Обморок во время занятий на беговой дорожке

Оригинал: Syncope while on a treadmill

У здорового мужчины 60 лет во время занятий на беговой дорожке развился обморок. Вызвали скорую, и врачи обнаружили у пациента потливость и гипотензию.

Был записан такой фрагмент ЭКГ:

Очевидная тахикардия с широкими комплексами с частотой 280 в мин

Что вы думаете?
Что бы вы предприняли?

Соответственно, врачи немедленно провели электрическую кардиоверсию. Они не думали, что у них есть время на седацию.

Ритм вернулся к синусовому и было записана стандартная ЭКГ 12 отведений:

АЛЦ: типичная для такой ситуации диффузная депрессия ST с максимумом в II и V5 и небольшой элевацией в aVR.

Пациента доставили в отделение неотложной помощи.

Какой диагноз представляется по приведенной выше полосе ритма?

Для меня это было явное трепетание предсердий с проводимостью 1:1.

Частота 280 как раз подходит для трепетания предсердий. Волны выглядят как волны трепетания предсердий, а НЕ как широкий желудочковый комплекс. На вершине каждой волны есть небольшие спайки (узкие комплексы) — это узкий комплекс QRS на вершине волны трепетания.

Но как АВ-узел может проводить с частотой 280? Почему такое быстрое АВ-проведение? Потому что пациент занимался спортом, что повышает симпатический тонус, облегчая АВ-проведение.

Диагноз: Трепетание предсердий с быстрым АВ-проведением 1:1, возможным благодаря высокому симпатическому тонусу вследствие физических  упражнений.

По прибытии в клинику ему записали еще одну ЭКГ:

Ничего необычного

Дальнейшая история: Анамнез одышки при нагрузке в течение месяца, отрицает сердцебиение, боль в груди, ортопноэ, отек ног. Недавно диагностирована пароксизмальная фибрилляция предсердий, но нет ЭКГ для подтверждения.

Тропонины 34>33>43, вероятно, вторичны по отношению к повреждению миокарда из-за тахикардии.

Фибрилляция предсердий с быстрым ритмом желудочков во время пребывания в больнице возникала 3 раза и пациент нуждался в кардиоверсии.

Пациенту начали давать амиодарон, антикоагулянты и метопролол, и была запланирована абляция трепетания предсердий.

В электрофизиологической лаборатории ему провели абляцию.

При выписке

• Продолжить прием Амиодарона 400 мг p/o2 р.д. x 2 недели, затем 200 мг ежедневно до последующего контроля
• Продолжить прием Метопролола XL 25 мг ежедневно.
• Продолжить прием Eliquis 5 мг B2 р.д. в течение 3 месяцев

---

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины:

Я нашел следующие аспекты сегодняшнего случая особенно интересными:

• Почему доктор Смит сразу сказал, что ритм был трепетанием предсердий с АВ-проводимостью 1:1?
• Почему у сегодняшнего пациента развилось трепетание предсердий именно во время занятий на беговой дорожке?
• Являются ли длительные тренировки на выносливость фактором риска мерцательной аритмии и трепетания предсердий?

===============================

Почему сегодняшним начальным ритмом является трепетание предсердий?

КЛЮЧ к определению начального ритма в сегодняшнем случае «спрятан» в частоте сердечных сокращений. Чтобы проиллюстрировать этот момент — я воспроизвел и разметил на рисунке 1 репрезентативную часть сегодняшнего начального ритма (показывающую 3 одновременно записанных, но не обозначенных отведения для мониторинга).

