«Краска не лжет»... за исключением случаев, когда она лжет. Ангиограмма отрицательная, или нет?

Автор: Вилли Фрик - "The dye don't lie" ...except when it does. Angiogram Negative, or is it?

[прим. АЛЦ] «The dye don't lie» (Краска не лжет) — любимая фраза многих интервенционных кардиологов и сердечно-сосудистых хирургов. При соответствующих клинических обстоятельствах коронарная ангиография является эталонным стандартом для диагностики и лечения ишемической болезни сердца. Но когда она не помогает в принятии клинических решений?

40-летняя женщина была дома на кухне, когда у нее возникла боль в груди. Она приняла оксикодон и вызвала скорую помощь. Ниже показана ее превая ЭКГ:

ЭКГ 1

Что вы думаете?

Я отправил эту запись докторам Мейерсу и Смиту, и ответ был: «Я совершенно уверен, что это ИМО».

Вот вердикт королевы с объяснимостью:

Она видит ИМО с низкой уверенностью. Кстати, объяснимость выше получена с помощью QOH в среде бота Telegram. Ранее я прогнал эту ЭКГ через QOH в среде приложения PMcardio, и она сообщила о средней уверенности, как показано ниже.

Хотя Королева абсолютно одинаково работает в обеих средах, крайне незначительные изменения в оцифровке от одного анализа к другому могут немного изменить ее уверенность. Ответ Королевы — это число от 0 до 1. Значение 0 будет «не ИМОI» с высокой степенью достоверности, а значение 1 будет «ИМО» с высокой степенью достоверности. Точки отсечения для того, что составляет ИМО и не ИМО, а также уровни достоверности калибруются для максимальной чувствительности и специфичности в соответствии с рабочей характеристикой приемника.

Версия 2 Королевы находится в активной разработке, и она обучается на гораздо большем наборе данных, чем версия 1. На изображении ниже показаны выходные данные для версии 1 и версии 2. Вы можете видеть, что версия 2 имеет более высокое число, чем версия 1, поэтому она видит ЭКГ как более похожую на ИМО, чем версия 1.

Версия 2 Королевы более уверена, чем в версия 1

Вернемся к случаю...

ЭКГ была интерпретирована как показывающая диффузную депрессию ST с некоторой депрессией ST в aVR. В примечаниях не комментируется V1 и V2. Фактически, в V1 и V2 есть депрессия ST, а в V2, в частности, острейшие зубцы T. В сочетании с депрессией ST в боковых прекардиальных отведениях это представляет собой прекардиальный вихрь и, следовательно, является диагностическим признаком ИМО ПМЖВ проксимальнее первого септального перфоратора.

Хотя у Королевы не было доступа к предыдущей ЭКГ, у нас он есть. Эта ЭКГ показана ниже:

Предыдущая ЭКГ

По сравнению с предыдущей ЭКГ мы теперь можем быть полностью уверены, что зубцы T V2 на самом деле острейшие, и что текущая ЭКГ показывает ИМО ПМЖВ.

Первоначальный hscTnI был 10 нг/л (URL <14). Вероятность ОКС у пациентки оценивалась как низкая, и кардиолог рекомендовал повторить тропонин, анализ мочи на наркотики и эхокардиограмму. Рекомендаций по повторной ЭКГ не было. Я твердо убежден, что никогда не следует отслеживать тренд тропонина без отслеживания тренда ЭКГ. Тропонин говорит вам, что происходило несколько часов назад, ЭКГ говорит вам, что происходит прямо сейчас.

Повторный hsTnI через два часа после первого = 10 увеличился до 8512 нг/л. В этот момент кардиолог решил лечить ОКС. Прикроватная эхокардиограмма показала гипокинез средней и дистальной передней стенки и верхушки. Ангиография показана ниже.

Ниже показан левый передний косой вид ПКА с небольшим краниальным углом («LAO crani»).

Вот кадр из этого видео, все еще показывающий ПКА и дистальную бифуркацию правой нисходящей и правую заднебоковую ветвей. Диафрагма говорит вам, что это краниальный снимок (т. е. вы смотрите сверху вниз).

Далее следует проекция RAO crani.

Ниже представлен кадр, все еще показывающий ПМЖВ и септальные перфораторы. Диагональные ветви перекрывают друг друга и не очень хорошо визуализируются в этой проекции. Хотя эта проекция не предназначена для этого, есть хорошая визуализация ОА. Диафрагма снова говорит вам, что это краниальный вид.

До сих пор мы не увидели ничего, что могло бы объяснить ПМЖВ ИМО, но давайте продолжим поиски. Следующий снимок — переднезадний («AP») краниальный, который обычно визуализирует ПМЖВ и отхождение диагональных ветвей.

Вот представитель, все еще показывающий LAD и септальные перфораторы. Первая и вторая диагональные ветви — обе крупные сосуды, но, к сожалению, здесь они перекрываются, поэтому они не очень хорошо визуализируются. LCx плохо визуализируется (и не должен быть в этой проекции).

