Мужчина 50 лет с болью в груди. Вы должны решительно отстаивать интересы своего пациента, у которого на ЭКГ наблюдается ИМбпST-ИМО.

От анонима: A man in his 50s with chest pain. You must strongly advocate for your patient who has an NSTEMI-OMI ECG pattern.

Мужчина лет 50 почувствовал острую боль в груди и одышку. Он быстро обратился в отделение неотложной помощи, где при поступлении у него были нормальные показатели жизненно важных функций, за исключением брадикардии. Вот его ЭКГ при поступлении:

Вы наверняка понимаете эту ЭКГ, если читаете этот блог?

Синусный ритм, нормальный QRS, острейший паттерн переднебокового ИМО. Острейшие зубцы Т в отведениях V2-V6, I и aVL (отведения V3-V6 также имеется депрессия ST, что делает их подтипом острейших зубцов Т-deWinter). Критерии ИМпST отсутствуют, так как НЕТ двух последовательных отведений с миллиметровыми критериями ИМпST. К счастью для пациента, имеется реципрокная депрессия ST в нижних отведениях (но она отсутствует примерно в 50% случаев окклюзии ПМЖВ).

Интерпретация ИИ «Королева Червей»:

PMcardio для индивидуальных пользователей теперь включает в себя новейшую модель «Королева Червей», объяснимость ИИ (синие тепловые карты) и процент фракции выброса левого желудочка. Скачайте сейчас для iOS или Android: https://individuals.pmcardio.com/app/promo?code=DRSMITH20 Как член нашего сообщества, вы можете использовать код DRSMITH20, чтобы получить эксклюзивную скидку 20% на первый год годовой подписки. Примечание: PMcardio сертифицирован CE для продажи в Европейском Союзе и Соединенном Королевстве. Технология PMcardio еще не одобрена Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для клинического использования в США.

Также, вот ЭКГ с применением нашей объективной формулы острейших Т (версия с 3 переменными, которая также включает депрессию сегмента ST deWinter):

Врач скорой помощи был обеспокоен и сообщил код ИМпST. Принимающий кардиолог заявил, что критериев ИМпST нет и «не хотел называть это ИМпST».

Однако, врач скорой помощи записал повторную ЭКГ примерно через 25 минут после первой:

Картина по-прежнему была очень четкой, но теперь, вероятно, с блокадой правой ножки пучка Гиса, блокадой левой передней ветви и неправильным расположением прекардиальных отведений.

Увидев эту ЭКГ, кардиолог согласился с наличием инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST).

Королева Червей:

Ангиограмма показала полную тромботическую проксимальную окклюзию левой передней нисходящей артерии. Была выполнено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), и пациент выжил.

Другим пациентам не так повезло при совершенно четкой ЭКГ, и даже этот пациент мог легко перенести остановку сердца в период между диагностикой ИМО и диагностикой инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

Смит: также нет гарантии, что такая окклюзия приведет к элевации сегмента ST. См. эту статью, где мы показываем, что из 17 пациентов с полной окклюзией левой передней нисходящей артерии с острейшими зубцами Т, но без диагностической элевации сегмента ST, ни у одного так и не развилась диагностическая элевация сегмента ST. НЕ позволяйте вашему кардиологу отказывать в активации рентгеноперационной из-за такой ЭКГ! Это абсолютно точно указывает на окклюзию проксимального отдела левой передней нисходящей артерии. Ожидание в течение 25 минут не только подвергает пациента риску остановки сердца, но и приводит к значительной потере миокарда за этот период!

================================

Комментарий Кена Грауэра, доктор медицины:

Сегодняшний случай вызывает определенные затруднения. Скоро наступит 2026 год — то есть пройдет 18 лет с момента публикации рукописи deWinter и соавторов в NEJM (N Engl J Med 359:2071-2073, 2008). Хотелось бы надеяться, что за это время кардиологическое сообщество будет ознакомлено с этой литературой, но сегодняшний случай — лишь один из многих, показывающих, что это не соответствует текущим реалиям (см. мой комментарий в публикации Еще одна ЭКГ которую ОБЯЗАТЕЛЬНО нужно знать, и почему ее известность раздражает доктора Смита, среди многих других в блоге доктора Смита об ЭКГ).

• В рукописии deWinter и соавторов 2008 года говорится: «Обнаружен новый паттерн ЭКГ без элевации сегмента ST, который указывает на острую окклюзию проксимальной части левой передней нисходящей коронарной артерии (ЛПНА)». В течение следующих нескольких лет другие исследователи подтвердили эти данные deWinter, что привело к принятию зубцов Т-deWinter в качестве «эквивалента» ИМпST (Bhave et al: JACC: Expert Consensus Decision Pathway, 2022 — Ricci et al: Ann Emerg Med 85(4):330-340, 2025 — McLaren et al: JACC Advances 3(11), 2024).

