Женщина 50 лет с острой болью в груди

Представлено и написано Анонимом, под редакцией Мейерса и Смита: A woman in her 50s with acute chest pain

50-летняя пациентка с неизвестным кардиологическим анамнезом поступила в 00:45 с непрекращающейся болью в центре груди в течение трех часов. Боль была сильной, иррадиировала в челюсть, сопровождалась головной болью.

Жизненные показатели: АД 135/65 мм рт.ст., ЧСС 95 в минуту, SpO₂ 94% на комнатном воздухе, ЧДД 16 в мин, 36°C

ЭКГ в приемном:

Интерпретация ЭКГ:

Синусовый ритм с нормальным комплексом QRS. Имеется легкая элевация ST в V1, V2 и aVR, депрессия ST в V3-V6, I, aVL и II. В отведении III имеются зубцы T, подозрительные на острейшие зубцы T, с реципрокными отрицательными большими инвертированными зубцами T в aVL. Я не думаю, что эта ЭКГ сама по себе является диагностической для ИМО (трансмуральная, субэпикардиальная ишемия), но сравнение с предыдущей может показать, что эта ЭКГ является диагностической для ИМО.

Комментарий Смита: Однако при депрессии ST в I, II и V4-6 ЭКГ является диагностической для ишемии [вопрос заключается в том, вызвана ли эта ишемия 100% окклюзией [ИМО, с субэпикаридной (трансмуральной) ишемией] или это неполная ишемия [только субэндокардиальная].

Вот ее предыдущая ЭКГ (записана 4 месяцами ранее):

Теперь, по сравнению с предыдущей ЭКГ, изменения являются новыми и касаются нижнего ИМО, субэндокардиальной ишемии или того и другого (что, по сути, является паттерном Аслангера).

Комментарий Смита: также есть изменения в V2, с менее нормальной элевацией ST и меньшим зубцом T с некоторой инверсией. Вероятно, это связано с высоким расположением отведения (о чем свидетельствует отрицательный зубец P — в V2 он всегда должен быть положительным). Тем не менее, это свидетельствует о том, что ИМО затрагивает и заднюю стенку.

Первоначально пациентка была напугана и из-за сильной боли не могла толком рассказать свою историю. У нее не было одышки или потоотделения. Кроме того, перед поступлением пациентку единожды вырвало, что было расценено как диспепсия, и также она рассказала о черном стуле предыдущим вечером. Пациентке дали 0,4 мг нитроглицерина x 3 сублингвально без заметного изменения боли в груди (хотя головная боль усилилась) и 162 мг АСК, учитывая подозрения на желудочно-кишечное кровотечение. Из-за продолжающейся боли в груди были назначены опиоиды, которые сняли остроту, позволив пациентке добавить, что она испытывала аналогичную боль после обеда в течение последних 1-2 недель. Сегодняшний эпизод не улучшился после эспумизана и тамса, как это случалось раньше. Пациентку однажды вырвало, и, учитывая более интенсивную боль, она решилась обратиться в поликлинику. При дальнейшей оценке симптомов в течение нескольких дней отмечались боли в эпигастрии и двусторонние боли внизу живота. Симптомов желудочно-кишечного кровотечения, дизурии или расстройств мочеполовой системы в анамнезе не было.

Две повторные ЭКГ, записанные с 15-минутными интервалами, к сожалению, не представлены, но не продемонстрировали динамических изменений.

Интерпретация исходной ЭКГ кардиологом: «Боковая депрессия».

Комментарий Смита: Кардиолог должен знать, в соответствии со своими рекомендациями, что ишемическая депрессия ST, не поддающаяся медикаментозной терапии, является показанием для неотложной катетеризации с ангиографией в течение менее 2 часов. К сожалению, они следуют своим собственным правилам только в 6% случаев!!

Lupu L, et al. Immediate and early percutaneous coronary intervention in very high-risk and high-risk Non-STEMI patients.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.23781

Анализы включали: hsTnI 156 нг/л, Hb 12 г/дл, Л 12x10⁹/л, Креатинин 102 мкмоль/л, K+ 3,5 ммоль/л.

