Компьютер и кардиолог, пересмотревший эту ЭКГ, называли ее совершенно нормальной. Так ли это?

Это еще один случай, отправленный студентом (который поступает в медшколу), который работает ЭКГ-техником. Студент теперь готов назвать себя: Ганс Хельсет (The Computer and Overreading Cardiologist call this completely normal. Is it?)

56-летний мужчина с анамнезом диабета, дислипидемии, гипертонии и ишемической болезни сердца поступил в отделение неотложной помощи с внезапной слабостью, утомляемостью, сонливостью и спутанностью сознания. Из-за этих симптомов его госпитализировали для обследования, но в то время ЭКГ не записали.

На второе утро после поступления после завтрака у него появились боль в груди 10/10 и потливость.

ЭКГ была записана в 09:17:

Обычный компьютерный алгоритм (Marquette 12 SL) диагностировал «Нормальный синусовый ритм, нормальная ЭКГ».

Что вы думаете?

Эта ЭКГ очень тонкая, но она диагностирует окклюзию ПМЖВ.

Зубцы T в передних отведениях, особенно в V2 и V3, являются острейшими. Хотя подъема ST только 0,5 мм, зубцы T симметричны, имеют выпрямленный подъем и являются объемными по отношению к их комплексам QRS. Некоторые могут отметить отсутствие реципрокных изменений, но важно помнить, что реципрокная территория к передней стенке является задней стенкой. Задние отведения показывают реципрокные изменения, но окклюзия ПМЖВ на стандартной ЭКГ с 12 отведениями часто не проявляется реципрокной депрессией ST.

В файле также была старая ЭКГ за год до этого:

Она явно сильно отличается и подтверждает, что на приведенной выше ЭКГ имеются острейшие зубцы T.

См. сравнение бок о бок внизу

Консультирующий кардиолог не отметил никаких изменений между этой ЭКГ и последней, подтвердив «нормальное» прочтение компьютером и назвал в записи последнюю ЭКГ «ничем не примечательной». Однако передние зубцы T теперь заметно массивнее, чем на старой ЭКГ.

Королева Червей не видит острейших зубцов T. Она написала Не ИМО с большой уверенностью.

Смит: Я очень удивлен, что она не увидела эти острейшие зубцы T. Обычно она невероятно хорошо их распознает! В некоторых случаях опытные люди лучше Королевы Червей!

Пациенту дали опиаты, которые уменьшили боль в груди до 7/10. В 10:10 первый тропонин I (URL 0,034 нг/мл) был повышенным до 0,4 нг/мл.

В 13:21 повторный тропонин I оказался уже 0,62 нг/мл. Еще одна ЭКГ была записана в 14:54:

Неясно, испытывал ли пациент боль в этот момент, но ЭКГ указывает на реперфузию передней стенки. Зубцы T значительно сдулись, а V2 показывает инверсию терминального зубца T, типичную для реперфузии.

Смит: Они патогномоничны в этой клинической ситуации и идентичны двухфазным зубцам T паттерна А Wellens.

Обычный компьютерный алгоритм диагностировал «неспецифические изменения зубца T». Кардиолог отметил, что «зубцы T выглядят более плоскими в прекардиальных отведениях».

Королева Червей снова поставила диагноз «Не ИМО» с высокой уверенностью.

Смит: Опять же, я очень удивлен Королевой. Я подозреваю, что Версия 2 будет лучше, и она скоро будет выпущена.

Консультирующий кардиолог написал: «Возможно, это боль в груди из-за сердца. ЭКГ изначально отрицательная, но повторное исследование показывает несколько отклонений зубца T... Есть вероятность, что это может быть несердечная боль»

В 15:18 эхокардиограмма показала нормальный размер ЛЖ и систолическую функцию с гипокинезом средней и дистальной передней стенки и средней и дистальной перегородки.

План лечения предусматривал назначение пациенту гепарина с дальнейшим отслеживанием тенденции тропонинов. В 16:05 еще один повторный тропонин показал 5 271 нг/мл. Пациенту поставили диагноз «ИМбпST», и на следующий день была назначена ангиография.