================================

Сегодняшний случай: Сложная интерпретация…

По словам докторов Мейерса и Смита, сегодняшняя первоначальная ЭКГ (которую я воспроизвел и разметил ниже на Рисунке 1) у сегодняшнего пациента, у которого наблюдалась острая боль в груди, четко диагностирует острый инфаркт миокарда.

• Длинная полоса ритма II отведения на ЭКГ № 1 показывает синусовую брадикардию с синусовой аритмией. Все интервалы и ось во фронтальной плоскости в норме. Увеличения камер сердца нет.
• Общая амплитуда комплекса QRS снижена (как в отведениях от конечностей, так и в грудных отведениях). Неясно, отражает ли это оглушение миокарда (или же обусловлено особенностями телосложения или какой-либо другой причиной) на основании этой единственной записи — но это ЭКГ-признак, который следует отметить и отслеживать.
• Как показано ниже на рисунке 2, сегодняшняя первичная ЭКГ демонстрирует классическую картину зубцов Т-deWinter, поскольку: i) наблюдается выраженная, восходящая депрессия сегмента ST в точке J, которая переходит в высокие, положительные симметричные зубцы Т (видно на рисунке 1 в 4/6 грудных отведениях — с острейшими и приподнятыми ST-T в отведении V2 — и аномальной куполообразной элевацией сегмента ST в отведении V1); — и ii) присутствуют дополнительные признаки проксимальной окклюзии ЛПНА (в виде реципрокной депрессии сегмента ST в нижних отведениях + острейшая элевация сегмента ST в отведении aVL).
• В дополнение к зубцам Т-deWinter, я интерпретировал картину ST-T в отведениях V1 и V6 как соответствующее прекардиальному «вихрю» (т.е., отчетливо аномальный куполообразный подъем сегмента ST с инверсией конечного сегмента зубца T в отведении V1 — с глубокой депрессией сегмента ST в отведении V6). Это дает еще одно подтверждение очень проксимальной окклюзии ЛПНА (см. мой комментарий внизу сообщения Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него для краткого обзора изменений ЭКГ с паттерном «вихря»).
• ЖЕМЧУЖИНА: Дополнительные данные из сегодняшней первоначальной ЭКГ, указывающие на то, что существует не только надвигающийся инфаркт из-за выраженного проксимального сужения ЛПНА, поступают от уже развивающихся инфарктных зубцов Q в нескольких грудных отведениях. В то время как небольшие и узкие зубцы q не обязательно являются патологией в боковых прекардиальных отведениях (как видно в отведениях V5, V6 на ЭКГ № 1), — едва заметная потеря зубца R (от крошечного начального положительного отклонения, видимого внутри КРАСНОГО круга в отведении V2) — с отчетливым появлением зубцов Q в отведениях V3, V4 (ЖЕЛТЫЕ стрелки в этих отведениях) никогда не является «нормальным» явлением.

ИТОГ: У сегодняшнего пациента, поступившего с новой болью в груди, нет оправдания для неактивации катетеризационной лаборатории, потому что «нет ИМпST».

• По словам докторов Смита и Майерса, эта задержка в активации катетеризации сопряжена с риском остановки сердца, а также потенциальной необратимой потерей жизнеспособного миокарда. К счастью, врач отделения неотложной помощи оценил серьезность и остроту сегодняшней первоначальной ЭКГ, назначив повторную ЭКГ в течение 25 минут, которая теперь соответствовала критериям ИМпST, наконец убедив интервенциониста в необходимости немедленной катетеризации.

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ в сегодняшнем случае.

================================

Что можно узнать из сегодняшней повторной ЭКГ:

Повторная ЭКГ (нижняя запись на Рисунке 1) подчеркивает несколько моментов:

• Уже через 25 минут могут наблюдаться заметные изменения вследствие остро развивающегося инфаркта миокарда. Если есть опасения по поводу активного развития заболевания, повторную ЭКГ нужно записать даже раньше, чем через 25 минут.
• По словам доктора Майерса, какая-то «техническая ошибка», скорее всего, объясняет крайне необычные (и почти идентичные по виду) низкоамплитудные комплексы в отведениях V1, V2 (комплексы в обоих отведениях, которым предшествуют отрицательные зубцы P, что обычно наблюдается при слишком высоком расположении отведений V1, V2) — и то, что, скорее всего, представляет собой блокаду правой ножки пучка Гиса в отведении V3 (паттерн qR, который обычно наблюдается в отведении V1 при блокаде правой ножки пучка Гиса).
• Как указано выше, очевидное резкое увеличение элевации и депрессии сегмента ST в нескольких отведениях таково, что даже при ошибке в расположении электродов можно окончательно подтвердить диагноз «ИМпST». (Можно только гадать, сколько времени прошло бы до повторной регистрации ЭКГ, если бы не проницательный врач отделения неотложной помощи, который сделал это в течение 25 минут).
• Обратите внимание на эволюцию зубцов Q в нескольких отведениях на ЭКГ №2. Это подтверждает мои подозрения, возникшие после ЭКГ №1, которая показала исчезновение зубца R от отведения V2 до V3, и появление первоначально едва заметных зубцов Q в виде ЖЕЛТЫХ стрелок, которые мы видели в грудных отведениях на первоначальной записи.
• Обратите внимание на эволюцию зубцов T-deWinter по сравнению с ЭКГ №1 до резкого увеличения соответствующей элевации и депрессии сегмента ST (а также развития блокады правой ножки пучка Гиса с признаками блокады и в отведении V2).
• Наконец, обратите внимание на T-QRS-D (терминальную деформацию QRS) в отведениях V3, V4! Хотя в сегодняшнем случае для диагностики обширного ИМпST этого явно не требуется, полезно обрести уверенность в распознавании этого важного ЭКГ-признака острого ИМО (см. мой комментарий в сообщении Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST).
• P.S.: Вы заметили небольшое изменение ритма на ЭКГ №2? Синусовая аритмия сохраняется, хотя частота сердечных сокращений выше, чем на первоначальной записи. Но длинное отведение II начинается с небольшой паузы, а зубец P первого сокращения отличается по форме от всех последующих зубцов P. Клинически это, вероятно, отражает незначительное предсердное замещающее сокращение, возникающее после преждевременного сокращения. Но суть в том, что не требуется дополнительного времени, чтобы всегда начинать оценку каждой новой ЭКГ с 2-3-секундного просмотра длинного отведения (которое иногда может выявить важные изменения ритма, которые в противном случае были бы пропущены).

