Клинический разбор: Блокада и аберрантная проводимость

Спасибо Кену за блестящий анализ этой ЭКГ...

Интерпретируйте ЭКГ в 12 отведениях, показанную ниже на рисунке 1, записанную у 72-летней женщины:

• Какой тип «блокады» и какие «быстрые» находки бросаются в глаза?
• Имеются ли признаки недавнего инфаркта?
• Клинически – что бы вы сделали?

ПРИМЕЧАНИЕ. Часть нашего ответа на эту очень интересную запись являются довольно сложными. Тем не менее, я думаю, что есть уроки, которые следует усвоить специалистам всех уровней. Готовы ли вы принять вызов?

Рисунок 1. ЭКГ в 12 отведениях, записанная у 72-летней женщины. Какой тип «блокады» вы видите. Что делать?

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ: Основной ритм на этой ЭКГ, показанной на рисунке 1, является синусовым, что подтверждается положительными зубцами P с фиксированным интервалом PR для 2-го и 4-го комплексов в отведении II. Существует вариабельность общего желудочкового ответа, частично из-за синусовой аритмии и частично из-за 3 ПЭ (преждевременных сокращений предсердий), которые видны на ЭКГ. Отсутствие полосы ритма в отведении II затрудняет идентификацию этих характеристик ритма. Поэтому на следующем рисунке мы разметили 14 комплексов этой записи (рис. 2).

Рисунок 2. ЭКГ в 12 отведениях с рисунка 1, где отмечены каждый комплекс и ключевые находки.

Обратите внимание на следующее (рис. 2):

• 3-й комплекс (наблюдаемый в одновременно зарегистрированных отведениях I, II, III) представляет собой ПЭ. Преждевременный зубец P  иден хорошо, хотя он и наслаивается на предшествующий зубец T в отведениях II, III (маленькая красная стрелка в отведении III), но не виден в комплексе QRST малой амплитуды в отведении I. Это подчеркивает одно преимущество оценки ритмов в более чем одном отведении - т. е., некоторые отведения лучше других подходят для выявления определенных находок и изменений.
• Комплексы № 7 и № 11 также являются ПЭ (обратите внимание на маленькие красные стрелки, указывающие на преждевременный зубец P в отведениях aVF и V1, V2, V3). Нам потребуется более длинная полоса ритма, чтобы определить, продолжается ли наблюдаемый здесь паттерн (каждое 4-е сокращение является ПЭ) — и в этом случае ритм будет предсердной «квадригеминией».
• Наблюдаются небольшие (тонкие) изменения в морфологии QRS этих ПЭ. То есть зубец q комплекса № 3 в отведении III не такой глубокий, как для 3-х нормально проведенных комплексов в этом отведении. То же самое относится и к комплексу QRS преждевременно проведенного комплекса № 7 в отведении aVF. Мы подозреваем, что то же самое явление (небольшое изменение морфологии QRS) также имеет место для комплексов № 11, хотя это трудно сказать, поскольку комплекс № 11 возникает непосредственно перед переключением отведений… Эта интересная расширенная концепция известна как аберрантная проводимость, которая иногда наблюдается когда ПЭ возникает в сердечном цикле достаточно рано, чтобы попасть в относительный рефрактерный период.

Теперь, когда мы интерпретировали ритм на рисунках 1 и 2, пришло время перейти к остальной части нашего систематического подхода. В нашей оценке мы будем избегать комплексов QRST комплексов № 3, 7 и 10 из-за отмеченного выше изменения морфологии, возникающего в результате аберрантного проведения этих ПЭ:

