Острая окклюзия артерии — какой именно?

Автор Вилли Фрик под редакцией Кена Грауэра: Acute artery occlusion -- which one?

Женщина 70 лет с анамнезом гипертонии обратилась с жалобами на острую одышку. Она выгуливала собаку, когда у нее внезапно возникло головокружение и предобморочное состояние. Когда ее обнаружили сотрудники скорой помощи, у нее была одышка и потливость. Ее ЭКГ показана ниже:

Что вы думаете?

Обычный машинный алгоритм интерпретировал эту ЭКГ как ИМпST. ЭКГ показывает синусовую тахикардию с блокадой правой ножки пучка Гиса. Кроме того, есть конкордантная элевация ST в V1. Новая БПНПГ и конкордантная элевация ST в V1 могут быть видны при ИМО ПМЖВ. Кроме того, при элевации ST в V1 и депрессии ST в боковых прекардиальных отведениях это может быть паттерном прекардиального вихря.

В качестве альтернативы, при элевации ST в V1 и III и депрессии ST в I и aVL, эта ЭКГ может представлять проксимальный ИМО ПКА с поражением правого желудочка.

Вот интерпретация Королевы Червей с объяснимостью!

Интересно видеть, что Королева Червей, по-видимому, не обеспокоена V1, но замечает конкордантную элевацию ST в III вместе с реципрокной конкордантной депрессией в I и aVL.

Возвращаясь назад, помните, что синусовая тахикардия редко встречается при ИМО (за исключением случаев надвигающегося кардиогенного шока). Кроме того, наблюдается пограничное отклонение оси вправо. Также наблюдается инверсия T в правых прекардиальных отведениях и в отведении III. У пациентов с узким QRS (не у этого пациента) эта картина весьма наводит на мысль об острой тромбоэмболии легочной артерии.

Ниже показаны отведения I и aVF, показывающие пограничную правую ось:

Обратите внимание, что терминальный зубец S при БПНПГ является нормой. В этом случае полезно думать о комплексе QRS как о разделенном на две части. Это показано ниже вертикальной пунктирной синей линией.

Обратите внимание, что широкий терминальный зубец S при БПНПГ является ожидаемой находкой в левосторонних отведениях (т. е. из-за БПНПГ — последний компонент желудочковой деполяризации медленный и направлен от левого желудочка). В результате — может быть полезно думать о комплексе QRS в отведении I как о разделенном на две части. Это схематически показано ниже вертикальной пунктирной синей линией.

Первая часть QRS (слева от синей линии) представляет собой часть деполяризации до того, как импульс столкнется с заблокированной правой ножкой пучка Гиса (т. е. состоящую из лево-правой септальной деполяризации и затем право-левой деполяризации незаблокированного ЛЖ).

Вторая половина QRS (справа от синей линии, но до точки J) представляет собой деполяризацию миокарда, возбуждаемого в норме правой ножкой. Поскольку правая ножка была заблокирована, он деполяризуется последним и, следовательно, представляет собой терминальный QRS. Обратите внимание, что даже если мы игнорируем терминальный QRS, все еще есть пограничное отклонение оси вправо.

Мы также видим отведения V1 и III, показывающие инверсию зубца T (хотя при БПНПГ это может быть нормой)

У пациентов с широким QRS важно определить истинную длительность комплекса в отведении, где она наиболее заметна. Некоторые отведения могут показывать относительно изоэлектрический начальный или конечный QRS, и это может привести к неправильному пониманию точки J. Например, отведение III может изначально выглядеть как массивная элевация ST с реципрокной депрессией в aVL. Однако, мы можем измерить длительность QRS в V1, где это легко оценить:

Затем мы можем применить это измерение к другим отведениям:

Теперь становится очевидным, что элевация ST/депрессия ST умеренные.

Что вы делаете клинически, когда ЭКГ выглядит так? Как вы экстренно решите, куда направить пациента - в рентгеноперационную для ЧКВ или для тромбэктомии?

Ответ: выполните УЗИ у постели больного!

Врачи, наблюдающие за пациентом увидели расширение ПЖ и уплощение перегородки, что гораздо больше указывает на тромбоэмболию легочной артерии, чем на ИМО. В сочетании с анамнезом одышки и предобморочного состояния это чрезвычайно полезно при неотложной сортировке. Впоследствии у пациента была подтверждена крупная двусторонняя ТЭЛА, показанная на КТ ниже.

______________

Смит: Инфаркт ПЖ также может иметь такой вид на УЗИ. Поэтому для постановки диагноза требуется КТ! Конечно, было бы неплохо узнать об оксигенации пациента: при остром ИМ гипоксии нет, если только она не приводит к отеку легких. При ТЭЛА почти всегда есть некоторая гипоксия без отека легких. Поэтому гипоксия без B-линий на УЗИ легких сильно склоняет в сторону ТЭЛА.

См. этот пост об ИМ ПЖ с признаками Макконнелла и симптомом «D»: Нижний и задний ИМ. А что еще?
_______

Вот несколько показательных кадров с КТ, где красные стрелки указывают на эмболы.

