Нижний и задний ИМ. А что еще?

Исходный текст обсуждения.

Мужчина немногим моложе 40 лет, поступил с жалобой на прерывистую типичную боль в груди, продолжительностью около 24 часов. Зарегистрирована ЭКГ: 

ЭКГ мужчины около 40.

• Имеется очевидный острый нижний ИМпST.
• Q в нижних отведениях позволяют предположить, что имеется старый нижний ИМ или подострый, но еще налицо старый ИМ, имевшийся на предыдущих ЭКГ, также имевший аналогичные Q.
• Имеется заметная депрессия ST в V2 и V3, и минимальная в V4- V6. Это заднее повреждение, которое часто развивается одновременно с нижним. Имеются большие R в V2 и V3, которые могут отражать инфаркт миокарда задней стенки.

Существует еще одна интересная находка.

Заметна небольшая элевация ST в  V1. По идее, там должна быть небольшая депрессия вследствие реципрокных изменений при заднем повреждении. Всякий раз, когда вы видите на ЭКГ ИМпST нижней стенки, обязательно подумайте об ИМпST правого желудочка. ИМ ПЖ может произойти только при окклюзии ПКА, или ее правожелудочковой ветви (артерия острого края сердца). В 85% нижний ИМпST развивается вследствие окклюзии ПКА [в остальных случаях - из-за окклюзии доминантной огибающей ветви (т.е. она кровоснабжает нижнюю стенку)]. При окклюзии ПКА и следует рассматривать вероятность развития ИМ ПЖ. Окклюзия ПКА обычно приводит к реципрокной депрессии ST в I (все нижние ИМпST имеют реципрокную депрессию ST в aVL!) И элевацию ST в III> элевации ST в II.

Когда развивается ИМ ПЖ, почти всегда появляется элевация ST в V1. Или, если есть элевация ST в V1, необходимо учитывать возможность ИМ ПЖ. Наличие элевации ST в V1 требует регистрации правых грудных отведений:

Отведения V1 и V2 не менялись, поскольку они должны быть в правой части записи, так что V1 = V1 (не V1R) и V2 = V2 (не V2R): 

ЭКГ пациента + правые грудные отведения V3R-V6R.

• ST в V1 стал заметно выше (ИМпST прогрессирует, что также заметно и в нижних отведениях).
• В V2 депрессия ST менее выражена, вероятно, потому что повреждение правого желудочка "тянет" сегмент ST вверх.
• Имеется выраженная элевация ST в V3R к V6R

ИМ ПЖ связан с правожелудочковой сердечной недостаточностью, гипотонией и более высоким уровнем смертности, а также с высокой чувствительностью к гипотензивному действию нитроглицерина, так как ишемизированный ПЖ нуждается в более высоком давлении наполнения. Для поддержания АД часто необходимы солевые растворы. Лучшими отведениями для диагностики являются V3R и V4R, где диагностической будет элевация ST в точке J 0,5 мм и более, для мужчин в возрасте до 30 минимальным значением элевации лучше взять 1 мм, что является более точным. Как всегда, элевацию ST следует оценивать в контексте амплитуды QRS: если амплитуда QRS является заметно более высокой, то необходима  более выраженная элевация ST; если заметно низкая, то требуется меньший подъем ST.

Интересно, что АД у этого пациента было 190/120, что потребовало применения метопролола и нитроглицерина в/в и перорально для его контроля.

Первоначальный уровень тропонина I составил 3,8 нг/мл. Самый высокий тропонина I составил 16 н /мл

При ангиографии выявлен свежий тромб в проксимальном отделе ПКА, который и был открыт баллоном.

На следующий день была проведена стандартная эхокардиография. Для того, чтобы получить хорошую визуализацию ПЖ, потребовалось внутривенное введение Definity (торговое название эхоконтрастного препарата). Вот его УЗИ сердца:

Видео. Фигура оранжевого цвета - контраст Definity^®; в камерах сердца. ПЖ находится на левой стороне (обведено на рисунке ниже). УЗИ демонстрирует очень плохую функцию ПЖ за исключением верхушки (указано стрелкой).

Это явление известно как признак Макконнелла (McConnell's sign), и впервые описано при легочной тромбоэмболии; здесь мы видим этот признак при ИМ ПЖ.

 

Пояснение к УЗИ. Обведен правый желудочек. Стрелкой - указана верхушка ПЖ.

Официальное заключение по УЗИ сердца:

• Фракции выброса левого желудочка 69%
• По оценкам  систолическое давление в легочной артерии составляет 20 мм рт. ст. + давление в ПЖ.
• На основании оценки поступления контраста, давление в ПЖ низкое.
• Нормальная фракция выброса левого желудочка и нормальный размер левого желудочка.
• Нет нарушения движения стенок левого желудочка (полное разрешение дискинезов?)
• Выраженное снижение систолической функции правого желудочка.
• Региональное нарушение движение стенки правого желудочка.

Заключение:

1. При нижнем ИМпST необходимо тщательно исследовать V1 на предмет любой элевации ST.
   
2. При наличии элевации ST необходимо обязательно исключать ОИМ ПЖ, особенно если имеется и ОИМ задней стенки.
3. Рекомендуется регистрировать правые грудные отведения, так как отведения V3R и V4R имеют наилучшую чувствительность и специфичность для ИМ ПЖ.