30-летний пациент с болью в груди и одышкой

Оригинал: A 30-something with Chest pain and SOB. Перевод и адаптация доц. Цепова А.Л.

Некто 30-лет с анамнезом СД и АГ поступил с жалобой на боль в груди, одышку и кашель.

ЭКГ довольно классическая для легочной эмболии, и действительно это была острая массивная ТЭЛА.

Это классический S1Q3T3. Большинство S1Q3T3 не связано с легочной эмболией. В данном случае, эта находка гораздо более специфична, так как сочетается с синусовой тахикардией и некоторой инверсией зубца Т в V1-V3. Таким образом, вся эта ЭКГ свидетельствует о высокой вероятности ТЭЛА у пациента с острой одышкой.

Инверсия зубца T в передних отведениях может быть Wellens. Это НЕ Wellens, потому что в данном случае инверсия зубца T происходит ВО ВРЕМЯ боли (а не после - Wellens - это синдром инверсии зубца T после разрешения приступа стенокардии). БОЛЕЕ того, морфология этой инверсии просто не подходит для ОКС.

S1Q3T3

Эту статью стоит прочитать: Marchik et al. изучили ЭКГ-признаки ТЭЛА у 6049 пациентов с клиническими признаками, подозрительными на ТЭЛА, у 354 из которых была ТЭЛА. Они обнаружили, что S1Q3T3 имеет положительное отношение правдоподобия 3,7, инвертированные зубцы T в V1 и V2, 1,8; инвертированные зубцы T в V1-V3, 2,6; инвертированные зубцы T в V1-V4, 3,7; неполная БПНПГ 1,7 и тахикардия 1,8. Наконец, они обнаружили, что S1Q3T3, прекардиальные инверсии зубца T V1-V4 и тахикардия были независимыми предикторами ТЭЛА.

Что такое S1Q3T3? Очень немногие исследования определяют S1Q3T3. Симптом был описан еще в 1935 году, и глубина как S1, так и Q3 были определены как 1,5 мм (0,15 мВ). В статье Марчика (при условии, что они определили его одинаково, а в методах это не указано) среди пациентов с подозрением на ТЭЛА S1Q3T3 был обнаружен у 8,5% пациентов с ТЭЛА и у 3,3% пациентов без ТЭЛА.

Подробнее об ЭКГ при легочной эмболии:

ЭКГ у этого пациента имеет как прекардиальную инверсию зубца Т, так и инверсию зубца Т в отведении III. Это очень наводит на мысль о легочной эмболии.

Kosuge и др. показали, что, когда зубцы Т инвертированы в прекардиальных отведениях, если они также инвертированы в отведениях III и V1, то легочная эмболия гораздо более вероятна, чем ОКС. В этом исследовании (цитата) «отрицательные зубцы Т в отведениях III и V1 наблюдались только у 1% пациентов с ОКС по сравнению с 88% пациентов с ОЭС (р менее 0,001). Чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность, и отрицательная прогностическая ценность этой находки для диагностики ТЭЛА составила 88%, 99%, 97% и 95% соответственно. В заключение, наличие отрицательных зубцов Т в обоих отведениях III и V1 позволяет легко дифференцировать ТЭЛА, но точно от ОКС у пациентов с отрицательными зубцами T в прекардиальных отведениях».

См. это сообщение для получения более подробной информации об ЭКГ при легочной эмболии: «Мужчина 30 лет с остановкой сердца и элевацией ST на ЭКГ после восстановления кровообращения»

Еще больше случаев здесь.

Комментарий Кена Грауэра, доктора медицины

===================================
Насколько хороша ЭКГ для диагностики острой ТЭЛА? Ответ — смотря по обстоятельствам! Иногда ЭКГ превосходна тем, что сразу говорит о «высокой вероятности массивной острой ТЭЛА». В других случаях исходная ЭКГ может быть достаточно убедительной, чтобы потребовать немедленного дальнейшего обследования (т. е. прикроватной эхокардиографии; КТ грудной клетки), хотя сама по себе она не является диагностической. А бывают случаи, когда ЭКГ, к сожалению, не говорит ни да, ни нет относительно вероятности значимой острой ТЭЛА.

• Я полностью согласен с доктором Смитом в том, что сегодняшняя исходная ЭКГ говорит: «Относитесь ко мне как к острой ТЭЛА, пока вы не докажете обратное!» Тем не менее, в целях обсуждения я хотел бы сосредоточиться на нескольких дополнительных моментах, касающихся сегодняшнего случая. Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел и пометил несколько комплексов из исходной ЭКГ.

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. Я обозначил 5 комплексов, которые видны в одновременно записанных отведениях V1, V2, V3, а также S1Q3T3 (см. текст).

Как ставится диагноз острой ТЭЛА по ЭКГ?

Как мы много раз обсуждали в блоге доктора Смита об ЭКГ (см. мой комментарий в сообщении «Женщина 50 лет с одышкой») — нет ни одного ЭКГ-признака, который бы сам пол себе диагностировал острую ТЭЛА. Вместо этого диагноз острой ТЭЛА можно предположить по наличию как минимум нескольких изменений на ЭКГ, показанных на рис. 2 — ЕСЛИ некоторые из этих изменений наблюдаются в «правильных» клинических условиях (т. е. в сочетании с острой одышкой, согласующейся с острой ТЭЛА).

