Острая боль в груди, блокада правой ножки пучка Гиса, нет критериев ИМпST и отрицательный начальный тропонин

Автор: Пенделл Мейерс: Acute chest pain, right bundle branch block, no STEMI criteria, and negative initial troponin.

Мужчина примерно 40 лет вызвал скорую помощь из-за острой боли в груди, которая его разбудила, а также тошноты и одышки. В анамнезе у него была известная сердечная недостаточность с фракцией выброса 18%, инсулинозависимым диабетом и злоупотреблением различными веществами. Жизненные показатели были в пределах нормы, за исключением тахипноэ.

Вот его ЭКГ, записанная скорой помощью вместе с интерпретациями Queen of Hearts под каждой из них:

ЭКГ №1 06:50

ЭКГ №2 07:07

На этих ЭКГ видны БПНПГ и БПВЛН с небольшой, но важной конкордантной элевацией ST в V2. На ЭКГ скорой помощи №2 зубцы T в V5, возможно, являются острейшими. Поскольку наиболее тяжелые ИМО ПМЖВ могут вызвать ишемию правой и передней ветви левой ножки и, у любого пациента с симптомами ОКС и новыми БПНПГ и БПВЛН с любой конкордантной элевацией ST есть ИМО ПМЖВ, пока не будет доказано обратное.

Фельдшер позвонил врачу отделения неотложной помощи перед приездом и обсудил случай и ЭКГ, и оба согласились активировать «Код ИМпST» (хотя, конечно, это не ИМпST по определению), чтобы острую окклюзию ПМЖВ можно было вылечить как можно быстрее. Поэтому была активирована рентгеноперационная.

Вот его ЭКГ по прибытии в отделение неотложной помощи, все еще с активной болью:

ЭКГ №1 в отделении неотложной помощи в 07:27

Была доступна ЭКГ, записанная месяц назад:

Первый тропонин был взят перед катетиризацией, который оказался на уровне 14 нг/л (в пределах нормы).

Его быстро доставили в рентгеноперационную, и вот несколько показательных изображений до и после вмешательства:

Острая проксимальная окклюзия ПМЖВ (виновник) с потоком TIMI 0, 100% стенозом, тромботической окклюзией, требующей тромбэктомии и ЧКВ.

После катетеризации:

ФВ оценивалась в 15% с тяжелым глобальным гипокинезом и акинезом верхушки.

Отдаленные результаты недоступны.

Уроки:

• В настоящее время по определению, к сожалению, нет такого понятия, как формальный диагноз ИМпST или критериев ИМпST на фоне БПНПГ и БПВЛН. В настоящее время в рекомендациях США эквивалентность ИМпST в этой ситуации не признается. Мы рекомендуем использовать модифицированные критерии Sgarbossa для всех значительно расширенных комплексов QRS.
• Это реально острый смертельный проксимальный тотальный ИМО ПМЖВ признан «ИМбпST». Вы должны намного превзойти рекомендации и современную мировую парадигму, чтобы оказать хорошую помощь этим пациентам. Как вы можете видеть выше, ИИ может помочь.
• Начальный отрицательный тропонин не редкость даже в самых опасных случаях ИМО, если время от окклюзии до тропонина составляет первые несколько часов.
• Смит: ИМО ПМЖ с БПНПГ/БПВЛН не только неявно проявляется на ЭКГ, но и большинство этих пациентов находятся в крайне тяжелом состоянии: большинство из тех, кого я видел, в состоянии после реанимации, в кардиогенном шоке или вскоре после этого происходила остановка сердца. НЕ ПРОПУСТИТЕ ЭТО!

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

КЛЮЧЕВОЕ соображение в сегодняшнем случае — насколько эффективно мы можем диагностировать острый ИМО у пациента с БПНПГ? Полностью признавая сложность распознавания ИМО у такого пациента, в той степени, в которой можно убедить дежурного врача в необходимости немедленной катетеризации, сегодняшний случай показывает, что это можно сделать весьма быстро.

• «Хорошая новость» в сегодняшнем случае — это то, что и бригада скорой помощи, и врач отделения неотложной помощи быстро заметили высокую вероятность острой проксимальной окклюзии ПМЖВ уже на догоспитальных ЭКГ, что позволило активировать экстренную катетеризацию еще до прибытия пациента в отделение неотложной помощи.
• Я сосредоточил свой комментарий на КЛЮЧЕВЫХ изменениях ЭКГ, которые привели к этому решению. Для ясности на рисунке 1 — я разметил 2 ЭКГ скорой помощи и старую ЭКГ, записанную примерно месяцем ранее.

Клиническая ситуация в сегодняшнем СЛУЧАЕ:

Сегодняшний пациент — мужчина 40 лет с сопутствующими заболеваниями, включая известную сердечную недостаточность с значительно сниженной функцией сердца (ФВ ~18%) — который проснулся от сильной боли в груди.

• Даже до того, как посмотреть на начальную ЭКГ — этот пациент находится в группе с высокой распространенностью острого события. Поэтому — даже незначительные отклонения ЭКГ заслуживают особенно тщательного изучения.

Начальная ЭКГ «по скорой»:

Я отметил основные изменения на ЭКГ № 1:

• Ритм синусовый с частотой ~90/мин. Интервал PR нормальный, но QRS широкий с морфологией, соответствующей блокаде правой ножки пучка Гиса — в том смысле, что широкий QRS преимущественно положителен в отведении V1 (с паттерном QR) — и есть терминальные зубцы S в боковых отведениях I и V6.
• Имеется фрагментация (особенно зубца S в нижних отведениях — и изменения морфологии зубца R в отведениях V3, V4, V5) — что соответствует тяжелому фоновому заболеванию сердца у этого пациента.
• Преимущественно отрицательный комплекс QRS в каждом из нижних отведений указывает на выраженное отклонение оси влево (желудочковая левограмма), что соответствует блокаде передней ветви левой ножки — и комбининации БПНПГ/БПВЛН, указывающим на двухпучковую блокаду.
• Что касается увеличения камер — предполагаются нарушения в обоих предсердиях, что видно по высоким, заостренным зубцам P в нижних отведениях (соответствующим ГПП) — и глубокому отрицательному компоненту зубца P в отведении V1 (соответствующему ГЛП).
• Оценка ГЛЖ и ГПЖ затруднена, поскольку: i) БПНПГ усложняет такую оценку; — и, ii) Как это часто бывает с записями скорой — амплитуда QRS обрезается в случае если амплитуда зубца R или зубца S превышает 10 мм (пунктирные ПУРПУРНЫЕ линии на рисунке 1, которые «отрезают» R в отведениях V3 и V4 — а также S в отведении V6).
• Не только БПНПГ — имеются глубокие и широкие зубцы Q в отведениях V1 и V2 (СИНИЕ стрелки в этих отведениях). При выявлении в сочетании с БПНПГ — такие зубцы Q указывают на то, что в какой-то момент произошел инфаркт перегородки.
• Кроме того, имеются едва заметные, но реальные нарушения ST-T в отведениях V1-V4, указывающие на недавнее острое событие. КРАСНАЯ стрелка выделяет наиболее очевидные из них, поскольку относительная степень депрессии ST-T при БПНПГ должно уменьшаться, а не увеличиваться по мере перемещения по прекардиальным отведениям. СИНИЕ линии над этими первыми 4 грудными отведениями отмечают едва заметный аномальный изгиб сегмента ST в отведениях V1-V4 с намеком на подъем ST в отведениях V1, V2 (тогда как при неосложненной БПНПГ — ST-T должен быть слегка снижен).
• ВПЕЧАТЛЕНИЕ: Учитывая анамнез (= этот пациент с известным заболеванием сердца был разбужен тяжелой болью в груди) — эта начальная ЭКГ, записанная скорой, предполагает острый ИМО ПМЖВ, пока не будет доказано обратное. Некоторые изменения малозаметны — что может быть результатом некоторой «псевдонормализации» на пути к развитию реперфузионной инверсии зубца T (мы не знаем, уменьшилась ли боль в груди у этого пациента на данный момент времени) — и у нас пока нет предыдущей ЭКГ для сравнения — но, как признала сегодняшняя бригада скорой медицинской помощи, это может быть острым!