• Как часто обсуждается в блоге по ЭКГ — быстрое определение частоты сердечных сокращений часто дает важную подсказку об этиологии определенных регулярных ритмов НЖТ (наджелудочковой тахикардии) (см. комментарий Кена в сообщении «Молодой человек с тахикардией. Должны ли мы попробовать аденозин», среди прочих).
• Определить частоту сердечных сокращений легко, когда частота не слишком высокая. Я предпочитаю просто разделить 300 на количество больших клеток сетки в интервале R-R.
• Быстрая и точная оценка частоты сердечных сокращений сложнее, когда ритм быстрый и регулярный. Я, как и Кен, предпочитаю метод целого интервала, который Кен разработал для облегчения быстрой и точной оценки частоты. Найдите комплекс QRS, который начинается на толстой линии сетки ЭКГ. На сегодняшней записи — я выбрал 10-й комплекс в верхнем отведении (см. 1-ю вертикальную КРАСНУЮ линию над этим комплексом на рисунке 1).
• Из-за того, что сегодняшний начальный ритм весьма быстрый — я поискал следующий комплекс QRS, начинающийся также на толстой линии сетки (это был 4-й интервал R-R после первого комплекса, он почти попал на толстую линию). Обратите внимание на рисунке 1 — что количество времени, необходимое для записи 4 интервалов R-R (КРАСНЫЕ цифры в верхнем отведении) составляет чуть больше 4 больших клеток сетки (ЧЕРНЫЕ цифры на этом рисунке). Следовательно — ОДНА ЧЕТВЕРТЬ частоты ритма немного медленнее, чем 300/4 ~70/минуту.
• АЛЦ - удобно использовать 3, 4, 5 и 6 интервалов из-за быстроты оценки и легкости деления 300 на эти числа... (т.е. 3-х, 4-х и т.д. целых интервалов).
• Таким образом, фактическая частота для ритма на ЭКГ № 1 составляет ~70 X 4 ~280/минуту.

Как помогает знание частоты сердечных сокращений?

Как я подчеркивал в своем комментарии в сообщении «Вернемся к основам: что это за ритм? Каковы ваши варианты лечения этого пациента?» и в сообщении «Развивающаяся сердечная недостаточность и частые длительные СВТ. Что это? Как будем вести?», определение того, близка ли частота сердечных сокращений регулярного ритма НЖТ к 150/мин (т. е. диапазон ~130–170/мин), дает подсказку о необходимости рассмотрения каждой из 4 распространенных причин регулярных НЖТ в вашей дифференциальной диагностике (т. е. синусовая тахикардия — реентри СВТ [= АВУРТ; АВРТ] — трепетание предсердий — и ПТ).

• Регулярный ритм НЖТ, значительно более быстрый, чем ~170/мин, с меньшей вероятностью будет синусовой тахикардией у взрослого человека — и вряд ли будет трепетанием предсердий с АВ-проводимостью 2:1.
• Конечно, существуют исключения из вышеприведенного общего правила (например, у детей может быть синусовая тахикардия значительно выше 200/минуту, как и у взрослых с повышенным симпатическим тонусом, также иногда может быть удивительно быстрая синусовая тахикардия), но я считаю полезным знать об этих общих пределах частоты.

НО — Сегодняшний начальный ритм намного быстрее = около 280/минуту!

• Хотя на рисунке 1 мы видим только 3 из 12 отведений — комплекс QRS кажется узким, а ритм регулярным. Хотя есть некоторая волнистость изолинии — явных признаков повторяющейся предсердной активности не видно. Поэтому лучшим описанием сегодняшнего начального ритма является регулярный ритм НЖТ/СВТ с частотой ~280/минуту, без явных признаков предсердной активности.
• Синусовая тахикардия не настолько быстра.
• В рекомендациях ACC/AHA/HRS по СВТ 2015 г. (Page et al — Circulation 133(14):e506-e574, 2016) указан обычный верхний предел частоты для эктопической ПТ и АВРТ на уровне ~250/мин — хотя другие источники указывают на случаи с частотой этих ритмов (и для АВРТ у пациентов с дополнительным путем), которые могут достигать 280/мин (StatPearls, 2023).
• Как было сказано ранее — необычно увидеть регулярный ритм НЖТ с частотой ≥280/мин. Поэтому такая находка должна предполагать серьезное рассмотрение трепетания предсердий с АВ-проводимостью 1:1 (эктопическая ПТ и реентри СВТ также возможны — но статистически менее вероятны, когда желудочковая частота настолько высока, как в сегодняшнем случае).
• Подчеркну: с клинической точки зрения — обычно не имеет значения, какова точная этиология регулярной НЖТ с частотой ≥280/мин, поскольку, как правило, показана немедленная кардиоверсия независимо от конкретной этиологии (особенно, когда у пациента наблюдаются острые симптомы, как в сегодняшнем случае).

Рисунок 1: Метод целых интервалов (или в сегодняшнем случае — 4-х целых интервалов) для быстрой оценки частоты сердечных сокращений.

Вызывают ли физические упражнения несинусовые тахиаритмии?

