Падение и распознавание ритма

Автор: Кен Грауер, MD. Оригинал: A Fall and a Rhythm to Recognize.

ЭКГ в 12 отведениях и соответствующая полоса ритма с длинными отведениями, показанная на рисунке 1, были записаны у пожилого мужчины, который перенес падение без серьезных травм. У пациента не было сердечных симптомов и эта ЭКГ была записана в рамках «тщательного обследования». Пациент долгое время принимал дигоксин, но кроме этого, никакой дополнительной информации об этом случае не было.

• ПРИМЕЧАНИЕ. Несмотря на то, что вся ЭКГ и полоса ритма наклонена (слегка искажена), качество этих записей адекватно для интерпретации, а из этого случая можно извлечь важные уроки!

ВОПРОСЫ:

• ЧТО ЗА ритм на Рисунке 1?
• С клинической точки зрения: ЧТО этот ритм говорит вам, пока вы не докажете обратное?

Рисунок 1: ЭКГ в 12 отведениях и сопровождающая ее длинная полоса ритма у перенесшего падение пожилого мужчины, у которого не было симптомов на момент записи этой ЭКГ (см. текст).

Мои мысли относительно рисунка 1: Ритм сложен и мы обсудим его шаг за шагом ниже. Что можно сказать с первого взгляда, так это то, что ритм наджелудочковый (т. е. QRS везде узкий) и что ритм нерегулярный и не слишком быстрый.

• Глядя на остальную часть ЭКГ в 12 отведениях - ось горизонтальна (около 0°),есть вероятная ГЛЖ (глубина S ~ 19-20 мм в V2 и «срезанный» зубец S через 15 мм в отведении V3). Зубцы T в отведениях V2-V4 заострены, хотя я считаю, что с учетом глубоких передних зубцов S и бессимптомного пожилого пациента, что это может отражать «перегрузку» ЛЖ (которая при ГЛЖ иногда проявляется как высокий заостренный ST-T в передних отведениях). Сегмент ST и зубцы T в других отведениях не являются «нормальными» (т. е. заметна некоторая «ковшеобразность» ST-T в отведениях I, V5, V6 и некоторое уплощение сегмента ST в нескольких отведениях от конечностей), но я считаю, что, вероятно, что острых изменений ST-T у этого пожилого пациента без боли в груди НЕТ.
• Интересный момент на рисунке 1 - это ритм, который мы лучше всего видим в длинной полосе полосе ритма внизу...

ВОПРОС:

• На Рисунке 1 ВЫ видите доказательства активности предсердий?
• ПОДСКАЗКА: ПОЧЕМУ, чтобы ответить на этот вопрос, я взял в руки измерительный циркуль?

ОТВЕТ: В целом, ЛУЧШЕЕ отведение для определения предсердной активности - это отведение II. Мы определяем синусовый ритм по наличию положительного зубца P во II стандартном отведении. Тем не менее, важно помнить, что второе лучшее отведение для определения предсердной активности - это отведение V1.

• Я не вижу зубцов P в отведении II на записи из 12 отведений на Рисунке 1. Я также не вижу зубцов P в 9 других отведениях. Но мы определенно видим доказательства регулярной активности предсердий в отведении V1 (КРАСНЫЕ стрелки на Рисунке 2).
• Измерительный циркуль позволяет нам мгновенно доказать, что множественные отклонения малой амплитуды в отведении V1 действительно представляют собой зубцы P, потому что: i) измерительный циркуль показывает, что эти отклонения совершенно регулярны; и, ii) На записи 12 отведений мы видим одновременные регулярные отклонения в отведении V2.
• Обратите внимание, что регулярные отклонения предсердий наблюдаются по всей длине полосы ритма в V2 (КРАСНЫЕ стрелки на Рисунке 2). Некоторые из этих отклонений более тонкие, чем другие (иногда они частично скрыты в различных частях зубца T), но использование измерительного циркуля позволяет нам «прошагать» по регулярным зубцам P по всей длине полосы ритма!
• Для дальнейшей оценки этого ритма важно определить частоту предсердий. Вертикальные ЖЕЛТЫЕ линии в отведении V1 на Рисунке 2 показывают начальную и конечную точки интервала, измеряющего количество времени, необходимое для записи 2-х зубцов P. Чтобы записать 2 зубца P (КРАСНЫЕ числа) на Рисунке 2, требуется чуть более 3 больших прямоугольников (ЖЕЛТЫЕ числа). Следовательно, ПОЛОВИНА частоты предсердий немного медленнее, чем 300/3 = примерно 95 в минуту*. Это означает, что частота сокращений предсердий составляет ~ 95 X 2 = примерно 190 в минуту.
• ЖЕМЧУЖИНА №1: Обычно, частота предсердий ~ 190 в минуту слишком высока, чтобы быть ПРОСТО синусовой тахикардией. Дифференциальный диагноз проводится между предсердной тахикардией и трепетанием предсердий. Изоэлектрическая линия между зубцами P (вместо «пилообразной» картины) и предсердная частота значительно ниже 300 в минуту в совокупности сильно склоняет мнение к предсердной тахикардии как основе предсердной аритмии.

