БПНГ. Имеется ли элевация ST в III и aVR с реципрокной депрессией ST в I и aVL?

БПНГ. Имеется ли элевация ST в III и aVR с реципрокной депрессией ST в I и aVL?

Оригинал - см. здесь. Доктор Смит получил эту ЭКГ от врача, который захотел остаться инкогнито.

Случай

«Прошлой ночью к нам поступил пациент с лимфомой 4 стадии, которому при поступлении была записана такая ЭКГ (показана ниже). Жена пациента рассказала, что он недавно проснулся и она ему помогала на прогулке, когда у пациента закружилась голова и развился синкопальный эпизод. При осмотре врачом «скорой» пациент был в сознании и ориентирован. Пациент, похоже, был изрядно растерян происшедшим. Врач «скорой» отметил у него одышку. Начальные показатели:

• «Кожные покровы холодные влажные, дыхание везикулярное».
• АД: 141/70
• ЧСС: 139
• ЧДД: 31
• SpO₂: 79%
• ETCO₂: 18

«Пациент отрицал любые другие симптомы кроме одышки. На кислороде маской 15 л/с SpO₂ восстановилось до 97%».

«На ЭКГ отмечается синусовая тахикардия с БПНГ и блокадой задней ветви левой ножки. Что меня сбило с толку, так это то, что имелась элевация ST в aVR и III с депрессией в боковых отведениях. Эти изменения были связаны с тахикардией или возможной окклюзией?»

Что вы думаете?

ЭКГ пациента при поступлении.

Я прочитал это сообщение на своем телефоне и ответил:

«Это классическая имитация».
«Все, что похоже на элевацию ST и депрессию ST, в действительности является частью QRS, который очень широк».
«Смотрите глубже».
«Это, вероятно, легочная эмболия».

Если бы я не был на пробежке и смотрел ЭКГ не на телефоне, я бы ответил: «Это почти наверняка легочная эмболия».

Дальнейшие комментарии:

Клинические: у пациента с онкологическим заболеванием с внезапной одышкой с «чистыми» легкими, низким насыщением, повышенной частотой дыхания, синусовой тахикардией и низким пиком максимальной концентрации CO₂ главным из  3-х основных состояний для дифференциального диагноза будет легочная эмболия.

ЭКГ: Имеется синусовая тахикардия с частотой 138, с БПНГ. Имеется отклонение оси вправо, которое может быть блокадой задней ветви. Если вы понимаете, что продолжительность QRS составляет 140 мс, то вы понимаете и то, что, элевация ST в отведениях III и aVR и «реципрокная» депрессия ST в I и aVL на самом деле являются лишь частью QRS. Единственное смещение сегмента ST в отведениях V2 и V3, в виде депрессии ST, дискордантной к положительному R', является нормальной [для БПНГ, прим. АЛЦ]. Таким образом, эта ЭКГ не демонстрирует убедительной ишемии.

Эта ЭКГ является классической для острой тромбоэболии легочной артерии (ТЭЛА).

Если на ЭКГ имелась бы субэндокардиальная ишемия (диффузная депрессия ST), я бы все же сказал, что легочная эмболия является наиболее вероятным диагнозом: тахикардия и гипоксия могут приводить к ишемии миокарда.

Даже если бы на ЭКГ имелась ишемическая элевация ST, легочная эмболия была бы главной единицей дифференциальной диагностики. Острый ИМ вызывает только гипоксию, приводя к отеку легких. Клинически, в данном случае, легкие чистые и, следовательно, не было выявлено признаков отека легких. С другой стороны, острая ТЭЛА может вызвать такую ​​тяжелую ишемию, что появится элевация ST.

Дополнительные сведения появились на следующий день:
Выяснилось, что этот мужчина тем же вечером скончался от легочной эмболии.

Комментарии Кена Грауера:

• Согласно доктору Смиту, клинические данные при поступлении должно настоятельно рекомендовать диагноз острой легочной эмболии (ТЭЛА), пока не будет доказано обратное. Озабоченность анонимного врача в этом случае заключалась в вопросе о возможной элевации ST в III и aVR с возможной реципрокной депрессией ST в боковых отведениях. КЛЮЧ к оценке лежит в оценке СИНХРОННО зарегистрированных отведений. Хотя в идеале также должна регистрироваться синхронная длинная полоса ритма внизу всех 12 отведений, мы все же можем уточнить вопрос о ширине сегмента QRS и отклонения сегмента ST, начав с передних отведений (V1, V2, V3), в которых мы можем четко видеть границы комплекса QRS (рис. ниже).