Рисунок 1: Для упрощения сравнения серийных ЭКГ — я поместил ЭКГ № 1 и № 2 вместе со «старой» ЭКГ, записанной примерно месяцем ранее.

Повторная ЭКГ «по скорой»

17 минут спустя — диагноз острого ИМО ПМЖВ подтверждается серией едва заметных, но определенно присутствующих изменений ST-T в грудных отведениях (внутри КРАСНОГО прямоугольника на ЭКГ № 2).

• Слабые изменения ST-T на серийных ЭКГ ЛУЧШЕ всего оцениваются путем сравнения каждых отведений, когда обе записи располагаются рядом (как на рисунке 1).
• КРАСНЫЕ пунктирные линии на ЭКГ № 2, которые отмечают изолинию сегмента ST в отведении V2 и отведениях V4, V5, V6, — документируют новый подъем ST, который отсутствовал на ЭКГ № 1. То, что это открытие реально, подтверждается увеличенным выпуклости ST в отведении V4 и выпрямлением родъема сегмента ST в отведениях V5, V6 (сравните светло-СИНИЕ с КРАСНЫМИ линиями над 1-м комплексом QRST в отведениях V4, V5, V6 ЭКГ № 1 и 2).
• ПРИМЕЧАНИЕ: Хотя я полностью признаю, насколько незначительны эти изменения в форме ST-T, но когда они происходят в нескольких отведениях, как здесь (у этого пациента с новой тяжелой болью в груди), то это реальные изменения!

ЖЕМЧУЖИНА: ВЫ заметили сливной комплекс на ЭКГ № 2?

Хотя нет длинной полосы ритма отведений, на ЭКГ № 2 есть сливной комплекс (F). Красные стрелки показывают своевременные синусовые зубцы P в отведении aVF этой записи — со слишком коротким для проведения с интервалом PR перед 3-м комплексом, указывающим на слияние синусового проведения с желудочковым комплексом поздней экстрасистолы.

• Понимая, что ST-T этого сливного комплекса ослаблена противоположно направленным вкладом ST-T от частичного синусового проведения, форма ST-T в отведениях aVL и aVF этого сливного комплекса выглядит «более демонстративной» и подтверждает изменения ST-T в грудных отведениях, которые предполагают острое событие.

И, наконец, старая ЭКГ!

В сегодняшнем случае бригада скорой помощи знала, что нужно активировать экстренную катетеризацию в течение 17 минут, которые потребовались для записи первых 2 ЭКГ. Бригаде скорой помощи не нужна была базальная ЭКГ, чтобы принять это решение. Тем не менее — как только была найдена эта базальная ЭКГ, все сомнения были развеяны.

• Предыдущая запись примерно за месяц до этого показывает синусовый ритм, БПВЛН, ГПП и выраженную ГЛЖ (R ≥12 в aVL — и особенно очень глубокие волны S в V2, V3 + изменения ST-T в форме «перегрузки» ЛЖ в нескольких отведениях) — но никаких острых изменений!
• Сравнение этой базальной записи с ЭКГ № 1 и № 2 подтверждает, что БПНПГ, септальные зубцы Q и описанные выше изменения ST-T являются новыми и соответствуют острой окклюзии ПМЖВ, обнаруженной при катетеризации.

Пациент 70 лет с обмороком и гипотонией, но без боли в груди. Удивите их!

Оригинал: Texted from a former EM resident: 70 yo with syncope and hypotension, but no chest pain. Make their eyes roll!

Бывший ординатор написал мне об этом случае: «Привет, доктор Смит. Надеюсь, у вас все хорошо! Насколько бы вы были рады этому случаю?»

А вот и случай:

В отчете от отделения неотложной помощи было указано, что у пациента случился обморок, его сын начал СЛР, но когда приехала скорая помощь у пациента был пульс. Когда пациента доставили в отделение неотложной помощи, у него все еще была гипотензия с САД около 70, медленно восстановившаяся после инфузии жидкостей в отделении неотложной помощи. Боли в груди нет, но пациент сонливый.

Вот ЭКГ из отделения неотложной помощи (фотография бумажной распечатки)

Что вы думаете?

Смит: В V1 есть элевация ST около 1 мм и почти 1,5 мм в V2. В V1-V3 имеются зубцы QS, указывающие на старый передний инфаркт миокарда с постоянным подъемом сегмента ST (морфология аневризмы ЛЖ), но я написал пару статей, показывающих, что при аневризме ЛЖ зубец T не превышает 0,36 x амплитуды QRS ни в одном из V1-V4. Самое высокое отношение здесь в V4 с 1/1,5 = 0,67. Далее следует V2 с 5/14,5 = 0,34. Тот факт, что это обморок, позволяет подумать о гораздо более низкой претестовой вероятности, чем при боли в груди, но на самом деле это было больше, чем обморок, поскольку пациенту фактически была проведена СЛР, и у него была гипотония по прибытии скорой помощи.

1. Smith SW.  T/QRS Amplitude Best Distinguishes Acute Anterior MI from Anterior Left Ventricular Aneurysm.  American Journal of Emergency Medicine 2005; 23(3):279-287. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0735675705000811 

2. Klein LR.  Shroff G.  Beeman W.  Smith SW.  Electrocardiographic Criteria to Differentiate Acute Anterior ST Elevation Myocardial Infarction from Left Ventricular Aneurysm.   The American Journal of Emergency Medicine 2015; 33(6): 786-790. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0735675715001904

Поэтому я ответил так:

Смит: «Есть зубцы QS, которые предполагают старый инфаркт миокарда. Но зубцы T при аневризме ЛЖ не такие большие. Это окклюзия ПМЖВ, пока не доказано обратное».

Смит: «Что вы сделали?»

Бывший ординатор: «Я активировал катетеризацию, провел ЭКГ через Королеву, и она согласилась, но кардиолог не был в восторге».

Королева говорит об ИМО с высокой уверенностью.
Объясняемость показывает: она видит зубцы T и QRS в отведении V2, но также и в отведениях V3-4.

Смит: «Его сразу же взяли на катетеризацию?»

Бывший ординатор: «Они взяли его, но с удивлением закатывали глаза (редакционный комментарий Смита: до этого как часто они закатывали глаза на ВАС?). Они сказали, что ЭКГ-картина похожа на его старый ИМ (по моему мнению, похоже, но не настолько, чтобы сказать не ИМО)».

Смит: «Каков был результат?»

Бывший ординатор: «Только что видел отчет о катетеризации, стент в ПМЖВ, которая была остро окллюзирована на 100%».

Они, конечно, открыли окклюзию и стентировали его.

Бывший ординатор: «Для меня самым большим моментом был размер зубцов T по сравнению со всем остальным. Вы хорошо нас научили!»