Ответ на этот вопрос интересен и непрост — хотя и выходит за рамки этого блога по ЭКГ. Но некоторые мысли по этому вопросу включают следующее:

• Ответ относительно влияния упражнений на несинусовые тахиаритмии — зависит... ЕСЛИ пациент взрослый определенного возраста, у которого есть сопутствующее заболевание сердца — то высокий уровень упражнений становится все более вероятным для провоцирования несинусовых тахиаритмий, включая возможность вызвать злокачественные желудочковые аритмии. Поэтому КЛЮЧ для определения — Есть ли у пациента сопутствующее заболевание сердца?
• Подробности, касающиеся сердечного анамнеза 60-летнего мужчины в сегодняшнем случае, ограничиваются информацией о том, что у него была одышка при нагрузке неясной причины в течение предыдущего месяца — и что у него недавно была диагностирована ФП (хотя неизвестно, была ли у пациента ФП до его синкопального эпизода на беговой дорожке). Также неизвестно, занимался ли этот 60-летний мужчина регулярными физическими упражнениями в течение долгого времени или вел малоподвижный образ жизни.
• В крайнем случае — КПЖТ (катехоламиновая полиморфная желудочковая тахикардия) — это редкое, но важное состояние, которое необходимо распознать из-за его известной связи с аритмиями, вызванными физическими упражнениями, несмотря на структурно нормальное сердце! (См. исследование полиморфной ЖТ, вызванной физическими упражнениями - Case Study of polymorphic VT induced by exercise, by Hoffmayer, Scheinman et al — Heart Rhythm 19:1214-1216, 2022).

Возникает вопрос: какое влияние (положительное или отрицательное) регулярные тренировки на выносливость могут оказать на взрослых без известных заболеваний сердца (и без КПВТ) — на вероятность того, что интенсивные упражнения могут спровоцировать несинусовую тахиаритмию?

• Предыдущая доктрина заключалась в том, что регулярное выполнение упражнений соответствующего уровня (включая тренировки на выносливость) обеспечивает важные преимущества для здоровья, а также улучшает чувство благополучия.
• Тем не менее, последние данные свидетельствуют о том, что долгосрочные тренировки на выносливость могут повышать риск развития мерцательной аритмии (и трепетания предсердий), особенно по мере старения взрослых (Opondo et al — Circ: Arrhythm & Electrophys 11(5), 2018) — (Calvo et al — Br J Sports Med 46(Suppl 1):i37-i43, 2012) — (Burkhart and Gerasimon — J Osteopath Med 118(5):337-340, 2018) — (Müssigbrodt, Mandrola et al — Scan J Med & Sci in Sports, 2017).
• «Умеренные» упражнения, по-видимому, оказывают защитный эффект, снижая риск мерцательной аритмии, тогда как «чрезмерные» упражнения, как было показано, значительно повышают риск развития мерцательной аритмии, особенно по мере старения взрослых. Насколько объем упражнений является «умеренным» или «чрезмерным» — пока не определено (и, по-видимому, сильно варьируется в зависимости от человека).
• Был предложен ряд потенциальных механизмов для этого увеличения частоты случаев мерцательной аритмии и трепетания предсердий у здоровых взрослых по мере старения. К ним относятся: — воспаление сердечной ткани из-за длительных тренировок на выносливость — развитие структурных аномалий из-за «спортивного сердца» (ремоделирование; фиброз предсердий; расширение или увеличение предсердий и/или желудочков) — эффект длительного повышения тонуса блуждающего нерва из-за спортивных тренировок — эффект частой симпатической стимуляции из-за упражнений на выносливость — частые предсердные экстрасистолы — и потенциально другие пока не обнаруженные механизмы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Согласно доктору Смиту, повышенный симпатический тонус от активных упражнений на беговой дорожке, предположительно, спровоцировал синкопальный эпизод, вызванный тахиаритмией, у сегодняшнего пациента (аналогично тому, как устойчивая синусовая тахикардия от пиковой нагрузки вызвала мерцательную аритмию в этом исследовании - Case Study by Faris et al — Cureus 14(2):e22577, 2022).

• Насколько сильно структурные изменения сердца могли повлиять на предрасположенность 60-летнего мужчины в сегодняшнем случае (у которого недавно диагностировали мерцательную аритмию) — неизвестно.
• Как человек, который преподавал нагрузочное тестирование (тестирование на беговой дорожке ,велоэргометрию) на местном и национальном уровне для резидентов первичной медико-санитарной помощи и врачей, я обнаружил, что применение нагрузочных тестов для оценки физической работоспособности здоровых взрослых с целью назначения упражнений было весьма ценным для рекомендации безопасных пределов нагрузки.
• Что посоветовать профессиональным спортсменам на выносливость относительно потенциальных долгосрочных эффектов интенсивных тренировок на выносливость — это уже другая история.