Использование записанных одновременно отведений для определения ширины QRS и наличия (или отсутствия) отклонений сегмента ST. Для лучшего понимания мы увеличили отведения V1, V2, V3.

Несмотря на особенности записи (блокада, тахикардия), я с максимальной точностью нарисовал КРАСНЫЕ линии, параллельные вертикальным линиям сетки ЭКГ в каждом из 12 отведений. Я поместил эти КРАСНЫЕ линии в точках, по моему мнению представляющих начало и конец комплекса QRS в каждом из этих 12 отведений.

• Оценка ширины QRS лучше всего выполняется в отведениях V1, V2, V3 - и предполагает, что QRS продолжается как минимум 0,13 с. Согласно доктору Смиту - знание ширины QRS (в V1, V2, V3) - дает нам ширину QRS в остальных 9 отведениях.
• Всегда интересно отметить что некоторые отведения (особенно aVF на этой записи!) выглядят обманчиво узкими - поскольку часть QRS практически находится на базовой линии.
• КРАСНЫЕ ЛИНИИ, которые я нарисовал, применяют найденную продолжительность QRS - и наглядно демонстрируют точку зрения доктора Смита о том, что в III и aVR отсутствует смещение ST, и нет никакой реципрокной депрессии ST в I и aVL.

Мой «Подход» в этом случае состоял в том, что, хотя эта ЭКГ, безусловно, согласуется с острой тромбоэмболией легких - сама по себе, она не является диагностической. Синусовая тахикардия и БПНГ являются весьма распространенными находками на ЭКГ при ТЭЛА, но они не являются специфическими для этого диагноза. Без наличия исходных ЭКГ - мы понятия не имеем, является ли БПНГ новой или старой. Выявление симптома S1Q3T3 проблематично при наличии БПНГ которая по определению дает широкий зубец S в I отведении.

• ЖЕМЧУЖИНА: Существует мнение об аномальной передней депрессии ST. В то время как при БПНГ, RSR' (или другая эквивалентная БПНГ морфология) в отведении V1, как ожидается, будет сопровождаться депрессией ST-T - степень депрессии точки J ST-перехода не должно увеличиваться по мере смещения от отведения V1 -V2-до V3, если эта депрессия ST-T является исключительно результатом БПНГ [т.е. дискордантная депрессия ST при БПНГ МАКСИМАЛЬНА в отведении V1, прим АЛЦ]. Посмотрите на красные стрелки на рисунке, которые ясно показывают, что происходит противоположное - а именно то, что степень относительной депрессии в точке J ST увеличивается по мере того, как мы смещаемся от V1-к V2-до V3, что настойчиво предполагает нечто иное, чем просто БПНГ. Аномальная передняя депрессия ST является еще одним подтверждением нашего серьезного клинического подозрения о том, что острая легочная эмболия являются причиной симптомов у этого пациента.

КОММЕНТАРИЙ: По моему опыту, принцип использования одновременно записанных отведений остается недостаточно используемым, если не порой полностью игнорируемым. Этот случай представляет собой прекрасную иллюстрацию того, как эта концепция быстро разрешила вопрос о том, была ли элевация сегмента ST с реципрокной депрессией ST в отведениях от конечностей. И, как я уже отмечал выше, если единственным мониторируемым отведением являлось бы aVF - можно было бы ошибочно сделать вывод, что QRS является узким.

Примечание АЛЦ:

Хочу напомнить своим читателям, что при резком отклонении ЭОС вправо, как в этом случае, не следует автоматически предполагать БЛОКАДУ задней ветви.
Блокада задней ветви пучка Гиса является ДИАГНОЗОМ ИСКЛЮЧЕНИЯ.

Исключения чего? Других возможных причин резкого отклонения ЭОС вправо, прежде всего патологии ПРАВЫХ камер сердца. При наличии предыдущих ЭКГ, на фоне клинических проявлений у обсуждаемого пациента, появление ОСТРОГО отклонения ЭОС вправо почти 100% указывает как минимум на необходимость исключения тромбоэмболии легочной артерии как причины.