---

Комментарий доктора медицины КЕНА ГРАУЭРА:

Среди важных концепций, выделенных в сегодняшнем случае, следующие:

#1) — Является ли острый ИМО частой причиной обморока?
#2) — Как отличить аневризму ЛЖ от нового инфаркта?

Подчеркну (как отметил доктор Смит) - то, что было с сегодняшним пациентом -  не только обморок. Вместо этого — «обморочный эпизод» побудил сына пациента начать СЛР и был связан с длительной гипотонией. Тем не менее — обморок остается частой причиной обращения пациентов за неотложной помощью — поэтому стоит рассмотреть, как часто причиной обморока является острый ИМ.

• Среди пациентов, которые обращаются исключительно по поводу «обморока», — наше наибольшее беспокойство сосредоточено на тех, у кого обморок имеет сердечную этиологию, — поскольку долгосрочный прогноз для этих пациентов самый плохой, если только не будет обнаружена «устранимая» этиология.
• Острый инфаркт миокарда сам по себе обычно не подавляет сердечную функцию и артериальное давление в достаточной степени, чтобы вызвать обморок (Mostafa et al — J Com Hosp Intern Med Perspect 13(4):9-12, 2023-). Но особенно при нижнезаднем ИМО, он может привести к этому косвенно — активируя рефлекс Бецольда-Яриша, который в ответ на симпатическую активацию (и/или в сочетании с коронарной реперфузией) может раздражать механорецепторы, которые в первую очередь расположены в нижнезадней стенке ЛЖ, вызывая мощный парасимпатический эффект, который может привести к рефлекторной брадикардии, периферической вазодилатации и гипотонии (Cadogan — Life-In-The-Fast-Lane, 2022 — and — Holland, Stouffer — JSCAI 1(2),2022).
• Другие кардиологические причины обмороков, связанных с острым инфарктом миокарда, могут включать злокачественные желудочковые аритмии и брадиаритмии, включая АВ-блокаду.
• «Хорошая новость» — в том, что сердечная причина обморока маловероятна, если начальная ЭКГ нормальная, а мониторинг сердца в отделении неотложной помощи не выявляет значимой аритмии.

Аневризма ЛЖ или новый инфаркт?
Первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае была признана определенно ненормальной, но возник вопрос, указывает ли эта ЭКГ на старый инфаркт или на новое острое событие.

• Королева и бывший ординатор доктора Смита немедленно диагностировали острый ИМО, но врачи в отделении неотложной помощи посчитали, что изменения ЭКГ «выглядят старыми».
• По словам доктора Смита — измерение соотношения амплитуды T/QRS четко указывало на то, что вместо аневризмы ЛЖ повышенное отношение предполагало острый инфаркт, пока не было доказано обратное.

Я считал, что качественная оценка начальной ЭКГ (которую я представил на рисунке 1) — явно благоприятствует новому инфаркту в зоне старого, пока не будет доказано обратное:

• По крайней мере — изменения на ЭКГ № 1 являются диагностическими для предыдущего инфаркта(ов) в какой-то момент времени из-за диффузных патологических зубцов Q. Такие зубцы Q видны не только во всех 3 нижних отведениях — но они также присутствуют во всех 6 грудных отведениях (комплексы QS в отведениях V1-V4). Большинство этих зубцов Q необычно широкие относительно амплитуды QRS в рассматриваемом отведении — а также фрагментированы в нескольких отведениях, включая отведение V3 (СИНЯЯ стрелка) и отведения III, aVF, V2 и V4.
• Но в дополнение к предыдущему инфаркту — отведение V2 явно «выпадает» из общей картины, поскольку распрямление сегмента ST в этом отведении «выглядит» острым — и непропорционально выраженный подъем ST в V2 визуально выходит за рамки ожидаемого при простой аневризме ЛЖ.
• В контексте этого острейшего ST-T в отведении V2 — другие 2 отведения в КРАСНОМ прямоугольнике подтверждают впечатление об остром повреждении, пока не будет доказано обратное (особенно выпрямление сегмента ST в отведении V1 с непропорциональной величиной подъема ST для этого отведения).
• Меня бы не убедил едва заметный подъем ST в одних только нижних отведениях — но я подумал, что изгиб сегмента ST и инверсия зубца T в отведении aVL дополнительно подтверждают, что выделенные выше изменения в отведениях V1, V2, V3 следует считать острыми, пока не будет доказано обратное.

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

«Краска не лжет»... за исключением случаев, когда она лжет. Ангиограмма отрицательная, или нет?

Автор: Вилли Фрик - "The dye don't lie" ...except when it does. Angiogram Negative, or is it?

[прим. АЛЦ] «The dye don't lie» (Краска не лжет) — любимая фраза многих интервенционных кардиологов и сердечно-сосудистых хирургов. При соответствующих клинических обстоятельствах коронарная ангиография является эталонным стандартом для диагностики и лечения ишемической болезни сердца. Но когда она не помогает в принятии клинических решений?

40-летняя женщина была дома на кухне, когда у нее возникла боль в груди. Она приняла оксикодон и вызвала скорую помощь. Ниже показана ее превая ЭКГ:

ЭКГ 1

Что вы думаете?

Я отправил эту запись докторам Мейерсу и Смиту, и ответ был: «Я совершенно уверен, что это ИМО».

Вот вердикт королевы с объяснимостью:

Она видит ИМО с низкой уверенностью. Кстати, объяснимость выше получена с помощью QOH в среде бота Telegram. Ранее я прогнал эту ЭКГ через QOH в среде приложения PMcardio, и она сообщила о средней уверенности, как показано ниже.

Хотя Королева абсолютно одинаково работает в обеих средах, крайне незначительные изменения в оцифровке от одного анализа к другому могут немного изменить ее уверенность. Ответ Королевы — это число от 0 до 1. Значение 0 будет «не ИМОI» с высокой степенью достоверности, а значение 1 будет «ИМО» с высокой степенью достоверности. Точки отсечения для того, что составляет ИМО и не ИМО, а также уровни достоверности калибруются для максимальной чувствительности и специфичности в соответствии с рабочей характеристикой приемника.

Версия 2 Королевы находится в активной разработке, и она обучается на гораздо большем наборе данных, чем версия 1. На изображении ниже показаны выходные данные для версии 1 и версии 2. Вы можете видеть, что версия 2 имеет более высокое число, чем версия 1, поэтому она видит ЭКГ как более похожую на ИМО, чем версия 1.

Версия 2 Королевы более уверена, чем в версия 1

Вернемся к случаю...

ЭКГ была интерпретирована как показывающая диффузную депрессию ST с некоторой депрессией ST в aVR. В примечаниях не комментируется V1 и V2. Фактически, в V1 и V2 есть депрессия ST, а в V2, в частности, острейшие зубцы T. В сочетании с депрессией ST в боковых прекардиальных отведениях это представляет собой прекардиальный вихрь и, следовательно, является диагностическим признаком ИМО ПМЖВ проксимальнее первого септального перфоратора.

Хотя у Королевы не было доступа к предыдущей ЭКГ, у нас он есть. Эта ЭКГ показана ниже:

Предыдущая ЭКГ

По сравнению с предыдущей ЭКГ мы теперь можем быть полностью уверены, что зубцы T V2 на самом деле острейшие, и что текущая ЭКГ показывает ИМО ПМЖВ.

