиваться!

ЭКГ в этом случае: с учетом оригинального описания, сделанного deWinter и др. - 1-я ЭКГ в этом случае демонстрирует ряд важных диагностических данных (Рисунок 2):

Рисунок 2: Исходная ЭКГ в этом случае (см. текст).

=================

• Согласно доктору Мейерсу - типичные зубцы Т seWinter наблюдаются в ряде грудных отведений. Такие изменения наиболее заметны в отведенияхV3 и V4. Обратите внимание на депрессию ST  в точке J в отведениях V3, V4 и V5 - которая переходит в гигантский зубец T в V3 и немного меньший зубец T в V4.
• Нет депрессии точки J в отведении V2. Вместо этого уже есть небольшая элевация ST в отведении V2 (КРАСНАЯ стрелка в этом отведении).
• Имеется также некоторая элевация ST в отведении V1 (КРАСНАЯ стрелка в этом отведении).
• В нижних отведениях имеется несколько большее, чем просто зубцы Т deWinter, я полагаю, что депрессия ST продолжается больше, чем кратковременная депрессия точки J, которую мы видим в грудных отведениях V3 и V4 (сравните наклон красных сегментов ST - с более быстрым восходящим сегментом ST, выделенным розовым, которые намного быстрее поднимаются выше изолинии). Я интерпретировал это различие в восходящем подъеме ST как предполагаемые нижние зубцы Т deWinter, так и нижнюю реципрокную депрессию ST.
• Вместе с едва заметным, но реальным подъемом ST в aVL (КРАСНАЯ стрелка в aVL), выявление реципрокной депрессии ST в нижних отведениях прогнозирует более проксимальное положение места окклюзии ПМЖВ.
• Выявление зубцов Т deWinter как в нижних, так и в передних отведениях согласуется с вероятной «перегибающейся» анатомией ПМЖВ.

Другие находки на рисунке 2 включают:

• Незначительную элевацию ST в aVR (как отмечено deWinter и др.).
• Нарушение прогрессии зубца R (как отмечено deWinter и др.) - с нарастанием прогностической вероятности динамики острого инфаркта вследствие: 1) тонкой засечки в начале QRS в отведении V2 (СИНЯЯ стрелка); и, 2) заметной фрагментации QRS в отведениях V4 и V5 (и в меньшей степени в V3 и V6).
• Наконец - острое нарушение проводимости = блокада передней ветви левой ножки (преобладающая негативность QRS в каждом из нижних отведений).

Заключение: У этого пациента с впервые возникшей болью в груди на основании находок на ЭКГ, записанной догоспитально (рис. 2), имеется более чем достаточно показаний для экстренной катетеризации сердца . 2-я ЭКГ, записанная в этом случае, подтвердила необходимость немедленной катетеризации, но 2-я ЭКГ, строго говоря, не является крайне необходимой для решения диагностического вопроса...

АЛЦ: Подробнее о зубцах Т deWinter смотрите здесь: Боль в груди у мужчины среднего возраста (там же и ссылка на учебный фильм).