В рекомендациях (ошибочно) говорится, что пациент, которому провели дефибрилляцию и реанимацию, не нуждается в экстренной ангиографии

У пациента была остановка сердца с фибрилляцией желудочков, и ему успешно провели дефибрилляцию: Guidelines would (erroneously) say that this patient who was defibrillated and resuscitated does not need emergent angiography

Вот его первоначальная ЭКГ, записанная в отделении неотложной помощи:

Официальная интерпретация интервенционного кардиолога:

Имеется «недиагностическая» элевация ST в V2-V4 и aVL.

Следовательно, согласно рекомендациям ACC/AHA, основанным на исследованиях COACT и TOMAHAWK, этот пациент не должен отправляться на экстренную ангиографию.

Но есть острейшие зубцы T, и это, очевидно, является диагностическим признаком проксимальной окклюзии ПМЖВ. Это не может быть чем-то другим.

Вы бы включили этого пациента в исследование, в котором пациенты с остановкой ФЖ рандомизируются на немедленную или отсроченную ангиографию?

Конечно, нет!! Потому что диагноз очевиден.

ИИ бот PMCardio Queen of Hearts AI знает, что это ИМО с высокой степенью уверенности:

Рентгеноперационная была активирована вопреки рекомендациям.

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001194

Исследование COACT было фатально ошибочным (см. ниже). Они не вели регистр пациентов, которые не были включены в исследование. Такой пациент не был бы включен, потому что ни один врач (врач неотложной помощи или кардиолог) не включил бы такого пациента.

Надежное исследование отслеживало бы всех пациентов с остановкой сердца, переживших дефибрилляцию, и анализировало бы тех, кто не был включен, чтобы увидеть их исходы. Это исследование не смогло этого сделать. Доказательством этого является то, что только у 5% включенных пациентов была острая коронарная окклюзия. Это НАМНОГО МЕНЬШЕ, чем во всех других исследованиях дефибриллируемой остановки сердца.

Первый высокочувствительный тропонин I = 4 нг/л (почти ниже предела обнаружения)

Ангиограмма:

• Причина — 99% стеноз в проксимальном отделе ПМЖВ
• ОА — крупная артерия тупого края с большим латеральным сегментом, латеральный сегмент имеет диффузное 90% заболевание в остиальном проксимальном отделе. Он будет стентирован позже в это поступление.

Эхо:

• Сниженная систолическая производительность ЛЖ с предполагаемой фракцией выброса 35–40%.
• Региональное нарушение движения стенки — от середины до дистальной перегородки, передняя, передне-боковая и верхушка.

Профиль тропонина (пик при 33 672 — большой ИМ):

ЭКГ после ЧКВ:

2 дня спустя:

Краткое изложение COACT и TOMAHAWK

Согласно этим 2 рандомизированным исследованиям (TOMAHAWK и COACT, ссылки внизу), нет никакой пользы от экстренной ангиографии после остановке сердца «без подъема сегмента ST».

Эти исследования не ЭКГ-признаки ИМО!!!

• Было много проблем с исследованием COACT. См. мое обсуждение внизу.
• А в более позднем исследовании TOMAHAWK большинство пациентов находились в коме и умирали от церебральной аноксии. Поэтому, если пациент находится в сознании и имеет результаты ЭКГ OMI, нет причин полагать, что ангиография должна быть отложена.

COACT:

Исследование COACT было фатально ошибочным, и из-за него многие кардиологи убеждены, что если нет критериев ИМпST, пациента не нужно направлять на катетеризацию.

Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, et al. Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation. N Engl J Med [Internet] 2019;Available from: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1816897

Следует ли направлять всех пациентов после дефибриллируемой остановки сердца на ангиографию независимо от наличия или отсутствия ИМпST?

Долгое время велись споры о том, следует ли отправлять пациентов с ритмом, поддающимся дефибрилляции, без подъема ST в катетеризацию, и недавнее рандомизированное исследование не показало никакой пользы: Coronary Angiography after Cardiac Arrest without ST-Segment Elevation (COACT). Это исследование имело фатальный недостаток: они не отслеживали всех «пациентов без инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST», которые НЕ были включены в исследование, а вместо этого были отправлены на немедленную ангиограмму. Это было сделано в Европе, где руководящие принципы предполагают, что все остановки сердца, подлежащие дефибрилляции, должны быть немедленно доставлены на катетеризацию. Поэтому весьма вероятно, что врачи очень неохотно включали пациентов, у которых они подозревали инфаркт миокарда с окклюзией (ИМ), даже если у них не было ИМ с подъемом сегмента ST. Эти врачи не хотели, чтобы пациент с ИМО, который не был ИМ с подъемом сегмента ST, был рандомизирован в группу без ангиограммы. Это сильное подозрение подтверждается их данными: только у 22 из 437 (5,0%) пациентов в этом исследовании был ИМО.

Какой процент остановок сердца, подлежащих дефибрилляции, без ИМ с подъемом сегмента ST имеет ИМО?

