Некто лет 20 с огромной передозировкой верапамила и кардиогенным шоком

Оригинал: 20-something with huge verapamil overdose and cardiogenic shock

20-летний пациент поступил после большой передозировки верапамила в состоянии кардиогенного шока.

Он был осмотрен в другом учреждении, где ему ввели 6 г глюконата кальция, KCl и капельницу с норэпинефрином.

Начальный K⁺ был 3,0 ммоль/л, а ионизированный кальций – 1,37 ммоль/л.

Вот исходная ЭКГ, записанная при поступлении в отделение неотложной помощи:

Имеется узловой ритм с ретроградными зубцами P (см. провал зубца T в отведении II внизу; вы можете проследить его во всех других отведениях и увидеть ретроградный зубец P).

Существует также блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). Имеется огромная пропорционально чрезмерно дискордантная элевация ST. В V4 есть то, что кажется острейшим зубцом T.

Это соответствует модифицированным Смитом критериям Sgarbossa, но ситуация не подходит для диагностики ИМО!!

Кстати, PM Cardio Bot Queen of Hearts с высокой уверенностью говорит, что это не ИМО. И она не знает, что это передозировка; она думает, что это пациент с болью в груди!!

Продолжение:

Его состояние стабилизировалось за счет большего количества кальция, вазопрессоров и высоких доз инсулина. Через 3 часа была зарегистрирована следующая ЭКГ при K⁺ 2,8 ммоль/л и общем кальции 3,67 ммоль/л (N 2,25-2,75 ммоль/л):

Массивная элевация ST сохраняется.

Он был помещен в палату интенсивной терапии и всю ночь был в шоке. Эту ЭКГ  записали через 8 часов:

Теперь элевация ST почти исчезла

Следующая ЭКГ была записана через 19 часов:

Элевация ST возвращается! Что происходит?

Продолжение:

У пациента была вазоплегия, и помимо высоких доз инсулина его лечили несколькими инотропными и вазопрессорными агентами, включая даже метиленовый синий для лечения вазоплегии.

Это был очень сложный случай, и деталей слишком много для блога по ЭКГ, но достаточно сказать, что вскоре после этого у пациента произошла асистолическая остановка, и он был реанимирован. Его поместили на ЭКМО.
Пик тропонина I через 24 часа составил 480 нг/л.

Оценка: несмотря на очевидное массивное повреждение, как видно на ЭКГ, здесь нет ИМО и только легкое повреждение миокарда.

Последующие ЭКГ на ЭКМО:

ЭКГ через 36 часов:

Узловой ритм со слегка широким комплексом QRS и причудливым ST-T

Через 48 часов:

Узловой ритм с более нормальным ST-T

При ЭхоКГ на 4-й день миокард сокращался более нормально, и пациент был отключен от ЭКМО с нормальным неврологическим обследованием. Вот ЭКГ на 4-й день:

Узловой ритм и в остальном только минимальные отклонения.

Больной был переведен в психиатрическую больницу неврологически сохранным.

Комментарий о высоких дозах инсулина и передозировке блокатора кальциевых каналов

У меня нет никакого объяснения аномалиям ST-T в этом случае. Передозировка верапамила сложна и ОЧЕНЬ опасна. Это приводит, прежде всего, к депрессии сердца, и лечение этого заключается в высоких дозах инсулина в сочетании с другими инотропными агентами. Хотя первичный эффект проявляется как антихронотропным и антиинотропным действием, в очень высоких дозах верапамил теряет некоторую специфичность, а также оказывает вазоплегическое (вазодилататорное, снижающее системное сосудистое сопротивление) действие, сходное с дигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов (такими как амлодипин), которые в первую очередь приводит к вазодилатации и вазоплегии. Таким образом, поскольку первичный положительный эффект высоких доз инсулина (ВДИ) при передозировке кальциевых каналов заключается в том, что он является положительным инотропом, он не работает при передозировке дигидропиридинов. Еще больше усложняет ситуацию тот факт, что ВДИ обладает собственным сосудорасширяющим эффектом!

Уроки

1. ЭКГ всегда следует интерпретировать в клиническом контексте. Если ситуация не подходит для острой коронарной окклюзии, то данные ЭКГ, вероятно, не отражают это.

2. Тяжелобольные пациенты любой этиологии могут иметь крайне выраженные изменения ЭКГ.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

===================================
В сегодняшнем случае больше вопросов, чем ответов. Тем не менее, я считаю, что есть еще ряд важных учебных моментов, которые необходимо усвоить.