• По словам доктора Смита, сегодняшняя исходная ЭКГ явно удовлетворяет вышеуказанным критериям, потому что: i) у пациента развилась острая одышка; и, ii) ЭКГ № 1 показывает несколько ЭКГ-признаков, перечисленных на рисунке 2 (т. е. синусовая тахикардия, S1Q3T3 и изменения ST-T в нижних и передних отведениях, соответствующие «перегрузке» ПЖ).
• Хотя у меня все еще были вопросы об этом случае, учитывая ограниченную предоставленную информацию (например, была ли боль в груди у этого молодого взрослого диабетика вследствие острой ТЭЛА? Повторялась ли когда-либо ЭКГ? Сывороточный тропонин?) ЭКГ указывает на необходимость немедленного последующего тестирования (т. е. выполнение прикроватной эхокардиографии у больного может мгновенно подтвердить наше подозрение на острую ТЭЛА).

Дополнительные ПУНКТЫ:

• По своему опыту я видел, как многие клиницисты приравнивают симптом «S1Q3T3» к наличию любых 2 (но не всех 3) этих компонентов. Чтобы этот признак ЭКГ был действительным, должны присутствовать все 3 компонента признака S1Q3T3 (как они ясно видны на рисунке 1).
• Наличие полной или неполной БПНПГ автоматически дает S1, а часто и T3. В результате я задаюсь вопросом о достоверности признака S1Q3T3 как индикатора острой ТЭЛА у пациентов с исходными нарушениями проводимости по типу БПНПГ.
• Наличие признака S1Q3T3 при отсутствии убедительного анамнеза и, по крайней мере, нескольких изменений ЭКГ, отмеченных на рисунке 2, не является ни чувствительным, ни специфичным для острой ТЭЛА. За те годы, что я интерпретировал все записи в центре амбулаторной помощи для 35 медицинских работников, я периодически наблюдал наличие изолированного симптома S1Q3T3 у стабильных в остальном пациентов без острой одышки (и явно без острой ТЭЛА).
• Острая перегрузка ПЖ явно на ЭКГ № 1 присутствует. Тем не менее, когда я впервые увидел сегодняшнюю запись, я подумал, что в отведении V2 слишком много артефактов, чтобы оценить истинную «перегрузку» ПЖ. Это потому, что мой «глаз» сфокусировался на ST-T в комплексах B, C и D на рисунке 1, в которых изолиния совершенно неустойчива, а инверсия T, которую мы видим, не совпадает с инверсией зубца T, которую мы хорошо видим в отведении V1 (обратите внимание на несоответствие в двойных ФИОЛЕТОВЫХ стрелках на рис. 1).
• В других грудных отведениях инверсия зубца Т, которую мы видим в отведении V3, неглубокая, и, вместо четкой инверсии зубца Т, зубец Т является двухфазным (отрицательный, а затем положительный) в отведениях V4, V5, V6.
• Другое место, где можно поискать «перегрузку» ПЖ, — это нижние отведения. Хотя зубец T  в отведении III инвертирован, он не инвертирован в отведении II, и он показывает аналогичную двухфазную картину зубца T в отведении aVF, что и в боковых грудных отведениях.
• Заключение: На ЭКГ № 1 в нескольких отведениях присутствуют явные нарушения ST-T, но я изначально не был убежден, что эта картина ST-T была специфична для «перегрузки» ПЖ.

Затем я пригляделся:

• Хотя имеется довольно много артефактов, попытавшись точно оценить характер изменений ST-T для комплексов B, C и D в отведении V2, я увидел, что комплексы A и E в отведении V2 действительно демонстрируют глубокую инверсию зубца T, которая совпадает с глубоким инвертированным зубцом T, который мы видим в отведении V1 (как показано двойными КРАСНЫМИ стрелками на рисунке 1). Учитывая, что «перегрузка» ПЖ чаще всего максимальна в передних отведениях V1, V2, V3, вид зубца Т, которое мы видим в комплексах А и Е в отведении V2, явно указывает на острую «перегрузку» ПЖ.
• ПОДЧЕРКНУ: причина, по которой я придаю большое значение тому, как действительно выглядит ST-T в отведении V2, заключается в том, что, кроме синусовой тахикардии и признака S1Q3T3 - ни один из других признаков ЭКГ, перечисленных на рисунке 2, не присутствовал бы, если бы все, что у нас было, было - это неспецифическое нарушение ST-T. Вместо этого у нас есть острая «перегрузка» ПЖ + синусовая тахикардия + S1Q3T3 у пациента с новой одышкой = острая ТЭЛА, пока не доказано обратное!
• P.S.: Я бы немедленно повторил первоначальную ЭКГ (уделяя внимание обеспечению адекватного контакта электродов V1 и V2 с кожей, которые на самом деле являются единственными отведениями, показывающими значительный артефакт на сегодняшней записи). Бьюсь об заклад, повторная ЭКГ была бы гораздо более четко диагностической для острой «перегрузки» ПЖ (и, следовательно, острой ТЭЛА).

Рисунок 2: Изменения ЭКГ, связанные с острой ТЭЛА.