75-летний пациент на диализе с тошнотой, рвотой и головокружением

Автор Джесси Макларен: 75 year old dialysis patient with nausea, vomiting and lightheadedness

Пациент 75 лет с диабетом и терминальной стадией почечной недостаточности был направлен в отделение неотложной помощи после диализа с жалобами на тошноту, рвоту, жидкий стул, головокружение и утомляемость в течение трех дней. ЧДД 18, сатурация 99%, ЧСС 90, АД 90/60, без лихорадки. Ниже представлена ЭКГ с дополнительными отведениями. Что вы думаете?

Имеется нормальный синусовый ритм, нормальная проводимость, нормальная ось, нормальная прогрессия зубца R и нормальный вольтаж. Имеется тонкая нижняя элевация ST с распрямлением сегмента ST, реципрокная депрессия ST и инверсия зубца T в aVL и депрессия ST в V2. Это диагностический признак нижне-заднего ИМО, но он ложноотрицательный по критериям ИМпST и с ложноотрицательными задними отведениями (хотя они показывают умеренную элевацию ST в V4R).

Поскольку у пациента не было боли в груди или одышки, ему был первоначально поставлен диагноз гастроэнтерита. Калий был в норме. Приведенная выше ЭКГ была записана только через час после поступления, когда первый высокочувствительный тропонин I был определен на уровне 300 нг/л (норма <26 у мужчин и <16 у женщин). Но поскольку у пациента не было боли в груди или одышки, это не было расценено как следствие ОКС.

В этом нет ничего необычного. В большой базе данных пациентов с ИМ те, кто находился на диализе, имели большую частоту сопутствующих заболеваний, но только у 44 % имелась боль в груди. У них с меньшей вероятностью был ИМпST на ЭКГ, и с большей вероятностью первоначально был диагностирован не ОКС. У них в два раза выше частота остановок сердца и вдвое выше госпитальная смертность [1]. В другом исследовании пациентов с диагнозом ИМпST у тех, кто находился на диализе, наблюдалась отсроченная реперфузия и удвоенная смертность [2].

Через два часа после поступления была записана еще одна ЭКГ:

Теперь ИМпST (+) ИМО, но у пациента все еще не было боли в груди или одышки, поэтому врач неотложной помощи запросил консультацию кардиолога. Кардиолог не думал, что это был ИМпST, но повторил тропонин.

Через четыре часа после поступления второй тропонин поднялся до 700, и была записана еще одна ЭКГ с дополнительными отведениями:

Все еще ИМО, но не ИМпST в передних или задних отведениях.

Этому пациенту напрашивался диагноз «ИМбпST» с дальнейшей задержкой ангиографии, но к счастью, катетеризация была активирована: проксимальная 99% окклюзия ПКА с потоком TIMI 2. Пиковый тропонин был 4000, и эхо показало гипокинез базальной/нижней стенки.

На ЭКГ при выписке показались нижние зубцы Q и нижние/задние реперфузионные зубцы T:

Интерпретация ЭКГ или клиническое применение?

Обычно клиническая картина размывает интерпретацию ЭКГ. Как и любое исследование, ЭКГ является инструментом для принятия клинических решений и требует клинической корреляции. Но первым шагом является правильная изолированная интерпретация ЭКГ. Вам не нужна клиническая оценка, чтобы узнать тропонин, потому что он имеет определенное значение, которое не зависит от симптомов пациента. Лаборатория интерпретирует тропонин изолированно, а затем вы сопоставляете результаты клинически. Не имело значения, что у пациента не было боли в груди, потому что его первый тропонин был 300. Точно так же не имело значения, что у пациента не было боли в груди, потому что его ЭКГ показывала ИМО. Но интерпретация ЭКГ часто смешивается с клинической оценкой, поэтому, если пациенты не обращаются с болью в груди, ишемические изменения не видны или связаны с чем-то другим, кроме ишемии.