Первоначальный hscTnI был 10 нг/л (URL <14). Вероятность ОКС у пациентки оценивалась как низкая, и кардиолог рекомендовал повторить тропонин, анализ мочи на наркотики и эхокардиограмму. Рекомендаций по повторной ЭКГ не было. Я твердо убежден, что никогда не следует отслеживать тренд тропонина без отслеживания тренда ЭКГ. Тропонин говорит вам, что происходило несколько часов назад, ЭКГ говорит вам, что происходит прямо сейчас.

Повторный hsTnI через два часа после первого = 10 увеличился до 8512 нг/л. В этот момент кардиолог решил лечить ОКС. Прикроватная эхокардиограмма показала гипокинез средней и дистальной передней стенки и верхушки. Ангиография показана ниже.

Ниже показан левый передний косой вид ПКА с небольшим краниальным углом («LAO crani»).

Вот кадр из этого видео, все еще показывающий ПКА и дистальную бифуркацию правой нисходящей и правую заднебоковую ветвей. Диафрагма говорит вам, что это краниальный снимок (т. е. вы смотрите сверху вниз).

Далее следует проекция RAO crani.

Ниже представлен кадр, все еще показывающий ПМЖВ и септальные перфораторы. Диагональные ветви перекрывают друг друга и не очень хорошо визуализируются в этой проекции. Хотя эта проекция не предназначена для этого, есть хорошая визуализация ОА. Диафрагма снова говорит вам, что это краниальный вид.

До сих пор мы не увидели ничего, что могло бы объяснить ПМЖВ ИМО, но давайте продолжим поиски. Следующий снимок — переднезадний («AP») краниальный, который обычно визуализирует ПМЖВ и отхождение диагональных ветвей.

Вот представитель, все еще показывающий LAD и септальные перфораторы. Первая и вторая диагональные ветви — обе крупные сосуды, но, к сожалению, здесь они перекрываются, поэтому они не очень хорошо визуализируются. LCx плохо визуализируется (и не должен быть в этой проекции).

Опять же, пока ничего особенного не происходит. Конечно, везде есть поток TIMI 3. Следующая проекция — LAO каудальная (иногда называемая «паучьей проекцией»). Эта проекция лучше всего подходит для левой главной и проксимальной ПМЖВ, ОА и отходящих от них ветвей.

На этом кадре мы видим ПМЖВ, диагональные ветви и ОА. Все проксимальные сосуды выглядят широко открытыми, а септальные перфораторы плохо визуализируются (из-за перекрытия ПМЖВ). Диафрагмы нет, так как это каудальная проекция.

Последний снимок — RAO каудальная, которая хороша для проксимальной ПМЖВ и ОА.

А вот кадр видео, все еще показывающий ПМЖВ, диагональные ветви, устье септальных перфораторов и ОА.

Большинству это, вероятно, покажется совершенно нормальной ангиографией. И ее легко можно спутать с таковой. Внимательные читатели могли заметить слегка вырезанную часть проксимальной ПМЖВ на изображении выше, прямо у вершины верхней левой зеленой стрелки. Кардиолог назвал это 20% стенозом.

В значительной части рентгенгоперационных интервенционист, вероятно, завершил бы ангиографию на этом этапе. Вы можете легко представить, что эта пациентка получит один из нескольких диагнозов — вазоспазм, MINOCA, перикардит или, возможно, даже не получит никакого диагноза, кроме «необструктивной ишемической болезни сердца».

Комментарий Смита: очень высокая доля MINOCA представляет собой разорванную бляшку с лизированным тромбом. Эта бляшка подвержена риску повторного тромбирования. Стоит помнить, что большинство разорванных бляшек не являются обструктивными до того, как они изъязвляются и тромбируются. Если тромб полностью лизируется, то на ангиограмме может не быть видимых признаков. Ангиограмма — это «люменограмма» и не «видит» внепросветную бляшку. Большая часть бляшки находится вне просвета!! Поэтому могут потребоваться другие методы.

К счастью, этот интервенционист использовал внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). (Другим вариантом было бы использование оптической когерентной томографии для коронарной визуализации). Оно показало «совершенно нормальный сосуд на протяжении всей ПМЖВ, за исключением проксимальной/устьевой ПМЖВ, где была разорванная бляшка». Учитывая это, ЭКГ 1, показывающая прекардиальный вихрь, имеет смысл. Фактически, имела место временная окклюзия ПМЖВ проксимальнее септальных перфораторов.

Во время ВСУЗИ тромба не было. В отчете описывается распространение бляшки на дистальную левую главную артерию. Врач задокументировал вдумчивое рассмотрение рисков и преимуществ размещения стента. Технически, была очень узкая зона посадки для стента, и ее отсутствие могло привести к «изоляции» ОА, чего в идеале следует избегать. Кроме того, врач беспокоился о приверженности пациентки двойной антиагрегантной терапии, в случае чего она подвергалась бы риску катастрофического тромбоза стента. По этой причине, а также учитывая, что у нее была очень сильная спонтанная реканализация, медики решили попытаться провести медикаментозное лечение с планом немедленной повторной катетеризации, если у нее вернутся симптомы.

Повторный hsTnI сразу после катетеризации дал уровень 36 029 нг/л. ЭКГ ниже показывает очевидную реперфузию ПМЖВ.

К сожалению, несколько часов спустя пациентка пожаловалась на рецидив боли в груди. Повторная ЭКГ показала прогрессирующую реперфузию без каких-либо признаков реокклюзии.

Однако, учитывая контекст, она вернулась на немедленную ангиографию и получила стент в проксимальную часть ПМЖВ. Несколько выбранных эхоизображений показывают обширный, тяжелый гипокинез в распределении ПМЖВ.

Уроки:

• ИМО не исключается при необструктивных, почти нормальных коронарных артериях.
• Тропонин сообщает вам, что произошло несколько часов назад, ЭКГ сообщает вам, что происходит сейчас.
• Распознайте прекардиальный вихрь — очень важный признак для диагностики едва заметного проксимального ИМО ПМЖВ.

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Сегодняшняя великолепная презентация доктора Фрика является прекрасным примером того, как экспертная интерпретация ЭКГ может помочь интервенционисту. Зная (как указывает доктор Фрик), что первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае настоятельно указывает на прекардиальный «вихрь» (следовательно, является диагностической для проксимального ИМО ПМЖВ) — побудило интервенциониста продолжать изучать область, которая, как предполагалось, является местом «виновника» в артерии, с осознанием необходимости ВСУЗИ (внутрисосудистого ультразвука) для постановки окончательного диагноза после того, как катетеризация обнаружит едва заметную неровность в виде выемки в проксимальной ПМЖВ.

• Как бы хороша ни была Королева в распознавании острого ИМО (и ожидается еще лучшая производительность после выпуска версии 2) — уверенность Королевы в оценке острого ИМО была заметно ниже, чем хотелось бы для сегодняшней начальной ЭКГ.
• Я предполагаю, что совместная оценка этой начальной записи Королевой вместе с клинической оценкой ЭКГ опытным интерпретатором — могла бы (должна была бы) повысить уверенность в диагностике острого ИМО даже до того, как была обнаружена предыдущая ЭКГ у этого пациента.

Для ясности на рисунке 1 — я разметил начальную ЭКГ и предыдущую запись.

Рисунок 1: Сравнение начальной ЭКГ и предыдущей ЭКГ у сегодняшнего пациента.

=============================
ПРИМЕЧАНИЕ: Чтобы вспомнить основные сведения о «Вихре» и «похожих» на него ЭКГ — ознакомьтесь с сообщением Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него. В конце этого поста я суммирую в своём комментарии ряд советов, которые помогут распознать прекардиальный «Вихрь».
============================

Мое «взгляд» на сегодняшний СЛУЧАЙ:

История сегодняшнего случая сразу помещает эту пациентку в группу повышенного риска острого события — у этой 40-летней женщины внезапно развилась новая боль в груди, достаточно сильная, чтобы обратиться в службу неотложной помощи.