В 21:11 тропонин I достиг пика 12 252 нг/мл (это в диапазоне пациентов с ИМпST, довольно высокий). Около полуночи была записана повторная ЭКГ:

Сама по себе эта ЭКГ не является диагностической для чего-либо, кроме синусовой тахикардии, и может быть названа нормальной (хотя есть выпрямление сегмента ST в передних отведениях, что всегда должно вызывать подозрение).

Но в контексте предыдущих ЭКГ она предполагает повторную окклюзию виновной ПМЖВ. Это псевдонормализация. Болевой статус пациента на данный момент также неясен, но можно было бы ожидать, что на основе контекстуальных доказательств повторной окклюзии его боль вернулась.

Ангиограмму пациента следовало бы ускорить, но изменение ЭКГ не было распознано как рецидив трансмуральной ишемии.

Обычный компьютерный алгоритм называется «синусовая тахикардия, в остальном нормальная ЭКГ». Кардиолог перечитал и написал, что по сравнению с ЭКГ, записанной в 14:54: «QT удлинился, неспецифические нарушения зубца T разрешились».

Смит: Королева Червей поставила диагноз «Не ИМО» с высокой уверенностью. Компьютерные алгоритмы не обладают преимуществом «видеть» предыдущую ЭКГ. Пока нет.

В 17:42 следующего дня перед ангиографией была записана заключительная ЭКГ:

Эта ЭКГ снова показывает реперфузию передней стенки. Примечательно, что прекардиальная прогрессия зубца R ухудшилась, что предполагает инфаркт передней стенки.

Это волны Wellens паттерна B (глубокие симметричные). Паттерн A переходит в паттерн B.

См. этот пост: Доктор Смит показывает: Классическая эволюция зубцов Т Wellens в течение 26 часов

Королева Червей распознала здесь реперфузию, диагностировав ИОМ с низкой достоверностью.

Смит: Версия 1 диагностирует ИМО, даже если это реперфузируемый ИМО. Версия 2 этого не сделает.

Наконец, в 18:23 на третий день госпитализации пациента (через 33 часа после первой диагностической ЭКГ) пациент был доставлен на ангиографию:

RAO Краниальный вид

Это краниальная проекция RAO.

Красная стрелка указывает на 90% стеноз в проксимальном сегменте ПМЖВ. Поражение имело кровоток TIMI III на ангиографии, что согласуется со спонтанной реперфузией, наблюдаемой на последней ЭКГ перед катетеризацией.

Каудальная проекция RAO:

Это каудальная проекция RAO. Красная стрелка указывает на виновное поражение в проксимальной части ПМЖВ.

Каудальная проекция RAO после ЧКВ:

Это каудальная проекция RAO после тромбэктомии и установки стента. Проксимальная часть ПМЖВ в настоящее время широко проходима.

Остальная часть пребывания пациента в больнице прошла без происшествий, и в конечном итоге он был выписан. На этом изображении показана серия окклюзии и реперфузии, которую пациент перенес во время своего пребывания в больнице, что видно в правых прекардиальных отведениях:

Не только очевидны изменения зубца T, но и можно увидеть уменьшение размера зубцов R.

---

Комментарий доктора медицины КЕНА ГРАУЭРА:

Сегодняшний случай служит напоминанием о некоторых важных принципах, которым следует следовать при оценке и лечении пациента с болью в груди.

• Постоянные читатели блога по ЭКГ хорошо знакомы со многими из этих пунктов. Тем не менее, случаи, подобные представленному сегодня, иллюстрируют постоянную необходимость пересмотра этих пунктов, которые являются КЛЮЧЕВЫМИ для достижения хорошего результата.
• Для ясности на рисунке 1 я объединил сегодняшнюю начальную ЭКГ с исходной ЭКГ этого пациента, сделанной годом ранее.