• Сегодняшний пациент — молодой мужчина с кардиогенным шоком после массивной передозировки верапамила. Лечение токсичности кальциевых каналов является сложным - среди распространенных проблем встречаются сердечно-сосудистый коллапс, дефекты проводимости и различные брадиаритмии (включая асистолическую остановку, с которой и столкнулся этот пациент). Подробности ведения выходят за рамки этого блога по ЭКГ — для заинтересованных читателей доступны обзоры Atemnkeng at al (J Med Cases 12[9]:373-376, 2021) и Chakraborty & Hamilton (StatPearls, 2023).
• Несмотря на бросающиеся в глаза изменения ST-T, которые приходили и уходили несколько раз, острой коронарной окклюзии не было. Мы по-прежнему озадачены причиной этих значимых (и причудливых) изменений ЭКГ в ходе серийных записей — с КЛЮЧЕВЫМ уроком, заключающимся в том, чтобы «лечить первичное» (с необходимостью вмешательства, направленного в первую очередь на поддержку сердечно-сосудистой системы из-за массивной передозировки верапамила). Удивительно, но этот пациент стабилизировался и выздоровел с неповрежденной неврологической функцией.
• Наконец, я нашел серийные записи в сегодняшнем случае интересными и иллюстрирующими гамму нарушений ритма и проводимости, которые могут наблюдаться при токсичности блокаторов кальциевых каналов при передозировке верапамила или дилтиазема. Я сосредоточил свои комментарии исключительно на нескольких сложных концепциях распознавания аритмии, полностью осознавая, что конкретные нарушения ритма при токсичности кальциевых каналов не нужно лечить как таковые, кроме поддержки сердечно-сосудистой системы. Как и в сегодняшнем случае, дефекты ритма и проводимости в значительной степени разрешились по мере выздоровления пациента и исчезновения эффектов токсичности верапамила (за исключением гемодинамически стабильного, хотя и слегка ускоренного узлового ритма с узкими комплексами QRS на заключительной ЭКГ перед переводом в другую клинику).

==============================================

— Вы заметили нарушение ритма на сегодняшней 2-й ЭКГ?

ЗАДАЧА:

ПОСМОТРИТЕ еще раз на первые две записи, показанные в сегодняшнем случае. Для ясности на Рисунке 1 я воспроизвел и соединил вместе эти две первые ЭКГ.

• Какие эффекты токсичности верапамила вы видите на этих двух записях?
• Какой ритм на ЭКГ №2?

Рисунок 1: Первые 2 записи в сегодняшнем случае.

МОИ мысли о задаче:

Как отмечалось выше доктором Смитом, ритм на ЭКГ № 1 представляет собой регулярный узловой выскальзывающий ритм с частотой ~ 50 в минуту (т. е. с регулярным интервалом R-R, почти точно равным 6 большим клеткам по продолжительности).

• Нормальные синусовые зубцы P отсутствуют. Комплекс QRS широкий — с морфологией QRS, соответствующей БЛНПГ. Хотя это трудно определить только по этой исходной ЭКГ - после рассмотрения ЭКГ № 2 я не думаю, что есть ретроградные зубцы P.

Вы увидели зубцы P на ЭКГ № 2?

• Если да, то являются ли эти зубцы P регулярными?

ОТВЕТ: Имеются ли зубцы P на ЭКГ № 2?

• Я проиллюстрировал ответ на этот вопрос на рисунке 2.

Рисунок 2: Я добавил КРАСНЫЕ стрелки на ЭКГ № 2, чтобы проиллюстрировать наличие регулярных синусовых зубцов P в длинной полосе ритма II отведения. Частота этих предсердная зубцов P на ЭКГ № 2 составляет ~ 75 в минуту (поскольку интервал PP остается близким к 4 большим клеткам по продолжительности на протяжении всей длинной полосы ритма отведений).

ПРИМЕЧАНИЕ. Причина, по которой я не думал, что ретроградные зубцы P присутствуют на ЭКГ № 1, заключается в том, что терминальная часть QRS и ST-T на ЭКГ № 1 выглядят почти одинаково — терминальная часть кQRS и ST-T  для комплексов № 3 и 6 на ЭКГ № 2, и это было бы не так, если бы там скрывались ретроградные зубцы P (т. е. скрытые ретроградные зубцы P нарушили бы регулярность зубцов P, отмеченных КРАСНОЙ стрелкой).

ВОПРОС:

• Связаны ли зубцы P, отмеченные КРАСНОЙ стрелкой на рис. 2, с соседними комплексами QRS?

ОТВЕТ:

На рисунке 3 у меня есть зубцы P с цветовой кодировкой в длинной полосе ритма II отведения ЭКГ № 2.

• Что общего у всех зубцов P одного цвета на рис. 3?

Рисунок 3: Зубцы P с цветовой кодировкой на длинной полосе ритма II отведения на ЭКГ № 2.

Какие зубцы P я закодировал цветом?

Самый простой способ установить отношения, которые я привожу ниже, — это использовать измерительный циркуль.