• Первоначальная оценка ЭКГ № 1 была проведена без учета предыдущей ЭКГ. Эта начальная ЭКГ показывает синусовый ритм — нормальные интервалы и ось — и отсутствие расширения камер.
• Что касается изменений Q-R-S-T — QS в отведении V1 не обязательно является аномальным, учитывая развитие крошечного зубца r к V2 — с нормальной прогрессией зубца R (т. е. показывая переход к преобладающему зубцу R уже к отведению V3).

Нарушения ST-T — присутствуют практически в каждом отведении, и проблема в том, что пока мы не сможем найти предыдущую запись для сравнения — трудно понять, на каких отведениях сосредоточиться.

• Согласно доктору Фрику — наше внимание сразу же привлекли 2 отведения в КРАСНОМ прямоугольнике на ЭКГ № 1. В отведении V1 и отведении V2 — КРАСНЫЕ стрелки указывают на большую элевацию ST в точке J, чем следует видеть в этих отведениях. В поддержку того, что эта элевация ST, вероятно, у этой женщины с новой болью в груди будет острой — аномальное выпрямление сегмента ST в отведении V1 — и непропорционально высокий (острейший) зубец T в отведении V2, который намного больше, чем можно было бы ожидать, учитывая скромную глубину зубца S в этом отведении.
• То, что вышеописанные ST-T в отведениях V1, V2 явно ненормальны — подтверждается неожиданным обнаружением выпрямления сегмента ST с небольшой депрессией ST в соседнем отведении V3 (тогда как в норме в отведении V3 должна быть небольшая восходящая элевация ST).
• Мое «доказательное» отведение для подтверждения подозрительных изменений ST-T в передних отведениях — это отведение aVL. В то время как я не был уверен, была ли депрессия ST и инверсия зубца T в отведениях I, II, III, aVF острой — учитывая вероятные острейшие  ST-T в отведениях V1, V2 — я интерпретировал непропорционально «громоздкий» положительный зубец T в отведении aVL (учитывая крошечный размер QRS в этом отведении) как также острейший.
• Как подчеркивалось в моем комментарии в сообщении, указанном выше, — после выявления аномального подъема ST в отведениях V1, V2 — окончательным выводом для идентификации прекардиального вихря — у пациента, у которого нет ГЛЖ, является распознавание относительно уплощенной депрессии сегмента ST по крайней мере в отведении V6, если не также в отведении V5 (СИНИЕ стрелки в этих отведениях).

Предыдущая ЭКГ:

Согласно доктору Фрику — сравнение на рисунке 1 сегодняшней первоначальной ЭКГ с предыдущей найденной ЭКГ подтверждает, что изменения ЭКГ в грудных отведениях, диагностирующие ИМО ПМЖВ с «завихрением», являются новыми!

• С учетом вышесказанного — какой из 4 комплексов, показанных в КРАСНОМ прямоугольнике на ЭКГ № 2, является правильным? ST-T в «C» кажется наиболее тревожным, а «A» — наименее тревожным, — но нет способа узнать из ЭКГ № 2, какой комплекс следует использовать.
• Хотя это и не критично для оценки в сегодняшнем случае (потому что очевидно, что даже без оценки ST-T в перегруженных артефактами отведениях V2 и V4, изменения в ЭКГ № 1 являются новыми), следует подчеркнуть, что при оценке пациентов на ИМО ЭКГ следует повторить, ЕСЛИ критические отведения становятся неинтерпретируемыми из-за артефакта (как в случае с этой предыдущей ЭКГ у сегодняшнего пациента).

Основной «посыл» данного сообщения: Диагноз в сегодняшнем случае острого ИМО ПМЖВ с «Вихрем» стал очевиден, как только была обнаружена предыдущая ЭКГ.

• Тем не менее, учитывая анамнез тревожной впервые возникшей боли в груди, оценки только первоначальной ЭКГ (как описано выше) должно было быть достаточно, чтобы поставить этот диагноз с достаточной уверенностью и знать наверняка, что показана срочная катетеризация.
• По словам доктора Фрика, любые сомнения относительно необходимости в немедленной катетеризации можно было быстро развеять, просто повторив ЭКГ в течение ~15-20 минут после записи первоначальной кривой.

Пожилой мужчина с одышкой

Оригинал: An elderly male with shortness of breath

Мужчина примерно 70 лет обратился в отделение неотложной помощи с одышкой. Он также пожаловался на сильную боль в спине у основания лопатки справа, а также на новую одышку.

ЭКГ 1 в момент времени ноль

РАННЯЯ РЕПОЛЯРИЗАЦИЯ
ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ

Окончательное официальное заключение отделения неотложной помощи: «ранняя реполяризация vs острейшего зубца T, минимальные изменения по сравнению с предыдущей (предыдущая показана ниже)»

Что ВЫ думаете?

Смит: имеется некоторая минимальная элевация ST в V2-V6, но не соответствует критериям ИМпST. Это нормальная элевация ST? Компьютер считает именно так, и врач считает, что это вполне возможно.

Однако в отведении V3 наблюдается деформация конечной части комплекса QRS. Мы показали, что этого НИКОГДА не происходит при нормальной элевации ST!

Также есть слегка острейший зубец T в I, aVL и V2-V6.

Также имеется очень отрицательный (реципрокно инвертированный) зубец T в отведении III и зубец T типа вниз-вверх в aVF, оба из которых с большой долей вероятности указывают на окклюзию ПМЖВ или 1-й диагональной.

Много месяцев назад пациент обращался с головокружением:

Обратите внимание, что зубцы T намного меньше, нет никаких признаков в нижних отведениях, и есть хорошо сформированный зубец S в V3 (отсутствие деформации конечной части QRS)

Королева червей по первой ЭКГ:

ИМО с высокой степенью уверенности

Интерпретация королевой червей предыдущей ЭКГ:

Не ИМО с высокой степенью уверенности

Эти находки были очень подозрительными для врача приемного отделения, поэтому она госпитализировала пациента в отделение интенсивной терапии.

После двух сублингвальных доз нитроглицерина боль у пациента спонтанно прошла и были записаны еще ЭКГ...

ЭКГ №2 на 16 минуте:

ПОДЪЕМ ST СООТВЕТСТВУЕТ ПОВРЕЖДЕНИЮ, ПЕРИКАРДИТУ ИЛИ РАННЕЙ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ

Оценка врача - такая же.

Смит: зубцы T теперь НАМНОГО меньше. Зубец S восстановился. Нижние изменения гораздо менее выражены. Зубец T и элевация ST в V2 все еще очень подозрительны и сильно отличаются от старой ЭКГ, но общая интерпретация заключается в том, что это соответствует реперфузии.

Таким образом, ПМЖВ реперфузировалась («реканализировалась») спонтанно...

Королева по ЭКГ 2:

Не ИМО, низкая уверенность

Королева также беспокоится о V2.

ЭКГ №3 на 21 минуте:

СИНУСОВЫЙ РИТМ С АВ-БЛОКАДОЙ ПЕРВОЙ СТЕПЕНИ

Врач подтвердил описание...

Смит: Посмотрите на V2. Все изменения теперь разрешились.

Однако сегмент ST все еще относительно прямой.