Обзор СЛУЧАЯ:

Доктор Смит шаг за шагом рассмотрел сегодняшний случай в деталях. Я сосредоточу свои комментарии на некоторых дополнительных аспектах этого случая, касающихся интерпретации первоначальной ЭКГ — и относительно первоначальной оценки и лечения. Рассмотрим сценарий в сегодняшнем СЛУЧАЕ:

• Этот 56-летний мужчина с факторами риска, включая диабет и известную ишемическую болезнь сердца, поступил в отделение неотложной помощи в первый день с новой слабостью, утомляемостью, сонливостью и спутанностью сознания.
• В первый день ЭКГ не была назначена.
• Утром второго дня вскоре после завтрака у пациента внезапно развилась боль в груди 10/10. Это побудило записать пациенту первую ЭКГ (= ЭКГ № 1, сделанную в 9:17 утра — как показано на рисунке 1).
• Была проведена консультация кардиолога, который интерпретировал ЭКГ № 1 как «без особенностей». Кардиолог согласился с компьютерной интерпретацией, которая сказала: «Синусовый ритм; нормальная ЭКГ».
• Кардиолог получил доступ к исходной записи пациента (= ЭКГ №2) — и сообщил, что в сегодняшней первоначальной записи «никаких изменений» по сравнению с исходной ЭКГ, сделанной годом ранее.
• По поводу боли в груди 10/10 пациент получил опиаты. Использование опиатов привело к снижению боли в груди пациента до тяжести 7/10.
• В 10:10 утра (= 53 минуты после того, как была записана ЭКГ №1) — 1-й тропонин оказался повышенным = 0,4 нг/мл (верхняя граница нормы = 0,034 нг/мл).
• Вторая ЭКГ у этого пациента была записана только в 14:54 (= 4+ часа после повышенного значения 1-го тропонина — и 5+ часов после 1-й ЭКГ).

Здесь я становлюсь — так как хотел сосредоточиться на этой начальной части сегодняшнего случая. (Обзор доктора Смита выше охватывает весь случай).

=====================================

ПРОВЕРЬТЕ СЕБЯ:

В моем обзоре сегодняшнего СЛУЧАЯ есть ошибки упущения и действия, которые связаны с каждым из вышеперечисленных 8 пунктов.

• Сколько из этих ошибок ВЫ можете определить?

Рисунок 1: Сравнение сегодняшней начальной ЭКГ — с базовой ЭКГ примерно за 1 год до этого.

Что в этом случае пошло не так:

Глядя на каждый из вышеперечисленных 8 пунктов — я подумал следующее:

• ЭКГ следует регулярно записывать при поступлении пациента в больницу, когда у пациента появляются новые симптомы (такие как слабость — утомляемость — вялость — и спутанность сознания, которые были отмечены в сегодняшнем случае). Больше, чем просто «назначить» ЭКГ при поступлении — лечащий врач должен оценить эту ЭКГ при поступлении при осмотре пациента. В сегодняшнем случае это могло бы ускорить распознавание необходимости катетеризации сердца более чем на день!
• Как я периодически подчеркиваю в блоге доктора Смита по ЭКГ, сущность «немого» ИМ встречается гораздо чаще, чем часто предполагается (см. мой комментарий в сообщении «75-летний пациент на диализе с тошнотой, рвотой и головокружением», среди многих других). Фрамингем научил нас, что ~1/2 всех «немых» (т. е. без болит в груди) ИМ имеется «что-то еще» (т. е. какой-то другой симптом, а не боль в груди). Это актуально для сегодняшнего случая, поскольку анамнез новой слабости — утомляемости — летаргии — и/или спутанности сознания — каждый раз, как известно, является симптомом «немого» ИМ.

ЭКГ наконец была записана в 9:17 утра на 2-й день госпитализации. Причиной этой ЭКГ было внезапное развитие боли в груди 10/10.