• Комплекс QRS широкий (в отведении V1 он более половины большой клетки или ~0,11 с). Морфология QRS в 3 ключевых отведениях (I, V1, V6) соответствует полной БПНПГ = Блокаде Правой Ножки Пучка Гиса. Таким образом (как показано в КРАСНО-ЧЕРНЫХ прямоугольниках в отведениях I, V1, V6 на рис. 2) — имеется rsR’ в отведении V1 и широкие терминальные зубцы S в отведениях I и V6, которые удовлетворяют критериям БПНПГ.
• Существует также БЗВЛН (блокада задней ветви левой ножки), что делает нарушение проводимости на рисунке 2 бифасцикулярной блокадой (БПНПГ плюс БЗВЛН). Поскольку задняя ветвь левой ножки пучка Гиса получает двойное кровоснабжение и намного толще, чем передняя ветвь, БЗВЛН встречается гораздо реже, чем БПВЛН. Диагноз ставится при обнаружении непропорционально глубокого зубца S в отведении I (рис. 3) у пациента с подлежащей БПНПГ. Обратите внимание, что при БЗВЛН отведения II и III показывают противоположный паттерн QRS, нежели в отведении I (маленький q с высоким R в отведениях II, III - vs маленький r с глубоким S в отведении I). Возникновение бифасцикулярной блокады с участием задней ветви левой ножки часто связано с более обширным фоновым органическим заболеванием сердца, а нижние и боковые прекардиальные зубцы Q, наблюдаемые на этой записи, могут свидетельствовать о предшествующем инфаркте в этих областях.
• На рисунке 2 нет увеличения полостей.

Рисунок 3 – Схематическое изображение диагностики бифасцикулярных блокад.

— СЛЕВА — БПНПГ/БПВЛН, распознаваемая по суммарному отрицательному отклонению комплекса QRS в отведении II. Это, безусловно, наиболее распространенная форма бифасцикулярной блокады.
— СПРАВА — БПНПГ/БЗВЛН, распознаваемая по очень глубокому прямому компоненту зубца S в отведении I с высоким комплексом qR в отведении II.

Заключительная часть нашего систематического подхода к интерпретации ЭКГ, показанной на рисунке 2, относится к оценке изменений Q-R-S-T:

• Как отмечалось выше, имеются небольшие нижние и боковые прекардиальные зубцы q неопределенного значения.
• Переходная зона смещена вправо (с высоким зубцом R в отведении V1 из-за БПНПГ).
• Имеются типичные вторичные изменения ST-T при БПНПГ – при этом ST-T в 3 ключевых отведениях (I, V1, V6) направлены в противоположную сторону от последнего отклонения комплекса QRS, как и ожидается при блокаде ножек пучка Гиса (вторичные изменения ST-T).
• Возможно, самая интересная часть этой записи связана с оценкой морфологии ST-T для комплексов № 8 в отведении V3 и комплексов № 12 в отведениях V4 (внутри КРАСНЫХ овалов). В обоих этих комплексах сегмент ST вогнут  с намеком на ишемически выглядящую инверсию зубца T. Тем не менее, есть разрешение этих аномалий ST-T в комплексах, которые следуют сразу за ними (комплексы № 9 и 13, внутри СИНИХ овалов). Иногда в нормально проведенных комплексах после ПЭ или ЖЭ могут наблюдаться изменения ST-T, которые на записи в других синусовых комплексах не видны. Неясно, отражают ли такие изменения «скрытую» ишемию или нет. Таким образом, на этой записи с ПЭ и бифасцикулярной блокадой нет признаков острой ишемии или повреждения.

РЕЗЮМЕ: на этой интересной ЭКГ в 12 отведениях, записанной у 72-летней женщины, по-видимому, бессимптомной, показана синусовая аритмия с ПЭ (некоторые из которых проведены с аберрациями). Имеется БПНПГ/БЗВЛН (бифасцикулярная блокада), но нет признаков острого изменения ST-T (хотя и с некоторым изменением морфологии ST-T в комплексе после ПЭ). Этот случай представляет собой прекрасную иллюстрацию редко встречающейся формы бифасцикулярной блокады с БЗВЛН - и - служит напоминанием о важности тщательного изучения морфологии QRS ПЭ и морфологии ST-T в сокращении, которое следует за ПЭ.