• Как уже отмечалось, зубцы P на рисунке 3 довольно регулярны с частотой ~ 75 в минуту (интервал PP остается близким к 4 большим клеткам по продолжительности на протяжении всей этой полосы ритма).
• Комплекс QRS на рис. 3 по-прежнему широкий, с морфологией БЛНПГ (как мы видели ранее на ЭКГ в 12 отведениях, показанной на рис. 2).
• Желудочковый ритм на рис. 3 на удивление регулярный, с интервалом R-R = 6,5 больших клеток по продолжительности. Это соответствует частоте желудочковых сокращений ~ 46 в минуту для длинной полосы ритма II отведения ЭКГ № 2 или немного медленнее, чем частота желудочковых сокращений для ЭКГ № 1.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: каждый из зубцов P, показанных цветными стрелками на рис. 3, по-видимому, связан с соседним комплексом QRS либо постоянным интервалом PR по отношению к следующему QRS, либо постоянным интервалом RP' по отношению к предыдущему QRS. Например, интервал PR 3 зубцов P, отмеченных КРАСНОЙ стрелкой, удлинен и имеет одинаковую (= 0,38 с) продолжительность.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: в отличие от 6 других серийных записей в сегодняшнем случае — на ЭКГ № 2 имеются довольно регулярные синусовые зубцы P. Тот факт, что интервалы-PR кажутся повторяющимися, вряд ли является случайным, и вместо этого предполагает, что во время записи ЭКГ № 2 имелась по крайней мере некоторая проводимость синусовых импульсов.

• Это согласуется с ЭКГ-проявлениями передозировки верапамила, которые, как известно, вызывают дефекты проводимости (такие как БЛНПГ, наблюдаемая на более ранних записях в сегодняшнем случае), и с любой из различных брадиаритмий, которые были замечены на сегодняшних серийных ЭКГ (например, брадикардия, выскальзывание из АВ-узла, АВ-блокада — и асистолическую остановку сердца, от которой сегодняшний пациент была реанимирован).

Иллюстрация с помощью лестничной диаграммы:

Механизм АВ-блокады на ЭКГ №2 сложен. Я подозреваю, что за пределами АВ-узла имеется двухуровневый Венкебах — как показано в моей  лестничной диаграмме, которую я показываю на рисунке 3.

• Предостережение: я не могу быть на 100% уверен в механизме, который я нарисовал на рисунке 3. Я даже не знаю электролитов сыворотки в то время, когда была сделана эта запись (т. е. если бы была гиперкалиемия — это электролитное нарушение печально известно тем, что вызывает весьма необычные формы АВ-блокады). Кроме того, в идеале я бы хотел, чтобы более длительный период мониторинга действительно гарантировал достоверность того, что кажется повторяющимися интервалами PR и RP, которые предлагает моя цветовая кодировка.
• УРОКИ: Конкретный механизм, который я описал, гораздо менее важен, чем напоминание о том, что ЛЕГКО не заметить предсердную активность и тонкие формы нарушений АВ-проводимости. Способ предотвратить это — быть систематическим и всегда тратить от 3 до 5 секунд, которые требуются вашему «образованному глазу», чтобы начать интерпретировать каждую запись, с которой вы сталкиваетесь, непосредственно с длинной полосы ритма для оценки регулярности, наличия (или отсутствия) предсердной активности — и, если присутствуют зубцы P, связаны ли они (или нет) с соседними комплексами QRS.
• Механизм, который я предлагаю в своей лестничной диаграмме на Рисунке 4, сложен. Но определение этого механизма не обязательно для признания вероятности какой-либо формы блокады 2-й степени, потому что: i) присутствует основной синусовый ритм (т. е. довольно регулярные стреловидные зубцы P); и, ii) появляются повторяющиеся интервалы PR, особенно когда для проводимых комплексов присутствует АВ-блокада 1-й степени (зубцы P, отмеченные КРАСНОЙ стрелкой) — что обычно предполагает некоторую форму проведения по типу Wenckebach — будь то с двойными АВ-узловыми путями (данные заметное увеличение интервалов проведения PR между комплексами) или с двухуровневым проведением по Венкебаху из АВ-узла (согласно моей предложенной лестничной диаграмме).
• ПОДЧЕРКНУ: для ведения сегодняшнего случая механизм ритма на ЭКГ № 2 не имел значения. Вместо этого ключевым моментом была поддерживающая терапия, направленная на решение основной проблемы (= токсичность верапамила). Тем не менее, бывают случаи, когда сегодняшний пункт обучения о регулярном использовании систематического подхода к интерпретации ритма будет иметь большое клиническое значение!

Рисунок 4: Предложенная мною лестничная диаграмма ритма на ЭКГ №2.