Рисунок 2: Я обозначил зубцы P на ЭКГ №1 (КРАСНЫЕ стрелки). Я также проиллюстрирую метод определения частоты сердечных сокращений по каждому сердечному ритму (см. текст).

_____________________________________

*- Примечание АЛЦ. Почему 300 на число клеточек при скорости 25? Обычная формула «частота=1500÷(интервал в мм)» может быть упрощена сокращением с двух сторон от равенства. 1 клетка при 25 мм/с - это 5 мм, тогда формула будет иметь вид «частота=300÷количество клеток». Кен рекомендует выбирать интервалы, почти целиком укладывающиеся в целое число клеток и умножать результат деления на число интервалов. Это производится буквально «на глаз».

ВОПРОСЫ:

ПОЧЕМУ ритм на длинной полосе ритма на Рисунке 2 нерегулярный?
ПОДСКАЗКА: Есть ли внутри этого ритма ЕЩЕ ОДИН РИТМ? (т.е. есть ли повторяющиеся элементы?).

ОТВЕТ: Как я сказал вначале - этот ритм сложный. Тем не менее, можно сказать кое-что о том, что мы видим в длинной полосе ритма V2:

• Есть предложение группах комплексов. Под этим я подразумеваю, что есть повторяющиеся элементы этого ритма. Например - 3 коротких «паузы», которые мы видим (т. е. между комплексами № 1-2; между № 6-7; и между № 8-9), имеют примерно одинаковую продолжительность и интервал PR для зубца P, который появляется перед 1-м комплексом QRS в конце каждой паузы, также одинаковы (т. е. интервалы PR перед комплексами № 2, 7 и 9 одинаковы!).
• Практически все остальные интервалы R-R на этой длинной полосе ритма имеют очень похожую продолжительность (если не такую ​​же продолжительность)!
• Все интервалы PR, предшествующие комплексам № 3, 4, 5; 8; 10, 11, 12 выглядят одинаково.
• Интервал PR, предшествующий комплексу № 6 такой же, как интервал PR, предшествующий комплексу № 13 (хотя эти 2 интервала PR немного длиннее, чем интервалы PR, предшествующие комплексу № 3, 4, 5, 8, 10, 11 и 12).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Вышеупомянутые пункты указывают на слишком много много совпадений, чтобы быть случайными. Следовательно, эти устойчивые отношения, которые вряд ли возникнут случайно, говорят нам - в этой нерегулярной длинной полосе ритма должен быть какой-то тип проводимости.

ЖЕМЧУЖИНА №2: Иногда очень полезно немного «отступить» от записи, чтобы получить общее представление о картине сложного ритма. Докажите это себе. Вернитесь к моему рисунку 1 без подписей и еще раз взгляните на длинную полосу ритма. Понимая, что наклон этой картинки немного искажает восприятие, не легче ли теперь оценить взаимосвязи, которые я выделил в пунктах предыдущего раздела?

• Умение распознавать группы комплексов и другие повторяющиеся модели комплексов, дает бесценную начальную подсказку, которая может сказать вам в течение нескольких секунд, что существует какой-то тип проводимости.

ЖЕМЧУЖИНА №3: Очень часто можно увидеть проводимость с периодикой Венкебаха в сочетании как с предсердной тахикардией, так и с трепетанием. В сегодняшнем случае именно комбинация групп комплексов + несколько одинаковых интервалов PR и R-R убедительно подсказала мне, что проводимость Венкебаха, в данном случае - не из-за АВ-узла.

• Важный вывод из сегодняшнего случая - это то, что даже без понимания конкретного механизма того, как происходит такая проводимость, мы должны серьезно подозревать, что это ритм предсердной тахикардии с АВ-блокадой (в данном случае с некоторым типом проводимости Венкебаха) НЕ из-за АВ-узла.

ЖЕМЧУЖИНА №4: В начале сегодняшнего случая нам сказали, что этот пожилой мужчина долгое время принимал дигоксин.

• Комбинация предсердной тахикардии с блокадой с периодикой Венкебаха у пациента, принимающего дигоксин, должна указывать на токсичность дигоксина, пока вы не докажете обратное!

Несколько слов о дигоксине:

Сейчас дигоксин не используется так же часто, как раньше. Во время моего обучения и первых лет практики казалось, что большинство пациентов с сердечной недостаточностью и/или фибрилляцией предсердий принимали этот препарат. Теперь такого нет. Тем не менее, отдельные показания для дигоксина сохраняют актуальность и врачи экстренной помощи по-прежнему будут сталкиваться с некоторым количеством пациентов, принимающих препарат. Это важно, потому что токсичность дигоксина может предрасполагать пациентов к любой из ряда потенциально опасных для жизни аритмий.