Пальпация живота была безболезненной и нечем не примечательной, при ректальном исследовании макроскопической крови не было. Чтобы исключить диссекцию, ТЭЛА или аневризму была выполнена КТ, и это исследование также было ничем не примечательно.

После этого были даны еще 162 мг АСК и гепарин. Боль повторялась и временами была сильной, и пациентке начали вводить нитраты в/в и ввели еще морфин. Трудно было сказать, помог ли нитроглицерин, но 1 мг гидроморфона действительно устранил или почти устранил боль.

Комментарий Смита: мы показали, что употребление опиатов связано с худшими исходами при ОКС - 

Bracey, A.  Meyers HP.  Smith SW.  Wei L. Singer DD.  Singer A.  Association between opioid analgesia and delays to cardiac catheterization of patients with occlusion Myocardial Infarctions.  SAEM 2020.  Academic Emergency Medicine 27(S1): S220. Abstract 556.

hsTn через 2 часа: 615 нг/л; прикроватная эхокардиограмма (без контраста) не показала явных нарушений движения стенки.

Комментарий Смита: Прикроватного ультразвукового исследования недостаточно для исключения нарушений движения стенок; более того, диффузная субэндокардиальная ишемия часто не сопровождается нарушением движения стенок, поскольку эпикард все еще сокращается. Вы не можете использовать отсутствие локальных нарушений сократимости, чтобы исключить необходимость экстренной ангиографии!

Повторная ЭКГ:

Пока пациентка была на КТ, и после результатов и повторных лабораторных исследований связались с ближайшим центром катетеризации. Врач учреждения не решился активировать экстренный перевод для ЧКВ, поскольку боль уменьшалась, и предложил оптимизировать контроль боли и госпитализировать в отделение интенсивной терапии сердца.

Серийные тропонины продолжали расти «более чем до 1000 нг/л» и продолжали быстро расти, прежде чем измерения были остановлены.

Пациентка оставалась гемодинамически стабильной, была госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии, и рано утром ей была проведена катетеризация, которая показала 100% дистальную окклюзию ПКА с тромбом и кровотоком TIMI 0. Большинство других артерий имели рассеянные 20-30% стенозы. Был установлен один стент с лекарственным покрытием, после процедуры состояние пациента улучшилось. Формальное эхо показало умеренный гипокинез нижней стенки и ФВ 50%.

ЭКГ сразу после катетеризации:

Зубцы T больше не выглядят острейшими. Отрицательный зубец T в aVL разрешается.

Больше ЭКГ не регистрировалось.

Пациентка чувствовала себя хорошо, и ее можно было выписывать.

Уроки

Сравнение с предшествующей ЭКГ может помочь сделать трудную ЭКГ диагностической для ИМО.

Инверсия зубца Т в aVL обычно сопровождает острейший зубец Т в отведении III.

Опиоиды при ОКС могут снижать балльную оценку боли, но не обеспечивают реперфузию при продолжающемся ОКС. Таким образом, они скрывают последнее возможное показание к экстренной реперфузии при «ИМбпST» (все руководства рекомендуют экстренную катетеризацию при рефрактерной ишемии при ИМбпST). Мы считаем, что именно поэтому опиоиды у пациентов с ИМбпST связаны с увеличением смертности и увеличением задержки катетеризации. После того, как принято решение о проведении экстренной реперфузии, опиоиды можно при боли можно вводить без какого-либо риска.

ИМО — это не просто ЭКГ-диагноз. Когда у пациента ОКС с продолжающимися симптомами ишемии, несмотря на максимальное медикаментозное лечение, вы должны учитывать продолжающийся острый ИМ вследствие коронарной окклюзии независимо от вашей уверенности в изменениях ЭКГ.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

===================================
Я нашел сегодняшний случай интересным тем фактом, что, несмотря на отсутствие возможности «локализировать» конкретную артерию-виновницу — первоначальная запись этой 51-летней женщины, у которой в течение 3 часов наблюдалась «непрекращающаяся боль в центре груди», — должна была быть достаточно для экстренной катетеризации сердца с минимальной задержкой.