• Учитывая, что у сегодняшнего пациента была известная ишемическая болезнь сердца — внезапное развитие боли в груди 10/10 немедленно помещает этого пациента в группу с гораздо более высокой распространенностью острого коронарного события. В результате — независимо от того, окажутся ли начальные ЭКГ и значения тропонина нормальными — потребуется дополнительная оценка, чтобы исключить острое событие. Это не было сделано (т. е. 2-я ЭКГ была записана в сегодняшнем случае только через 5+ часов после 1-й ЭКГ — тогда как 2-я ЭКГ должна была быть выполнена в течение 10-30 минут после ЭКГ № 1).
• У пациента с впервые выявленной болью в груди 10/10 — начальная ЭКГ в сегодняшнем случае не может быть интерпретирована как «нормальная» или «непримечательная» (как это сделал кардиолог). Вместо этого — едва заметный, но четко видимый выпрямленный подъем сегмента ST присутствует во всех 3 передних отведениях (в КРАСНОМ прямоугольнике — наиболее выраженный в отведениях V2 и V3, но также видимый в отведении V1). Особенно в отведениях V2 и V3 — зубец T «толще» на пике и шире у основания, чем следовало бы ожидать, учитывая относительную амплитуду QRS в этих отведениях. Согласно доктору Смиту — эти находки являются диагностическими для острого ИМО ПМЖВ. В этот момент должно было быть немедленно принято решение о быстрейшей катетеризации!

Если были какие-либо сомнения относительно диагноза острого ИМО ПМЖВ после просмотра ЭКГ № 1 — эти сомнения должны были быть устранены, как только первоначальная ЭКГ была сравнена с предыдущей записью, сделанной годом ранее.

• Как я часто подчеркивал в этом блоге по ЭКГ — если последовательные ЭКГ не размещаются рядом при сравнении, важные изменения могут быть пропущены. На рисунке 1 — Разве форма сегмента ST и относительный объем ST-T в отведениях V1, V2, V3 не явно отличаются при сравнении 3 отведений в КРАСНЫХ и СИНИХ прямоугольниках? Это связано с тем, что у пациента с новой болью в груди — ST-T в отведениях V1, V2, V3 ЭКГ № 1 являются острейшими (т. е. указывают на острый ИМО ПМЖВ, пока не доказано обратное).
• В любом случае — ЭКГ в сегодняшнем случае следовало повторить в течение 10-30 минут.

Сегодняшнего пациента, в попытке облегчить его боль, затем лечили опиатами (тяжесть боли в груди у него снизилась с 10/10 до 7/10 после этого лечения).

• Опиаты не следует использовать для лечения боли в груди до тех пор, пока: i) не будет принято решение о немедленной активации катетеризации; — или, ii) Был поставлен окончательный диагноз несердечной причины боли в груди, которая заслуживает лечения наркотиками (т. е. если боль в груди оказалась результатом рака). Причина в том, что если опиаты снимают боль в груди при острой коронарной окклюзии — тогда необходимая катетеризация сердца для ЧКВ может не быть сделана, если боль в груди пациента исчезнет. (Более подробную информацию об использовании опиатов при острой ишемической боли в груди см. в сообщении «Женщина 50 лет с острой болью в груди»).
• Тем не менее, в сегодняшнем случае — боль в груди после опиатов лишь скромно стихла (т. е. с 10/10 до 7/10). Даже если бы начальная ЭКГ была нормальной (чего не было) — сохранение боли в груди 7/10, которая считается ишемической, само по себе было бы показанием для немедленной катетеризации.

В 10:10 утра — первый тропонин оказался повышенным = 0,4 нг/мл (верхняя граница нормы = 0,034 нг/мл).

• Тот факт, что первый тропонин был повышенным, еще раз подтверждает предыдущий пункт, в котором говорится, что даже если бы начальная ЭКГ была нормальной — сохранение ишемической боли в груди на фоне повышенного тропонина является показанием к немедленной катетеризации.
• ЕСЛИ по какой-либо причине начальная ЭКГ (которая была сделана в 9:17 утра) еще не была повторена — повышение тропонина (в 10:10 утра) должно было немедленно побудить к повторной ЭКГ.

====================================

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

• Из сегодняшнего случая можно извлечь много уроков.