Вместо этого ЭКГ необходимо интерпретировать отдельно, а затем применять к пациенту. Именно так можно научить ИИ ИМО, который может помочь выявить пациентов с риском пропущенной окклюзии. Я отправил первую ЭКГ в приложение Queen of Hearts:

Заключение: ИМО с высокой уверенностью

Обладая такой высокой достоверностью интерпретации ЭКГ в отдельности, клиницист может затем применить эту интерпретацию к клинической картине: диализный пациент с желудочно-кишечными симптомами и головокружением (потенциальные эквиваленты стенокардии), без каких-либо клинических признаков ИМО 2 типа и с миокардитом в виде диагноза исключения. Это могло бы ускорить активацию катетеризации и сохранить миокард.

Уроки

1. Диализные пациенты имеют высокую частоту ОКС без болей в груди и высокую частоту отсроченной диагностики и отсроченной реперфузии.

2. Первичная депрессия ST в aVL, реципрокная тонкой нижней элевации ST, может идентифицировать нижний ИМпST (-) ИМО.

3. Ишемическая депрессия ST, максимальная в V1-4 высоко специфична для заднего ИМО, а картина в задних отведениях может быть ложноотрицательной.

4. Интерпретация ЭКГ должна выполняться изолированно, а затем применяться к пациенту, и таким образом ИИ может помочь выявить пациентов с риском пропущенных окклюзий.

Ссылки

1. Herzog et al. Clinical characteristics of dialysis patients with acute myocardial infarction in the United States. A collaborative project of the United States Renal Data System and the National Registry of Myocardial Infarction. Circulation 2007

2. Khan et al. Contemporary trends and outcomes in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and end-stage renal disease on dialysis: insights from the National Inpatient Sample. Cardiovasc Resvasc Med 2020

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

====================================

Сегодняшний похож на другие случаи, которые мы часто представляем в блоге по ЭКГ, а именно, несмотря на четкие признаки на исходной ЭКГ, предполагающие острую коронарную окклюзию, эта ИМпST-отрицательная, но ИМО-положительная запись не только не была учтена сразу, но и так же учитывалась даже после того, как первоначальный тропонин оказался повышенным, прежде всего потому, что у пациента не было боли в груди (см. этот случай «65-летний мужчина с обмороком и «нормальной» ЭКГ: отпустить домой?», а также другие в блоге по ЭКГ).

• В надежде на конструктивный комментарий я сосредоточу свои наблюдения на ряде проблем ведения пациента, которые иллюстрирует сегодняшний случай, которые можно (и, надеюсь, удастся) исправить.

Для ясности на Рисунке 1 я обозначил сегодняшнюю начальную трассировку.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

Проблема №1:

Как я подчеркнул в своем комментарии в сообщении, указанном выше, не все пациенты с острым инфарктом миокарда сообщают о боли в груди. Фремингемские исследования, проведенные много лет назад, показали, что частота «немого ИМ» достигает ~30% всех ИМ (Kannel & Abbott: N Engl J Med 311(18):1144-1147, 1984 — Kannel: Cardiol Clin 4(4):583-591, 1986).

• Интересная часть этих данных заключается в том, что примерно у половины из этих 30% (т. е. ~ 15% всех пациентов с ИМ) — пациентов, у которых на ежегодных контрольных ЭКГ обнаруживались явные признаки инфаркта, вообще не было симптомов — следовательно, это реально «немые» ИМ.
• Но в другой половине этих 30% (т. е. примерно у 15% всех пациентов с ИМ) — хотя это пациенты, у которых на контрольной ЭКГ был обнаружен инфаркт, не было боли в груди — но было «что-то еще», что, как считается, было связано с их ИМ.
• Наиболее распространенным симптомом «чего-то еще» была одышка. Другие симптомы, неболевые симптомы включали: боль в животе, «гриппоподобные» симптомы (т. е. миалгии; плохое самочувствие), чрезмерную утомляемость, обмороки, изменения психического статуса (т. е. такие, которые могут быть обнаружены у пожилых пациентов).
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Помните о существовании «немого ИМ», который может быть либо полностью «немым», либо связан с симптомом, эквивалентными боли в груди. Встречаемость обоих типов немого ИМ заметно чаще, чем это часто предполагается. Мы должны помнить, что не у всех пациентов с острым (или недавно перенесенным) ИМ возникает боль в груди при этом событии.
• Применяя к сегодняшнему случаю: у пожилого (т.е. 75 лет) пациента с диабетом (а также с терминальной стадией почечной недостаточности), обратившегося из-за жалоб в течение нескольких дней в анамнезе, включавших симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, головокружение и усталость, но без лихорадки имелось множество признаков, которые могли бы быть связаны с инфарктом без боли в груди.

