60 лет, боль в груди: почему аномальный QRS и аномальная реполяризация?

Автор Пенделл Мейерс: 60 yo with chest pain: why the abnormal QRS and abnormal repolarization?

Мужчина 60 лет обратился с остро возникшей болью в груди и нормальными жизненно важными показателями. Вот его ЭКГ при обращении:

Что вы думаете?

На ЭКГ видны массивные острейшие зубцы Т ИМО ПМЖВ плюс WPW. В V3-V5 также имеется депрессия в точке J с косовосходящим переходом в острейший зубец T, что можно охарактеризовать как редкий подтип зубцов T-deWinter. довольно трудно точно измерить элевацию ST в I из-за смещения изолинии, но почти наверняка элевация ST недостаточна для соответствия критериям ИМпST.

Эти острейшие зубцы Т являются воплощением того, что и делает зубец Т острейшим: они массивны, симметрично раздуты, с большой областью под зубцом Т по сравнению с QRS (либо по размеру, либо по площади QRS). Они симметричные, толстые, выпуклые с обеих сторон и т. д.

ACC признает эти находки формальными эквивалентами ИМпST (хотя и не сообщает, как их найти).

Вот, конечно, интерпретация Королевы Червей (версия 1):

К счастью для этого пациента с ИМбпST, ЭКГ была распознана как ИМО ПМЖВ, несмотря на отсутствие формальных критериев ИМпST.

Немедленная катетеризация выявила острую тотальную окклюзию средней части ПМЖВ.

Исходный hs тропонин Т в момент поступления позже оказался на уровень 9 нг/л (в пределах нормы).

Вот ЭКГ вскоре после вмешательства:

Тропонин Т достиг максимума в 2923 нг/л.

Вот ЭКГ через несколько часов:

WPW с передне-боковой реперфузионной инверсий зубца Т.

---

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины:

Как подчеркивается в сообщении «Боль в груди и передняя депрессия ST. В чем причина(ы)?» в блоге по ЭКГ, диагностика острого ИМ у пациента с WPW может быть сложной задачей. Я отметил некоторые причины, почему это так, в своем комментарии к этому сообщению.

• Итак, сегодняшний случай представляет собой редкий пример зубцов Т-deWinter у пациента с предвозбуждением, у которого был быстро диагностирован острый ИМО, реперфузированного посредством ЧКВ, и для которого нам предоставлена ​​роскошь последовательного наблюдения ЭКГ, кульминацией которого являются реперфузионные зубцы Т.

Для ясности на рисунке 1 — я объединил 3 последовательные записи в сегодняшнем случае.

• На ЭКГ №1 — выделены дельта-волны, которые видны в большинстве отведений (КРАСНЫЕ стрелки). По мнению доктора Мейерса, дополнительные «жирные» прекардиальные зубцы Т в сочетании с депрессией в точке J в отведениях V3, V4, V5 — идеально соответствуют тому, что бы я ожидал при классической картине зубца T-deWinter при WPW у пациента с преобладающей позитивностью в отведении V1. (Обзор морфологий зубцов T-deWinter см. в моих комментариях в сообщениях «Какая артерия «виновна»? Что показывает ЭКГ после ЧКВ? Что показывает ЭКГ во время выздоровления?» и «Сравните эти две ЭКГ. Ни одна из них, один из них или обе не показывают что-то важное?»).
• ЭКГ № 2 — в каждом из грудных отведений показывает редкую картину - полную дефляцию острейших зубцов T-deWinter, отлично видимых на ЭКГ № 1. То, что эффект продолжающегося предвозбуждения не имеет ничего общего с этой полной дефляцией T в прекардиальных отведениях, очевидно из полного сохранения того же самого короткого интервала PR с практически идентичной морфологией дельта-волны и QRS, как это было видно на ЭКГ № 1.
• ЭКГ № 3 — доказывает, что ЭКГ № 2 — это идеально рассчитанный по времени «снимок», сделанный точно в средней точке (по крайней мере, в грудных отведениях) между супер-«толстыми» зубцами Т-deWinter на ЭКГ № 1 — и глубокими реперфузионными зубами Т (наиболее заметные в отведениях V2, V3, V4), которые мы сейчас видим.

МОИ «любознательные» вопросы:

• Любопытство № 1: Мне показалось интересным, что без заметных изменений в интервале PR или морфологии дельта-волн картина QRS как на ЭКГ № 1, так и на ЭКГ № 2 остается очень похожей на морфологию QRS на ЭКГ № 3, за исключением отведения V1, которое потеряло свою преобладающую позитивность после первых двух записей. Является ли это следствием какого-то дефекта проводимости, подобного БПНПГ, возникшего в результате ИМО ПМЖВ у пациента с WPW, который затем разрешается сразу после реперфузии?
• Любопытство №2: Мне бы хотелось посмотреть, как выглядела ЭКГ этого пациента до ИМО? Возможно, эта предварительная запись могла бы объяснить очень «толстые» острейшие зубцы Т на ЭКГ №1, а также удивительно плоский сегмент ST и зубцы Т, которые мы видим в грудных отведениях на ЭКГ №2.
• По моему опыту — влияние предвозбуждения на реполяризацию (т. е. картина ST-T) не всегда предсказуемо. Именно по этой причине я обнаружил, что у пациентов с WPW изменения ST-T при остром ИМО оценить гораздо труднее. Поэтому сегодняшний случай показался мне особенно информативным благодаря «времени» сегодняшних трех серийных ЭКГ.

Рисунок 1: Я собрал три серийные записи сегодняшнего случая.