ЭКГ №4 через 55 мин:

СИНУСОВЫЙ РИТМ С АВ-БЛОКАДОЙ ПЕРВОЙ СТЕПЕНИ

Перепрочитано врачом: в тот же день, что и предыдущие, разрешение острейшего зубца T

Смит: вогнутость ST восстановилась.

Вот V1-V3 всех ЭКГ рядом для сравнения:

Нулевой момент времени — с окклюзией, 16 минута — боль разрешилась

Посмотрите на тонкие различия в зубцах T, терминальную деформацию QRS в V3 в момент времени 0, восстановление зубца S в V3 после разрешения боли на 16 минуте, уменьшение общего размера и высоты зубцов T на 16 минуте и далее, а также восстановление вогнутости ST на 21 и 55 минутах.

Поскольку боль прошла, а ЭКГ улучшилась, катетеризацию не назначили. В стационарной карте указано, что «кардиолог согласен с тем, что первая ЭКГ — ранняя реполяризация и похожа на старую», но рекомендовала дать аспирин и начать гепарин, а также дождаться первого тропонина для обсуждения.

Они также хотели провести КТ аорты, которая не подтвердила диссекцию.

Это «транзиторный ИМО». Транзиторный ИМО был изучен, и у многих из этих пациентов вскоре будет повторная окклюзия. Если вы готовы к этому, они приходят к выводу, что приемлемо подождать до утра для вмешательства. Проксимальный тромб ПМЖВ лизировался или частично лизировался, восстанавливая поток.

Здесь совсем не ясно, распознали ли они, что это был транзиторный ИМО.

Lemkes et al. Timing of revascularization in patients with transient ST segment elevation myocardial infarction: a randomized clinical trial. Eur Heart J 2018.

Первый тропонин I был на уровне 48 нг/л...

ЭКГ №5 через 143 мин

Без значимых изменений

ЭКГ №6 через 261 мин

То же самое

Профиль hs тропонина I (пик 1849):

Формальная эхокардиограмма

Заключение:

• Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 74 %.
• Расчетное систолическое давление в легочной артерии составляет 27 мм рт. ст. + давление в ПП.
• Нормальный размер полости левого желудочка.
• Нормальная расчетная фракция выброса левого желудочка.
• Отсутствие аномалии движения стенки

Это показывает, что значительный ОКС может вообще не давать нарушений движения стенок!!

Ангиограмма

• ПМЖВ — сосуд большого калибра, который огибает верхушку
• В устье ПМЖВ имеется трубчатый стеноз 80%, который был относительно гладким, но не разрешился при повторных дозах нитроглицерина в/к
• Имеется крошечная диагональная 1-я ветвь, средняя 2-я и небольшая 3-я

Виновник: проксимальное поражение ПМЖВD: стеноз устья 80%. Отмечен поток TIMI III до процедуры. После процедуры присутствовал поток TIMI III.

ЭКГ №7 через 24 часа

Теперь вы видите волны Wellens!!
Терминальная инверсия зубца T в V2-V4 (паттерн Wellens A)

Эта запись была расценена кардиологом как «нормальная ЭКГ»

ЭКГ №8 через 36 часов

Здесь тоже есть волны Wellens, но менее выраженные.
Точно в V2, в V3 имеются артефакты, а в V4 имеется едва заметная волна Wellens

Это было расценено кардиологом как «нормальная ЭКГ»

Уэлленс описал реперфузионные волны T, но он не связал их явно со своим собственным синдромом. См. ниже.

Волны Wellens и реперфузионные волны T — это одно и то же!

Волны Wellens указывают на то, что, когда у пациента была боль в груди, была окклюзия. После спонтанной реперфузии ST и/или острейшие зубцы T разрешаются, и развивается инверсия зубца T.

Посмотрите эти случаи (и еще есть много других):

Первая ЭКГ в отделении неотложной помощи - Wellens' (без боли). Как вы думаете, как выглядела догоспитальная ЭКГ (на фоне боли)?

Доктор Смит показывает: Классическая эволюция зубцов Т Wellens в течение 26 часов

Почему при синдроме Wellens необходим непрерывный мониторинг сегмента ST в 12 отведениях

Если бы вы записали ЭКГ во время боли в груди, что бы мы увидели?

Доказательства того, что Wellens является реперфузионным синдромом

Насколько мне известно, нет ни одной исследовательской работы, демонстрирующей это. По моему опыту, я уверен, что если бы это было формально изучено, это подтвердилось бы.

Смит считает, что был первым, кто представил Wellens как реперфузионный синдром в своей книге The ECG in Acute MI, страницы 22–23 и 51, и в главе 27 о реперфузии и реокклюзии.

Мое признание этого факта основывалось на статьях Wehrens и Doevendans о терминальной инверсии зубца T как признаке реперфузии после использования тромболитиков. Обратите внимание, что в обеих статьях Wellens указан как старший автор, и весьма любопытно, что он не установил связь между своим собственным синдромом и идентичной ЭКГ, которую он описал в этих исследованиях!

1. Wehrens XH, Doevendans PA, Ophuis TJ, Wellens HJ. A comparison of electrocardiographic changes during reperfusion of acute myocardial infarction by thrombolysis or percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am Heart J. 2000 Mar;139(3):430-6. PubMed PMID: 10689257.
2. Doevendans PA, Gorgels AP, van der Zee R, Partouns J, Bär FW, Wellens HJ. Electrocardiographic diagnosis of reperfusion during thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1995 Jun 15;75(17):1206-10. PubMed PMID: 7778540.

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

КЛЮЧ к сравнению ЭКГ — это положить обе ЭКГ рядом друг с другом! Это значительно облегчает оценку любых различий, которые могут существовать между двумя записями. Оптимальное сравнение состоит из 2 шагов:

• ШАГ № 1: Убедитесь, что сравнение каждой пары отведений будет точным — сравните ось во фронтальной плоскости и прогрессию зубца R в обеих записях.
• ШАГ № 2: Посмотрите каждую пару отведений (например I и I, II и II и т.д.) на предмет любых различий в ST-T между 2 записями.

Сегодняшний пациент — пожилой мужчина, у которого появились одышка и боль у основания правой лопатки, поэтому у этого пациента - новые симптомы (а это значит, что нам нужно уделять особое внимание любым новым находкам ЭКГ, которые мы видим).

• На рисунке 1 сравнивается исходная ЭКГ с предыдущей записью, сделанной несколько месяцев назад, когда у него не было сердечных симптомов.
• Обратите внимание, что ось фронтальной плоскости отличается на двух записях (QRS преимущественно отрицательный в отведении III и изоэлектрический в aVF на ЭКГ № 1, тогда как QRS полностью положительный в отведениях III и aVF на ЭКГ № 2). Это может объяснять тот факт, что зубец T в отведении III ЭКГ № 1 инвертирован (что иногда может быть нормально, когда QRS в этом отведении преимущественно отрицательный), тогда как зубец T в отведении III ЭКГ № 2 положительный.
• Прогрессия зубца R (и морфология QRS) также отличается на двух записях. Тем не менее, я не думал, что изменения ST-T в грудных отведениях, которые я собираюсь описать, были результатом этого небольшого различия в морфологии QRS прекардиальных отведений.

Рисунок 1: Сравнение первоначальной ЭКГ и предыдущей ЭКГ.

В чем разница между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2?

Врач неотложной помощи сравнил 2 ЭКГ на рисунке 1 и написал: «Ранняя реполяризация vs острейшие зубцы T — минимальные изменения по сравнению с предыдущей записью». Размещение обеих ЭКГ рядом друг с другом, как это сделано на рисунке 1, предполагает обратное.