Проблема №2:

Как должно быть видно на рисунке 1 — сегодняшняя исходная ЭКГ является диагностической для острого ИМО.

• Все 3 нижних отведения демонстрируют не только едва уловимую, но реальную элевацию ST, но и острейшие зубцы T (особенно в отведении III, в котором не должно быть никаких сомнений в том, что начало сегмента ST чрезмерно прямое, с более «толстой» чем- это должно быть вепшиной зубца T и более широким, чем должно быть, основанием зубца T).
• Кроме того, инфарктные зубцы Q видны во всех 3 нижних отведениях (т. е. при умеренной амплитуде комплекса QRS каждый из этих нижних зубцов Q шире, чем можно было бы ожидать для перегородочного или нормального варианта зубца Q).
• Как было сказано выше — причина подчеркивающая, что ЭКГ № 1 является диагностической для острого ИМО, пока вы не докажете обратного — это зеркально противоположные (реципрокные) изменения ST-T, наблюдаемые в отведении aVL. Больше ничего не нужно — поскольку эти 4 отведения однозначно говорят: «Острый ИМО, пока не доказано обратное».

Проблема №3:

Хотя для обоснования (и активации) быстрой катетеризации не требуется никаких дополнительных отведений, помимо отведений II, III, aVF и aVL, оставшиеся 9 отведений на этой первоначальной ЭКГ с 15 отведениями предоставляют совершенно неопровержимые доказательства:

• Когда существуют сомнения относительно остроты нижнего ИМО — изменения ST-T в ряде грудных отведений могут свидетельствовать об остром (или недавнем) заднем ИМ, что подтверждает уже окончательный диагноз ИМО.
• Как я часто подчеркивал, использование зеркального теста облегчает быстрое распознавание острого (или недавнего) заднего ИМ. Это основано на том принципе, что депрессия ST максимальна в отведениях V2-V4 (особенно, когда форма этой депрессии ST является зеркальным отражением, противоположным тому, как выглядит острая элевация при ИМрST) — четко соответствует заднему ИМ (см. мой комментарий в сообщении «Задние отведения могут давать ложную уверенность»).
• Изменения ST-T в грудных отведениях на рисунке 1, по общему признанию, неуловимы, но, несомненно, присутствуют. В норме имеется небольшая (обычно 1-2 мм) восходящая элевация ST в передних отведениях V2, V3. Мало того, что СИНИЕ стрелки в этих отведениях показывают отсутствие этой нормальной восходящей элевации ST, но и вогнутый и вдавленный сегмент ST в отведении V2 свидетельствует о положительном зеркальном тесте. В поддержку этого диагноза предполагаемого заднего ИМ добавляется аномальная депрессия ST в точке J в отведении V4.
• ВЫВОД: проблема №3 заключается в том, что эти малозаметные, но реальные нарушения ST-T в конкретных грудных отведениях на рис. 1 не используются для уточнения диагноза острого (или недавнего) нижнего ИМО.

Проблема №4:

Еще до того, как мы приступим к оценке 3 дополнительных отведений на этой ЭКГ с дополнительными отведениями, проблема № 4 заключается в том, что мы не учитываем острое поражение правого желудочка. В конце концов, этот пожилой пациент предрасположен к потенциальному развитию «немого» ИМ с жалобами, не связанными с болью в груди.