================================

Зубцы Т-deWinter на сегодняшней первоначальной ЭКГ?

Мне кажется полезным периодически просматривать «ЭКГ-картину» зубцов Т-deWinter. Я думаю — картинка стоит тысячи слов. Поэтому я предпочитаю возвращаться к иллюстрации 8 пациентов из оригинальной рукописи Роберта Дж. де Винтера и др. (N Engl J Med 359:2071-2073, 2008).

• Для наглядности на Рисунке 2 я сравниваю пример комплекса QRS из каждого из 12 отведений на сегодняшней начальной ЭКГ (левая панель на Рисунке 2) с ЭКГ 8 пациентов, изученных deWinter и др. (обозначены буквами от A до H на Рисунке 2).
• Сосредоточив внимания на 6 грудных отведениях на сегодняшней записи (левая панель — внутри СИНЕГО прямоугольника) — мы выявим запоминающуюся картину ST-T, сравнимую с той, что наблюдалась у 8 пациентов, представленных в качестве иллюстрации deWinter (внутри КРАСНОГО прямоугольника). Этот паттерн должен закрепиться в нашем мозгу для мгновенного распознавания.
• Как сказано ранее — важно понимать, что могут быть некоторые вариации во внешнем виде зубцов Т-deWinter. Не всегда может наблюдаться вовлечение всех 6 грудных отведений, как описывал deWinter. И, как было видно в отведении V2 сегодняшнего случая, депрессия сегмента ST в точке J не всегда наблюдается в каждом из отведений с большими, острейшими зубцами Т. Я подозреваю, что это зависит от того, когда именно была записана ЭКГ (а также от других факторов, таких как перенесенные инфаркты, наличие многососудистого поражения, различные паттерны коллатерализации и наличие или отсутствие компонента спонтанной реперфузии).
• У большинства (но не у всех) пациентов с зубцами Т-deWinter будет наблюдаться по крайней мере некоторое повышение сегмента ST в отведении aVR.
• У большинства (но не у всех) пациентов с зубцами Т-deWinter будет наблюдаться по крайней мере некоторое реципрокное снижение сегмента ST в нижних отведениях (хотя часто не такое выраженное, как в сегодняшнем случае).
• Удивительно (как показано на рисунке 2) — форма ST-T в отведении aVL особенно вариабельна (т.е. может наблюдаться элевация или депрессия сегмента ST).
• Вывод: Даже среди этих 8 репрезентативных ЭКГ на рисунке 2 (из 30 пациентов, участвовавших в исследовании deWinter и у которых были выявлены зубцы Т-deWinter) — может наблюдаться некоторая вариабельность в ЭКГ-картине этого заболевания, но общая картина ЭКГ, наблюдаемая на ЭКГ № 1, безошибочно узнаваема.

================================

Рисунок 2: Сравнение изменений ЭКГ в сегодняшнем случае (левая панель) — с паттерном зубца Т-deWinter, впервые описанным deWinter и соавторами в их рукописи 2008 года. (ЭКГ у этих 8 пациентов [обозначенных буквами от A до H] были получены в период от 26 до 141 минуты после начала симптомов).

================================

ПРИМЕЧАНИЕ: Я исправил на Рисунке 2 ошибку, которая, как я полагаю, была допущена авторами в их первоначальной рукописи (= Отведения I и aVL были поменяны местами у пациента C в первоначальной рукописи по сравнению с тем, что показано выше. Такое первоначальное расположение этих двух отведений привело бы к невозможности получения фронтальной плоскости и маловероятности картины ST-T. Я считаю, что то, что показано выше на моем Рисунке 1, теперь правильно).