Опять же, пока ничего особенного не происходит. Конечно, везде есть поток TIMI 3. Следующая проекция — LAO каудальная (иногда называемая «паучьей проекцией»). Эта проекция лучше всего подходит для левой главной и проксимальной ПМЖВ, ОА и отходящих от них ветвей.

На этом кадре мы видим ПМЖВ, диагональные ветви и ОА. Все проксимальные сосуды выглядят широко открытыми, а септальные перфораторы плохо визуализируются (из-за перекрытия ПМЖВ). Диафрагмы нет, так как это каудальная проекция.

Последний снимок — RAO каудальная, которая хороша для проксимальной ПМЖВ и ОА.

А вот кадр видео, все еще показывающий ПМЖВ, диагональные ветви, устье септальных перфораторов и ОА.

Большинству это, вероятно, покажется совершенно нормальной ангиографией. И ее легко можно спутать с таковой. Внимательные читатели могли заметить слегка вырезанную часть проксимальной ПМЖВ на изображении выше, прямо у вершины верхней левой зеленой стрелки. Кардиолог назвал это 20% стенозом.

В значительной части рентгенгоперационных интервенционист, вероятно, завершил бы ангиографию на этом этапе. Вы можете легко представить, что эта пациентка получит один из нескольких диагнозов — вазоспазм, MINOCA, перикардит или, возможно, даже не получит никакого диагноза, кроме «необструктивной ишемической болезни сердца».

Комментарий Смита: очень высокая доля MINOCA представляет собой разорванную бляшку с лизированным тромбом. Эта бляшка подвержена риску повторного тромбирования. Стоит помнить, что большинство разорванных бляшек не являются обструктивными до того, как они изъязвляются и тромбируются. Если тромб полностью лизируется, то на ангиограмме может не быть видимых признаков. Ангиограмма — это «люменограмма» и не «видит» внепросветную бляшку. Большая часть бляшки находится вне просвета!! Поэтому могут потребоваться другие методы.

К счастью, этот интервенционист использовал внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ). (Другим вариантом было бы использование оптической когерентной томографии для коронарной визуализации). Оно показало «совершенно нормальный сосуд на протяжении всей ПМЖВ, за исключением проксимальной/устьевой ПМЖВ, где была разорванная бляшка». Учитывая это, ЭКГ 1, показывающая прекардиальный вихрь, имеет смысл. Фактически, имела место временная окклюзия ПМЖВ проксимальнее септальных перфораторов.

Во время ВСУЗИ тромба не было. В отчете описывается распространение бляшки на дистальную левую главную артерию. Врач задокументировал вдумчивое рассмотрение рисков и преимуществ размещения стента. Технически, была очень узкая зона посадки для стента, и ее отсутствие могло привести к «изоляции» ОА, чего в идеале следует избегать. Кроме того, врач беспокоился о приверженности пациентки двойной антиагрегантной терапии, в случае чего она подвергалась бы риску катастрофического тромбоза стента. По этой причине, а также учитывая, что у нее была очень сильная спонтанная реканализация, медики решили попытаться провести медикаментозное лечение с планом немедленной повторной катетеризации, если у нее вернутся симптомы.

Повторный hsTnI сразу после катетеризации дал уровень 36 029 нг/л. ЭКГ ниже показывает очевидную реперфузию ПМЖВ.

К сожалению, несколько часов спустя пациентка пожаловалась на рецидив боли в груди. Повторная ЭКГ показала прогрессирующую реперфузию без каких-либо признаков реокклюзии.

Однако, учитывая контекст, она вернулась на немедленную ангиографию и получила стент в проксимальную часть ПМЖВ. Несколько выбранных эхоизображений показывают обширный, тяжелый гипокинез в распределении ПМЖВ.

Уроки:

• ИМО не исключается при необструктивных, почти нормальных коронарных артериях.
• Тропонин сообщает вам, что произошло несколько часов назад, ЭКГ сообщает вам, что происходит сейчас.
• Распознайте прекардиальный вихрь — очень важный признак для диагностики едва заметного проксимального ИМО ПМЖВ.

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Сегодняшняя великолепная презентация доктора Фрика является прекрасным примером того, как экспертная интерпретация ЭКГ может помочь интервенционисту. Зная (как указывает доктор Фрик), что первоначальная ЭКГ в сегодняшнем случае настоятельно указывает на прекардиальный «вихрь» (следовательно, является диагностической для проксимального ИМО ПМЖВ) — побудило интервенциониста продолжать изучать область, которая, как предполагалось, является местом «виновника» в артерии, с осознанием необходимости ВСУЗИ (внутрисосудистого ультразвука) для постановки окончательного диагноза после того, как катетеризация обнаружит едва заметную неровность в виде выемки в проксимальной ПМЖВ.

• Как бы хороша ни была Королева в распознавании острого ИМО (и ожидается еще лучшая производительность после выпуска версии 2) — уверенность Королевы в оценке острого ИМО была заметно ниже, чем хотелось бы для сегодняшней начальной ЭКГ.
• Я предполагаю, что совместная оценка этой начальной записи Королевой вместе с клинической оценкой ЭКГ опытным интерпретатором — могла бы (должна была бы) повысить уверенность в диагностике острого ИМО даже до того, как была обнаружена предыдущая ЭКГ у этого пациента.