• ЕСЛИ нижний ИМО, который мы уже диагностировали в сегодняшнем случае, связан со значительным острым вовлечением правого желудочка, то поиск оптимального лечения у этого пожилого пациента становится намного более сложной задачей (т. е. у этого диализного пациента с жалобами на тошноту, рвоту, диарею, а теперь и головокружением с утомляемостью в течение 3 дней, что, если симптоматика связана с объем-зависимым острым поражением правого желудочка, и это приведет к ряду сложно уравновешиваемых проблем).
• Как правило, при остром нижне-заднем ИМО, при котором мы видим острейшие ST-T в нижних отведениях в сочетании с зеркальными противоположными реципрокными изменениями, такими же выраженными, как мы видим в отведении aVL, я ожидаю большей депрессии ST, чем мы видим в отведениях V1-V4. В частности, на рисунке 1 — в правостороннем отведении V1 депрессия ST вообще отсутствует. Таким образом, еще до того, как я посмотрел отведение V4R, я заподозрил острую окклюзию проксимального отдела ПКА с, по крайней мере, возможным (если не вероятным) вовлечением правого желудочка.
• Хорошо, что дополнительные отведения ЭКГ были записаны как часть сегодняшней ЭКГ при поступлении (включая правостороннее отведение V4R). Однако, факт, что в отведении V4R имеется четкая элевация ST (СИНЯЯ стрелка в этом отведении, выделяющая приподнятую точку J ) — по-видимому, не был принят во внимание, опять же, «поскольку у сегодняшнего пациента не было болей в груди».

АЛЦ: «боль моя» - просто неистребимое желание многих специалистов записывать дополнительные отведения совершенно не понимая, как их использовать и приводить находки в них как неоспоримые аргументы. Отведения по Нэбу - отдельное страдание. Пока мы еще в начале пути...

Проблема №5:

По-видимому, в диагностику заднего инфаркта вклинилась зависимость от задних отведений. Как мы часто подчеркивали в блоге по ЭКГ, задние отведения часто дают ложную уверенность (см. мой комментарий в сообщении «Задние отведения могут давать ложную уверенность»). Как и на сегодняшней исходной ЭКГ, несмотря на то, что мы распознали задний ИМО по картине ST-T в отведениях V2-V4 на рисунке 1, в задних отведениях V8, V9 элевации ST вообще не видно.

• Неспособность задних отведений постоянно демонстрировать элевацию ST в сочетании с едва уловимым задним ИМО — не должно вызывать удивления. Это связано с тем, что при регистрации отведений V7, V8 и V9 электроды размещают в положение, при котором электрическая активность должна пройти через толстую мускулатуру спины, прежде чем она будет зарегистрирована на ЭКГ. В результате даже при оптимальных обстоятельствах амплитуды QRST (и, следовательно, величина подъема ST-T) в задних отведениях часто бывают скромными.
• АЛЦ: задние отведения V7-V9 «видят» ДРУГУЮ область миокарда, нежели реципрокно «видят» V2-V4 - правее и ВЫШЕ, возможно, бассейн ЗМА (задней межжелудочковой артерии), к тому же, по моему мнению, V2-V4 реципрокно регистрируют более обширную зону миокарда задней стенки, но это уже другая история.
• Напротив, поскольку вам не нужно пересекать толстую мускулатуру спины, чтобы записать стандартную ЭКГ (как это необходимо делать при записи задних отведений), относительная амплитуда отклонений сегмента ST-T в передних грудных отведениях на стандартных 12 отведениях ЭКГ имеет тенденцию быть значительно больше, чем амплитуда ST-T, наблюдаемая в задних отведениях. Вот почему я считаю, что зеркальный тест лучше, чем использование задних отведений.
• Примечание от редактора: я не думаю, что когда-либо видел случай, в котором задний инфаркт, диагностированный по задним отведениям, не был бы очевиден при использовании зеркального теста на стандартной ЭКГ в 12 отведениях.