• Наиболее яркое различие между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 заключается в 2 отведениях внутри КРАСНОГО прямоугольника. Зубец T в отведении V3 ЭКГ № 1 такой же высокий, как зубец R в этом отведении — или пропорционально, намного выше по отношению к связанному с ним зубцу R, чем присутствовало на предыдущей ЭКГ. Разве этот зубец T в отведении V3 ЭКГ №1 не намного более массивный (с гораздо более широким основанием), чем он был в ЭКГ №2?
• Зубец T в отведении V2 ЭКГ №1 также пропорционально выше и более объемный, чем он выглядел в предыдущей записи (особенно с учетом относительной амплитуды зубца R в отведении V2 для этих двух записей).
• Отведения V4, V5 и V6 на ЭКГ №1 показывают подъем ST, чего не было в предыдущей записи.
• Наконец, в то время как новый отрицательный зубец T в отведении III ЭКГ №1 не обязательно является аномальным результатом (из-за более левой оси фронтальной плоскости с преобладающим отрицательным QRS в отведении III ЭКГ №1) — зубец T типа вниз-вверх, который виден в отведении aVF ЭКГ №1, явно не является нормальной находкой (двойные СИНИЕ стрелки в этом отведении).
• Впечатление: У пациента с новыми симптомами — ранняя реполяризация — это диагноз исключения, который следует оставить только после того, как вы исключили возможность острого события. На ЭКГ № 1 — вид ST-T в 2-х отведениях в КРАСНОМ прямоугольнике нетипичен для варианта реполяризации — как и зубец T вниз-вверх в отведении aVF — как и величина подъема ST, которую мы видим в отведении V4, которое соседствует с явно ненормальными отведениями V2, V3. И динамические изменения ST-T между ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 подтверждают развитие острого процесса.

Полезный совет:

Не требуется много времени, чтобы поместить 2 сравниваемые ЭКГ рядом друг с другом. Это значительно упрощает распознавание важных различий ST-T, которые в противном случае обычно не обнаруживаются.

Почему после нескольких дней недомогания внезапно развился шок?

Автор - Магнус Носсен; под редакцией Грауэра и Смита: Why the sudden shock after a few days of malaise?

Пациентка в сегодняшнем случае — женщина 70 лет с анамнезом артериальной гипертензии и гиперлипидемии. Она обратилась районную больницу после нескольких дней недомогания и плохого самочувствия. На момент поступления ее жизненные показатели были нормальными. Частота сердечных сокращений составляла 80. На момент поступления у нее был очень высокий тропонин Т — 12 335 нг/л. (Это типичное значение для большого подострого инфаркта миокарда, нормальное значение < 0-14 нг/л.)

Это ее ​​ЭКГ при поступлении:

Пациентка изначально отрицала наличие боли в груди, но после прямого вопроса призналась в неопределенном «дискомфорте в груди» в предыдущие дни. Ее перевели в наше учреждение для ангиографии. По прибытии у нее не было никаких проблем. Из-за острой почечной недостаточности и продолжительности симптомов в течение нескольких дней было решено провести ангиографию на следующий день. Последовательные значения тропонина Т снижались, что соответствовало подострому завершенному инфаркту миокарда. На ЭКГ при поступлении отмечен синусовый ритм с частотой 80 /мин и картина соответствующая подострому завершенному нижнему, боковому и заднему трансмуральному инфаркту, с зубцами Q и подъемом сегмента ST в нижнебоковых отведениях, а также депрессией сегмента ST в отведении V2. Пациентка была подключена к телеметрии в ожидании ангиографии на следующий день.

Пациентка внезапно проснулась ночью, заявив врачу, что чувствует себя «странно». ЭКГ ниже была записана в этот момент. Что вы думаете?

Эта ЭКГ соответствует нижне-задне-боковому инфаркту, с постоянным подъемом сегмента ST в нижних отведениях и реципрокной высокой боковой депрессией ST, депрессией ST в отведении V2, и некоторой терминальной инверсией зубца T в нижних и боковых грудных отведениях. Она не сильно отличается от ЭКГ при поступлении. Возможно, самое примечательное изменение — это увеличение частоты сердечных сокращений, на этой ЭКГ теперь синусовая тахикардия 118 в минуту! Также следует отметить все еще положительные (не инвертированные) зубцы T. Постоянный подъем ST с положительными зубцами T >48 часов после инфаркта миокарда связаны с постинфарктным региональным перикардитом (ПИРП).

Синусовая тахикардия имеет много потенциальных причин. По моему опыту, для пациента в состоянии покоя и без беспокойства — это часто означает тяжелое заболевание. Это особенно верно для пожилого пациента с синусовой тахикардией. У пациентки в сегодняшнем случае во время сна внезапно возникла тахикардия. Частота сердечных сокращений почти удвоилась в течение минуты. Что может объяснить внезапное изменение частоты у этого пациента? Попробуйте определить проблему в представленном ниже парастернальном виде сердца.

Видеофайл выше был записан из субкостального «окна», и он показывает сердце со всеми четырьмя камерами (4-х камерная проекция). Правое предсердие, правый желудочек, левое предсердие и левый желудочек, просматриваемые через печень. В чем причина внезапной тахикардии?

Ниже представлен кадр из приведенного выше видео. Камеры сердца размечены. Из подреберного «окна» сердце просматривается через печень (Liver), и, таким образом, паренхима печени находится ближе всего к датчику (в верхней части изображения). Под печенью находится сердце с правым предсердием (RA), правым желудочком (RV), левым предсердием (LA) и левым желудочком (LV). Красная стрелка указывает на большое отверстие в базальной области межжелудочковой перегородки. Это разрыв межжелудочковой перегородки (VSR). Как уже упоминалось, у этой пациентки мог развиться постинфарктный регионарный перикардит из-за большого завершенного ИМ. ПИРП тесно связан с разрывом миокарда. У этой пациентки произошел разрыв базальной части межжелудочковой перегородки (VSR). Разрыв перегородки является причиной кардиогенного шока!

Краткий комментарий о ПИРП и зубцах T:

Oliva и др. обнаружили сильную связь разрыва миокарда с постинфарктным региональным перикардитом. ПИРП был связан с устойчивыми положительными зубцами T. Он обнаружил два типа развития атипичных зубцов T при ПИРП:

1) Устойчивые положительные зубцы T более 48 часов у пациента с острым инфарктом миокарда

2) Преждевременное изменение от инвертированных зубцов T к псевдонормальным зубцам T (в течение 48-72 часов)

В нашем случае ПИРП является вероятным объяснением сохраняющихся положительных зубцов T. Поскольку серийные ЭКГ недоступны, то может присутствовать любой из двух описанных выше паттернов (дифференцировать их может только серийная ЭКГ).

Другой возможной причиной псевдонормализации зубцов T, многократно упомянутой в этом блоге, является псевдонормализация, вызванная повторной окклюзией реперфузируемой коронарной артерии, связанной с инфарктом. Это не соответствует клиническому сценарию в сегодняшнем случае.

Ниже приведены еще два видеофайла. Эти изображения были получены из парастернальной короткой оси, которая пересекает левый и правый желудочки. Разрыв расположен в нижней и базальной части межжелудочковой перегородки и хорошо виден. Второй видеофайл ниже показывает шунт с помощью цветного допплера.