Частично благодаря быстрой диагностике у постели больного пациенту удалось избежать неотложной коронарной ангиографии. Вместо этого рентгенхирург выполнил легочную тромбэктомию, а пациентка хорошо перенесла операцию. Повторная ЭКГ была записана на следующий день:

Обратите внимание на разрешение БПНПГ и смещение оси влево относительно первой ЭКГ. Вот отведение I с ЭКГ 1 и 2, показанное рядом, чтобы подчеркнуть изменение оси от пограничного правого до полностью нормального положения:

Уроки:

• Острая ТЭЛА и ИМО могут выглядеть на ЭКГ очень похоже
• Прикроватное УЗИ часто имеет решающее значение для их различения
• Инверсия зубцов Т в правых прекардиальных отведениях и отведении III у пациентов с узким QRS с большой долей вероятности указывает на ТЭЛА 

---

Комментарий, автор — КЕН ГРАУЕР, доктор медицины):

Сегодняшний случай — яркий пример того, почему острая ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) продолжает оставаться незамеченной. Подумайте о следующем:

• Мы настроены на поиск острой коронарной окклюзии у пациентов, которые обращаются в отделение неотложной помощи с острыми симптомами. Но в сегодняшнем случае в анамнезе была острая одышка с головокружением и предобморочным состоянием — и, по сути, без боли в груди! По словам доктора Фрика, это типичная история для массивной острой ТЭЛА.
• Как стандартная компьютерная интерпретация, так и интерпретация QoH (Queen Of Hearts) указали на острый инфаркт миокарда. Оба были неправы.
• Согласно доктору Фрику, синусовая тахикардия обычно не наблюдается при остром ИМО, если только пациент не находится в состоянии кардиогенного шока.
• ЭКГ показала тревожный подъем ST в нескольких отведениях — и, казалось бы, столь же тревожную реципрокную депрессию ST. НО — распределение изменений ST-T на начальной ЭКГ (которое я воспроизвел и разметил на рисунке 1) — на самом деле не указывает на единую анатомическую территорию (только отведение III нижних отведений показывает подъем ST — и изолированный острый ИМ ПЖ редко встречается при отсутствии нижнего ИМО). Хотя это и не исключает полностью острое коронарное заболевание — следует рассмотреть другую причину.
• Помимо синусовой тахикардии (упомянутой выше) — есть и другие острые изменения ЭКГ, потенциально соответствующие острой ТЭЛА (см. ниже).
• Использовать прикроватное УЗИ для распознавания массивной ТЭЛА не всегда сразу приходит на ум...

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

Изменения ЭКГ при острой ТЭЛА в сегодняшнем случае:

Мы периодически выделяем случаи острой ТЭЛА (см. публикацию «Еще одна пропущенная смертельная ЭКГ, и ожидающий пациент уходит, не дождавшись приема. Что это за почти патогномоничная ЭКГ?», которая содержит ссылки на более чем 25 таких случаев). Я выделил схему, показанную ниже на рисунке 2, из моего комментария в этой публикации.

Изменения ЭКГ на рисунке 1, указывающие на большую острую ТЭЛА, включают следующее:

• Синусовая тахикардия (здесь ~110/мин).
• Хотя критерии ГПП (гипертрофии правого предсердия) выполняются не строго (амплитуда зубца P в отведении II не достигает амплитуды 2,5 мм) — зубец P в отведении II почти треуголный и заострен, более чем обычно (внутри пунктирного КРАСНОГО овала на рисунке 1). В контексте предполагаемой клинической истории и других признаков ЭКГ — я интерпретирую более чем ожидаемый заостренный зубец P в нижнем отведении как указание на ГПП, следовательно, еще одно поддерживающее (хотя и едва заметное) указание на «перегрузку» ПЖ.
• S1Q3T3 — хотя диагностическая ценность этого паттерна ограничена, если рассматривать его как изолированную находку — определенный паттерн S1Q3T3 (как показано на рисунке 1) — весьма полезен в сегодняшнем случае, учитывая связь с другими ЭКГ-доказательствами, указывающими на большую острую ТЭЛА.
• Острая «перегрузка» ПЖ — предполагается по инверсии зубца T в нижнем отведении (в отведениях III, aVF) — и инверсии зубца T в переднем отведении (в отведениях V1, V2 — согласно СИНИМ стрелкам).
• Обычно не принимается во внимание, что подъем сегмента ST в переднем отведении иногда может наблюдаться при острой ТЭЛА (Zhan et al — Ann Noninvasive Electrocardiol 19(6):543-551, 2014 — и — Omar HR — Eur Heart J: Acute Cardiovascu Care (5(8): 579-586, 2016).
• Помимо отведения V1 — другие правосторонние отведения, такие как отведения III и aVR — могут быть обращены к передней области ПЖ. Если ПЖ увеличен — то отведения V2 и V3 также могут быть обращены к передней области ПЖ — и — если имеется тяжелая трансмуральная ишемия ПЖ, в любом из этих отведений может наблюдаться подъем сегмента ST (как это видно в отведениях III, aVR и V1 на рисунке 1).
• Имеется БПНПГ (преимущественно положительный, расширенный QRS в отведении V1 — с широким конечным зубцом S в боковом отведении I).
• Больше, чем просто БПНПГ — паттерн qR в отведении V1 является ЭКГ-индикатором легочной гипертензии в сегодняшнем случае (см. мой комментарий в сообщении «Женщина 50 лет с одышкой»).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ по в сегодняшнему СЛУЧАЮ: Если подумать — вышеупомянутые ЭКГ-индикаторы настоятельно указывают на массивную острую ТЭЛА. Согласно доктору Фрику — этот диагноз может быть подтвержден в течение нескольких минут с помощью ЭХО у постели больного!

Рисунок 2: Изменения ЭКГ, связанные с острой ТЭЛА.
= = = = = = = =
«Примечание» под выводом S1Q3T3 на рисунке 2 — относится к данным Kosuge et al (Am J Cardiol 99(6): 817-821, 2007 — и сообщении «30-летний пациент с болью в груди и одышкой»), — в которых говорится, что при инверсии зубца T в грудных отведениях, если зубцы T также инвертированы в отведениях III и V1, — острая ТЭЛА гораздо более вероятна, чем острая ишемическая болезнь сердца.