• Д-р Мейерс выделил важные данные ЭКГ на этой начальной записи. К этому я добавлю дополнительную точку зрения, почему я думал, что ЭКГ № 1 (которую для ясности я воспроизвел на рисунке 1) указывает на острый процесс, пока не доказано обратное.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае.

Мои мысли об исходной ЭКГ:

ЭКГ № 1 на рис. 1 — синусовый ритм ~ 80 в минуту — нормальные интервалы (PR, QRS, QTc) — нормальная ось во фронтальной плоскости (+45°) — увеличение камер отсутствует. Что касается изменений Q-R-S-T:

• В отведениях III и aVF но не в отведении II есть зубцы Q. Зубец Q в отведении III глубокий, но не широкий, поэтому значимость этих зубцов Q неясна (то есть, возможно, но не определенно указывает на нижний ИМ в какой-то момент времени).
• Прогрессия зубца R выглядит не нарушенной (хотя большая, чем ожидалось, амплитуда комплекса QRS в отведении V2 по сравнению с комплексами в отведениях V1 и V3 повышает вероятность некоторого неправильного положения электродов).

Относительно ST-T:

• По словам доктора Мейерса, у пациента с сильной новой болью в груди зубец T в отведении III выглядит так, как будто он может быть острейшим (т. е. почти так, как если бы этот зубец T в отведении III «пытался» поднять сегмент ST в этом отведении).
• Подтверждением того, что это изменение зубца T в отведении III является острым, следует из зеркально противоположной формы депрессии ST-T в отведении aVL. При этом ST-T в отведении aVF не выглядит острейшим. И хотя в отведении II наблюдается некоторое уплощение сегмента ST с небольшой депрессией, зубец Т в этом отведении не выглядит достаточно острым.
• КЛЮЧЕВОЙ момент: я подумал, что форма ST-T в отведении I явно ненормальна. Это открытие убедило меня в том, что изменения ST-T в отведениях III и aVL у этой 51-летней женщины с новой сильной болью в груди следует считать острыми, пока не будет доказано обратное!

В грудных отведениях — депрессия ST у этой пациентки с новой болью в груди в отведениях V4, V5, V6 явно вызывает беспокойство. Но именно конкретно аномальная форма ST-T в отведении V2 убедила меня в том, что составные изменения ST-T, наблюдаемые в нескольких отведениях на ЭКГ № 1, следует считать острыми, пока не будет доказано обратное.

• Нормальный сегмент ST в отведении V2 обычно слегка приподнят и слегка направлен вверх, поскольку он незаметно переходит в нормальный положительный зубец T. Вместо этой картины сегмент ST в отведении V2 на ЭКГ № 1 плоский и зубец T отсутствует. Учитывая, что все зубцы T в оставшихся 4 грудных отведениях положительные, не должно быть никаких сомнений в том, что описанная выше картина ST-T в отведении V2 является ненормальной.
• В подтверждение этого вывода — вид ST-T в соседнем отведении V3. В норме сегмент ST в отведении V3 также немного приподнят и слегка наклонен вверх. Вместо этого в отведении V3 на ЭКГ №1 нет элевации ST, а сегмент ST в этом отведении плоский. У пациента с впервые появившейся болью в груди и подозрением на нижний инфаркт эти данные в отведениях V2 и V3 должны убедительно свидетельствовать об ассоциированном заднем ИМО.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Основной «точкой принятия решения» в сегодняшнем случае, учитывая клиническую картину недавно возникшей сильной боли в груди, является вопрос о том, показана ли немедленная катетеризация, и если да, то в какой момент это показание установлено. Я думал, что это было установлено после просмотра ЭКГ № 1.