Обсуждение: У пациентки в сегодняшнем случае возникло механическое осложнение, вторичное по отношению к завершенному ИМО. Тропонин при поступлении был очень значительно повышен, а зубцы T все еще были положительными. У нее были нетипичные симптомы, которые заставили ее отложить обращение за медицинской помощью. Механические осложнения, вторичные по отношению к инфаркту миокарда, встречаются редко, поскольку большинство пациентов довольно быстро получают реваскуляризацию. У пациентки в сегодняшнем случае развился большой базальный септальный разрыв межжелудочковой перегородки (VSR) как осложнение нелеченного ИМО. Аускультация НОВОГО грубого голосистолического шума привела к быстрой оценке с помощью эхокардиографии, которая подтвердила клиническое подозрение.

Такой разрыв приведет к внезапному сбросу крови слева направо и, если он достаточно большой, может привести к низкому сердечному выбросу и левожелудочковой недостаточности. ПЖ действует как проводник и не обязательно становится остро расширенным. Снижение постнагрузки на левый желудочек необходимо для снижения градиента транссептального давления и, таким образом, уменьшения объема шунта, что увеличивает долю кровотока из левого желудочка через аортальный клапан.

Пациентке в сегодняшнем случае была начата инфузия нитропруссида (вазодилататора) для снижения системного сосудистого сопротивления, а также для дальнейшего снижения постнагрузки и улучшения гемодинамики был установлен внутриаортальный баллонный насос. В конечном итоге была проведена хирургическая коррекция разрыва. Пациентке потребовался краткосрочный диализ после операции, но в конечном итоге она полностью поправилась.

Механические осложнения являются страшным последствием инфарктов миокарда и могут иметь форму разрыва свободной стенки, разрыва межжелудочковой перегородки или разрыва папиллярных мышц. Истинная частота трех механических осложнений может отличаться от зарегистрированной из-за недоучета, неправильного кодирования или вариабельности в исследуемых популяциях. Было подсчитано, что в совокупности они происходят с частотой около 3 на 1000 пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ), и большинство этих событий происходит у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST. Среди пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST наиболее распространен разрыв межжелудочковой перегородки, а наименее распространен разрыв свободной стенки.

Механические осложнения возникают остро и значительно изменяют гемодинамику, что приводит к компенсаторному механизму, который обычно включает вазоконстрикцию и тахикардию, оба признака кардиогенного шока.

Разрыв перегородки чаще встречается у пациентов пожилого возраста, женщин, гипертоников, имеющих хроническое заболевание почек и не имеющих анамнеза курения. Обычно это происходит в условиях первого инфаркта миокарда (ИМ) на фоне отсроченной или отсутствующей реперфузионной терапии. Ангиография обычно выявляет отсутствие коллатерального кровообращения в зоне инфаркта.

Поскольку предыдущая ишемия вызывает прекондиционирование миокарда, снижая вероятность трансмурального некроза миокарда и разрыва миокарда, у пациентов с признаками сахарного диабета, хронической стенокардии или перенесенного инфаркта миокарда вероятность разрыва меньше. Разрыв может развиться в течение 1–14 дней после инфаркта миокарда, однако его частота обычно показывает бимодальный пик, который приходится на 24 часа и через 3–5 дней после инфаркта миокарда.

Выживают после разрыва межжелудочковой перегородки только после хирургического восстановления. Таким образом, диагноз разрыва межжелудочковой перегородки должен побудить команду кардиологов обсудить варианты. Это обсуждение должно учитывать, что для некоторых пациентов операция бесполезна, поскольку смертность приближается к 100 процентам. Пожилые пациенты и пациенты с плохой функцией правого желудочка часто попадают в эту группу. Сроки восстановления разрыва межжелудочковой перегородки являются спорными.

Подострый переднеперегородчатый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST и положительными зубцами T

Уроки:

1. Синусовая тахикардия (особенно у пожилых людей) часто является признаком серьезного заболевания, как это было в сегодняшнем случае.
2. Механические осложнения трансмурального инфаркта встречаются редко и являются опасными последствиями, имеют высокую заболеваемость и смертность.
3. Постинфарктный регионарный перикардит (ПИРП) можно заподозрить по ЭКГ, он связан с повышенным риском разрыва миокарда.

Oliva PB, Hammill SC, Edwards WD. Electrocardiographic diagnosis of postinfarction regional pericarditis

Oliva PB.  Hammill SC.  Edwards WD.  Cardiac rupture: a clinically predictable complication of acute myocardial infarction

Oliva PB. Hammill SC. Edwards WD. Cardiac rupture, a clinically predictable complication of acute myocardial infarction: report of 70 cases with clinicopathologic correlations

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктор медицины:

Как я подчеркнул в своем комментарии в сообщении 65-летний мужчина с обмороком и «нормальной» ЭКГ: отпустить домой? и сообщении 75-летний пациент на диализе с тошнотой, рвотой и головокружением — не все пациенты с острым инфарктом миокарда жалуются на боль в груди. Я подумал, что сегодняшняя презентация делает целесообразным рассмотрение данных по этой проблеме.

• По словам доктора Носсена — сегодняшняя пациентка — пожилая женщина с несколькими днями недомогания и «плохим самочувствием». Упоминание неопределенного «дискомфорта в груди» в течение последних дней было получено только при конкретном вопросе. По анамнезу — врачи не ожидали, что ее первоначальная ЭКГ покажет недавний завершенный инфаркт с выраженным повышением тропонина.

Фрамингемское исследования много лет назад научили нас, что частота «немого ИМ» достигает ~30% всех ИМ(Kannel & Abbott: N Engl J Med 311(18):1144-1147, 1984 — Kannel: Cardiol Clin 4(4):583-591, 1986).

• Интересной частью этих данных является то, что примерно у половины из этих 30% (т. е. ~15% всех пациентов с ИМ) — у пациентов, у которых на ежегодной контрольной ЭКГ были обнаружены явные признаки инфаркта, вообще НЕ было симптомов — следовательно, это истинно «немые» ИМ.
• Но в другой половине этих 30% (т. е. у ~15% всех пациентов с ИМ) — хотя у этих пациентов, у которых на контрольной ЭКГ был обнаружен инфаркт, не было боли в груди — у них было «что-то еще», как считалось, связанное с их ИМ.
• Наиболее распространенным симптомом «чего-то еще» была одышка. Другие симптомы, не эквивалентные боли в груди, включали: боль в животе, «гриппоподобные» симптомы (т. е. миалгии; плохое самочувствие) — чрезмерную утомляемость — обморок — изменения психического состояния (т. е. такие, которые могут быть у пожилого пациента, уходящего из дома).
• ГЛАВНОЕ: для врачей особенно важно знать о сущности «немого ИМ» — который может быть либо полностью «немым», либо связанным с симптомами, не эквивалентными боли в груди. Частота обоих типов немого ИМ более распространена, чем часто считается. Не у всех пациентов с острым (или недавним) ИМ боль в груди сопровождает их событие.

Применение к сегодняшнему случаю: У сегодняшней пациентки произошел разрыв межжелудочковой перегородки вечером после того, как ее госпитализировали. Ее неспецифические симптомы, которые привели ее в больницу, начались за несколько дней до того, как она наконец обратилась за медицинской помощью.

• Осознание того, что недомогание этой пациентки и ее «плохое самочувствие», а также ее неопределенный дискомфорт в груди могут представлять собой проблему с сердцем, могло бы привести к более своевременному началу лечения, что потенциально могло бы предотвратить тяжелое механическое осложнение ее изначально нераспознанного обширного инфаркта.