Для ясности на рисунке 1 — я разметил начальную ЭКГ и предыдущую запись.

Рисунок 1: Сравнение начальной ЭКГ и предыдущей ЭКГ у сегодняшнего пациента.

=============================
ПРИМЕЧАНИЕ: Чтобы вспомнить основные сведения о «Вихре» и «похожих» на него ЭКГ — ознакомьтесь с сообщением Прекардиальный вихрь - 20 случаев Вихря и похожих на него. В конце этого поста я суммирую в своём комментарии ряд советов, которые помогут распознать прекардиальный «Вихрь».
============================

Мое «взгляд» на сегодняшний СЛУЧАЙ:

История сегодняшнего случая сразу помещает эту пациентку в группу повышенного риска острого события — у этой 40-летней женщины внезапно развилась новая боль в груди, достаточно сильная, чтобы обратиться в службу неотложной помощи.

• Первоначальная оценка ЭКГ № 1 была проведена без учета предыдущей ЭКГ. Эта начальная ЭКГ показывает синусовый ритм — нормальные интервалы и ось — и отсутствие расширения камер.
• Что касается изменений Q-R-S-T — QS в отведении V1 не обязательно является аномальным, учитывая развитие крошечного зубца r к V2 — с нормальной прогрессией зубца R (т. е. показывая переход к преобладающему зубцу R уже к отведению V3).

Нарушения ST-T — присутствуют практически в каждом отведении, и проблема в том, что пока мы не сможем найти предыдущую запись для сравнения — трудно понять, на каких отведениях сосредоточиться.

• Согласно доктору Фрику — наше внимание сразу же привлекли 2 отведения в КРАСНОМ прямоугольнике на ЭКГ № 1. В отведении V1 и отведении V2 — КРАСНЫЕ стрелки указывают на большую элевацию ST в точке J, чем следует видеть в этих отведениях. В поддержку того, что эта элевация ST, вероятно, у этой женщины с новой болью в груди будет острой — аномальное выпрямление сегмента ST в отведении V1 — и непропорционально высокий (острейший) зубец T в отведении V2, который намного больше, чем можно было бы ожидать, учитывая скромную глубину зубца S в этом отведении.
• То, что вышеописанные ST-T в отведениях V1, V2 явно ненормальны — подтверждается неожиданным обнаружением выпрямления сегмента ST с небольшой депрессией ST в соседнем отведении V3 (тогда как в норме в отведении V3 должна быть небольшая восходящая элевация ST).
• Мое «доказательное» отведение для подтверждения подозрительных изменений ST-T в передних отведениях — это отведение aVL. В то время как я не был уверен, была ли депрессия ST и инверсия зубца T в отведениях I, II, III, aVF острой — учитывая вероятные острейшие  ST-T в отведениях V1, V2 — я интерпретировал непропорционально «громоздкий» положительный зубец T в отведении aVL (учитывая крошечный размер QRS в этом отведении) как также острейший.
• Как подчеркивалось в моем комментарии в сообщении, указанном выше, — после выявления аномального подъема ST в отведениях V1, V2 — окончательным выводом для идентификации прекардиального вихря — у пациента, у которого нет ГЛЖ, является распознавание относительно уплощенной депрессии сегмента ST по крайней мере в отведении V6, если не также в отведении V5 (СИНИЕ стрелки в этих отведениях).

Предыдущая ЭКГ:

Согласно доктору Фрику — сравнение на рисунке 1 сегодняшней первоначальной ЭКГ с предыдущей найденной ЭКГ подтверждает, что изменения ЭКГ в грудных отведениях, диагностирующие ИМО ПМЖВ с «завихрением», являются новыми!

• С учетом вышесказанного — какой из 4 комплексов, показанных в КРАСНОМ прямоугольнике на ЭКГ № 2, является правильным? ST-T в «C» кажется наиболее тревожным, а «A» — наименее тревожным, — но нет способа узнать из ЭКГ № 2, какой комплекс следует использовать.
• Хотя это и не критично для оценки в сегодняшнем случае (потому что очевидно, что даже без оценки ST-T в перегруженных артефактами отведениях V2 и V4, изменения в ЭКГ № 1 являются новыми), следует подчеркнуть, что при оценке пациентов на ИМО ЭКГ следует повторить, ЕСЛИ критические отведения становятся неинтерпретируемыми из-за артефакта (как в случае с этой предыдущей ЭКГ у сегодняшнего пациента).

Основной «посыл» данного сообщения: Диагноз в сегодняшнем случае острого ИМО ПМЖВ с «Вихрем» стал очевиден, как только была обнаружена предыдущая ЭКГ.

• Тем не менее, учитывая анамнез тревожной впервые возникшей боли в груди, оценки только первоначальной ЭКГ (как описано выше) должно было быть достаточно, чтобы поставить этот диагноз с достаточной уверенностью и знать наверняка, что показана срочная катетеризация.
• По словам доктора Фрика, любые сомнения относительно необходимости в немедленной катетеризации можно было быстро развеять, просто повторив ЭКГ в течение ~15-20 минут после записи первоначальной кривой.