Боль в груди и БПНПГ с отклонением оси вправо и нисходящей элевацией ST. О чем говорит такая нисходящая элевация ST?
Курильщик 50 лет, страдающий диабетом, но без сердечного анамнеза, вызвал скорую помощь из-за острой боли в груди. Он описал боль как постоянную, тяжелую, плевритическую, с иррадиацией в обе лопатки и сопровождющуюся одышкой. Такого раньше никогда не было.
Грудная клетка была невероятно чувствительной и при пальпации его боль точно воспроизводилась.
Ему записали такую догоспитальную ЭКГ:
Что вы думаете?
Имеется блокада правой ножки пучка Гиса, а также отклонение оси вправо из-за блокады левой задней ветви. Была доступна старая ЭКГ, на которой не было никакой блокады, но в более позднем описании ЭКГ из другой больницы сообщалось о наличии «БПНПГ и БЗВЛН».
Имеются нижние зубцы Q, а также небольшая выпуклая элевация ST в отведении II, с косонисходящей минимальной элевацией ST в III и aVF, с инвертированными зубцами T, и лишь незначительной реципрокной депрессией ST в aVL, которая лучше видна на увеличенном изображении:
Картина депрессии ST в в aVL. Но ЛЮБАЯ депреcсия ST в aVL очень специфична для нижнего ИМО.
Так что все вместе было очень подозрительно в отношении острого ИМО.
Но я подозревал, что это может быть необычная имитация ИМО из-за того:
1) нисходящий сегмент ST и инвертированные зубцы T регистрировались в контексте БПНПГ + БЗВЛН, а также
2) что при пальпации грудной клетки боль в точности воспроизводилась.
Итак, мы сразу же записали стандартную ЭКГ (запись естественно более высокого качества):
Такая же нисходящая элевация ST.
Но теперь в V2 есть заметная дискордантная депрессия ST (без зубца R в V2-3).
В V3 также имеется элевация ST (что необычно).
Из-за артефактов на приведенной выше записи мы перезаписали ЭКГ буквально через несколько секунд:
Это явно был нижний и задний ИМпST.
Было решено направить пациента на экстренную катетеризацию.
Прикроватное УЗИ показало общую плохую функцию и множественные нарушения движения стенок.
Первый тропонин I высокой чувствительности пришел из лаборатории намного позже = 12,186 нг/мл. Этот очень высокий начальный тропонин указывает на то, что инфаркт не был острым, даже если симптомы на это указывали.
Ангиографические данные:
1. Левая главная: малый калибр с умеренным дистальным стенозом (30%).
2. ПМЖВ: тяжелый стеноз среднего сегмента 90% на бифуркации диагональной ветви.
3. Огибающая: недоминантная, малого калибра. Отдает артерию тупого края, которая имеет диффузное поражение со стенозом до 60%. Калибр относительно небольшой.
4. ПКА: имеется тромботическая окклюзия в среднем сегменте (поток TIMI 0). Отдает правую заднюю нисходящую артерию и большую правую заднебоковую артерии, которые имеют неровности просвета. ПКА была открыта и стентирована.
Имелась и вторая, уже левая заднебоковая артерия, которая была хронически окклюзирована.
(Другие поражения были стентированы двумя днями позже.)
_____________________________________________
Примечание: хотя многие возражают против использования термина «задний» инфаркт, поскольку Байес де Луна показал с помощью МРТ, что «задний» инфаркт локализуется в боковой стенке миокарда, я продолжаю использовать обозначение «задний», потому что он обращен к задней стенке грудной клетки и проявляется только как передняя депрессия ST, а НЕ как боковая элевация ST. Здесь вы можете видеть, что интервенционисты также используют термин «задний» для ветвей коронарных артерий. Так что термин «задний» вполне адекватен !!
Утром:
Похоже, имеетcя стойкая нисходящая элевация ST, но на самом деле это все еще часть QRS.
Давайте проведем линии, показывающие окончание широкого QRS, чтобы мы знали, где начинается сегмент ST.
Вы можете видеть, что после окончания QRS подъема нет.
Вся элевация разрешилась.
Депрессия ST в V2 - это нормальная депрессия ST при БПНПГ, дискордантная положительным зубцам R.
Положительность терминального зубца T в V2, вероятно, связана с реперфузией.
Формальное эхо:
Снижение систолической функции левого желудочка; расчетная ФВ левого желудочка составляет 50%.
Нормальный размер полости левого желудочка с умеренной концентрической гипертрофией левого желудочка.
Регионарные нарушения движения стенки
- верхушка, дистальный перегородочный, передний, боковой и нижний сегменты.
- от среднего до нижне-базального.
Вскоре пациент был выписан...
Уроки:
1. У большого процента пациентов с инфарктом миокарда наблюдается болезненность грудной клетки, по некоторым исследованиям до 25%.
2. Нисходящая элевация ST действительно может быть следствием острого ИМО (или подострого в данном случае). Это особенно характерно для блокады ножек (мое личное неподтвержденное наблюдение). Большинство ЭКГ с острым ПМЖВ или левым главным ИМО, которые я видел, имеют нисходящую элевацию ST. Посмотрите ниже.
Вот несколько примеров, которые появляются при поиске в блоге по ключевым словам «БПНПГ и БЗВЛН»...
Женщина 60 лет болью в груди в течение 6-часов, а также одышкой, тахикардией и гипоксемией
Вот еще одна доказанная окклюзия левой главной артерии у молодой женщины, у которой внезапно возник отек легких, была записана эта ЭКГ, затем произошла остановка сердца, но она была реанимирована после 30 минут СЛР:
Оказалось, что это была 100% окклюзия левой главной артерии.
Какой диагноз у этого 70-летнего пациента с болью в груди?
Комментариев нет:
Отправить комментарий