• Всегда спрашивайте, какие лекарства принимает пациент, сидящий перед вами. Это особенно важно, если дигоксин входит в число лекарств, которые принимает ваш пациент, потому что существует узкое «терапевтическое окно» между благоприятными и токсическими эффектами дигоксина. И, если ваш пациент принимает дигоксин, обязательно спросите, не пропустил ли он какие-либо дозы или вместо этого он принял несколько «дополнительных таблеток» своего «сердечного лекарства», потому что у него не все было хорошо. Иногда вы будете удивлены полученными ответами.
• Для тех из нас, кто учился довольно давно, дигоксин научил многих из нас многим нарушениям ритма сердца, чем любой другой фактор. Это потому, что избыток дигоксина может вызвать практически любую аритмию (кроме быстрой фибрилляции предсердий). Определенные ритмы особенно указывают на токсичность дигоксина = частые и/или множественные ЖЭ; ЖT; ПТ (предсердная тахикардия) с блокадой; ускоренный узловой ритм; ритмы с блокадой Венкебаха; очень медленная фибрилляция предсердий. Другие нарушения ритма, которые могут наблюдаться, включают выраженную брадикардию, удлинение интервала PR и иногда полную АВ-блокаду.
• Широкий диапазон минимальных уровней дигоксина в сыворотке был назван «терапевтическим». В прошлые годы этот диапазон составлял ~ 0,8–2,0 нг/мл, но теперь чаще рекомендуются более низкие диапазоны (т. е. поддержание минимального уровня ≤1,2 нг/мл - если не ниже 0,8 нг/мл). КЛЮЧЕВОЙ момент: существует широкий «перекрывающийся диапазон» между уровнями дигоксина в сыворотке, которые попадают в «терапевтический диапазон», и уровнями дигоксина в сыворотке, которые могут вызывать серьезные аритмии, связанные с токсичностью дигиталиса. Острые больные, особенно пациенты с почечной недостаточностью и/или нарушениями электролитного баланса сыворотки (низкий уровень K⁺ или Mg⁺⁺ в сыворотке), особенно уязвимы для развития токсических дигиталисных аритмий, несмотря на то, что уровни дигоксина в сыворотке находятся в пределах терапевтического диапазона.

ПРИМЕЧАНИЕ. Все вышеизложенное относится к сегодняшнему случаю. К сожалению, у нас нет последующего наблюдения за этим пациентом, но, учитывая, что сегодняшний пациент длительно принимал дигоксин и у него была ПТ + блокада с периодикой Венкебаха, мы должны серьезно подозревать гликозидную интоксикацию, пока не будет доказано обратное (даже если уровень дигоксина в сыворотке попадали в «терапевтический» диапазон).

• P.S.: Много было сказано о поиске «эффекта дигиталиса» на ЭКГ. В литературе описывается «ковшеобразный» сегмент ST с относительно коротким интервалом QT как ответ ST-T на высокие уровни этого препарата в сыворотке. Эта картина ST-T видна ЭКГ №1 в отведениях V5 и V6, но не видна в других отведениях на этой записи**.
• Проработав штатным преподавателем в течение 30 лет в амбулаторном центре первичной медико-санитарной помощи, в котором мы тесно сотрудничали с нашими коллегами-фармакологами, у меня был обширный опыт интерпретации многочисленных ЭКГ пациентов, у которых уровень дигоксина в сыворотке тщательно контролировался. Это научило меня следующему: i) Пациенты, длительно принимающие дигоксин, могут демонстрировать «ковшеобразный» сегмент ST по крайней мере в нескольких отведениях (как видно в отведениях V5 и V6 на ЭКГ №1), но не у всех пациентов, принимающих дигоксин, наблюдается такие изменения ST-Т; и, ii) Несмотря на то, что говорится в литературе, нет надежной корреляции между уровнем дигоксина в сыворотке и наличием или отсутствием «эффекта гликозидов» на ЭКГ. Пациенты могут иметь интоксикацию, несмотря на нормальные ST-T.

__________________________________

**- АЛЦ. Ковшики на ЭКГ при приеме гликозидов видны в отведениях с наибольшими по амплитуде комплексами QRS.

БОЛЬШЕ о ритме:

Как я заметил с самого начала - механизм ритма в длинной полосе ритма сложен.

• Распознавания предсердной тахикардии с группами комплексов и аналогичными отношениями интервалов R-R и PR, которые я подробно описал ранее, достаточно, чтобы убедительно предположить наличие проводимости с периодикой Венкебаха (и блокады Венкебаха) на одном или нескольких уровнях в АВ-узле.
• Я предлагаю лестничную диаграмму, показанную на рисунке 3, в качестве объяснения механизма, работающего в этом случае. Лестничная диаграмма предполагает двухуровневую проводимость Венкебаха вне АВ-узла (проводимость 2:1 и 3:2 на верхнем уровне с более длинными циклами Венкебаха на нижнем уровне).
• Другие предложенные механизмы от любого из наших читателей приветствуются!

Рисунок 3: Предложенная мной лестничная диаграмма для ритма в сегодняшнем случае (см. текст).

================

ПРИМЕЧАНИЕ: Я искренне СПАСИБО Эдварду Бруначчи (Австралия) за то, что поделился с нами трассировками и этим случаем!