В этом большом реестре в Circulation 2010 сообщается, что по крайней мере 1 значительное поражение коронарной артерии было обнаружено у 128 (96%) из 134 пациентов с подъемом сегмента ST на ЭКГ, выполненной после восстановления спонтанного кровообращения, и у 176 (58%) из 301 пациента без подъема сегмента ST.

5% против 58%!! Очевидно, что в COACT имелась значительная ошибка при регистрации.

Недавно мы в Hennepin опубликовали это исследование

Sharma et al. (with Smith and others) обнаружили, что среди пациентов с дефибриллируемой остановкой сердца, у которых был ИМО, начальная и последующая ЭКГ до ангиографии были чувствительны к ИМО только на 75% при аналогичной специфичности.

Sharma A, Miranda DF, Rodin H, Bart BA, Smith SW, Shroff GR. Do not disregard the initial 12 lead ECG after out-of-hospital cardiac arrest: It predicts angiographic culprit despite metabolic abnormalities. Resuscitation Plus [Internet] 2020;4:100032. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666520420300321

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Вопрос о том, каким пациентам, успешно реанимированным после остановки сердца, следует немедленно делать катетеризацию, остается дискуссионным.

• Согласно доктору Смиту, интуитивный ответ должен быть очевиден. ЕСЛИ начальная ЭКГ после успешной дефибрилляции показывает признаки острого ИМО, то такие пациенты могут получить большую пользу от немедленной катетеризации с ЧКВ.

Для ясности на рисунке 1 я воспроизвел начальную ЭКГ в сегодняшнем случае. Согласно доктору Смиту, КЛЮЧ заключается в точной оценке этой записи.

• Ритм — желудочковая тригеминия (т. е. каждое 3-е сокращение — это ЖЭ).
• Синусовые зубцы P отчетливо видны в отведении II. Комплекс QRS широкий — с морфологией QRS, наиболее похожий на блокаду левой ножки пучка Гиса — что определяется преимущественно положительными комплексами QRS в левосторонних отведениях I и aVL. (При многих БЛНПГ полностью положительные зубцы R развиваются в более боковых отведениях, чем V6 — поэтому конфигурация RS в отведении V6 здесь не исключает БЛНПГ).
• Независимо от того, классифицировали ли вы этот дефект проводимости как «БЛНПГ» или же ННВЖП (неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости) — морфологию QRS следует оценивать как для БЛНПГ.
• При БЛНПГ — зубцы Q обычно не видны в отведениях I и aVL (так как нормальное направление деполяризации перегородки слева направо меняется на противоположное в результате повреждения левой ножки пучка Гиса — что приводит к направлению деполяризации перегородки справа налево, что по сути устраняет «нормальные» септальные зубцы q). Таким образом, зубцы Q, которые мы видим в отведениях I и aVL на рисунке 1 (особенно широкий зубец Q в отведении aVL), — это указание на то, что в какой-то момент времени произошел инфаркт перегородки. Согласно маркерам ниже — этот «момент» времени, скорее всего, является причиной остановки сердца у этого пациента.
• Согласно доктору Смиту — наиболее примечательные изменения ST-T на ЭКГ № 1 — это распрямление сегмента ST и заметное непропорциональное увеличение размера ST-T в отведении V2 (внутри КРАСНОГО прямоугольника). Несмотря на дефект проводимости — этот ST-T в отведении V2 никак не может быть нормальным. Вместо этого этот явно острый зубец T в отведении V2 предполагает ИМО ПМЖВ, пока не будет доказано обратное.
• Следующие наиболее примечательные находки ST-T видны внутри СИНИХ прямоугольников (т. е. в отведениях I и aVL). Обычно — ST-T при простой БПНПГ или БЛНПГ направлены противоположно последнему отклонению QRS в этих левосторонних отведениях (для получения дополнительной информации об этих изменениях при БЛНПГ — пожалуйста, ознакомьтесь с моим комментарием в сообщении Женщина 60 лет с болью в груди и широким QRS).
• Вместо этого в отведении I — сегмент ST нисколько не снижен, а зубец T в этом отведении положительный (тогда как в отведении I — обычно должна быть депрессия ST и инверсия T). Это первичное изменение ST-T, которое у пациента с болью в груди (или остановкой сердца) — указывает на продолжающееся острое событие, пока не доказано обратное.
• Еще более примечательно — это скругление сегмента ST с намеком на подъем ST и инверсию зубца T в отведении aVL. Эта форма ST-T в отведении aVL противоположна депрессии ST-T, ожидаемой в отведении aVL при БЛНПГ. Проще говоря — форма ST-T в отведении aVL выглядит как развивающийся острый инфаркт миокарда (и дополнительно подтверждает признак острой окклюзии ПМЖВ).
• В СУММЕ: У пациента, которому только что провели дефибрилляцию после остановки сердца, трудно представить, как ЭКГ № 1 можно интерпретировать как-то иначе, чем как острый ИМ ПМЖВ, требующую немедленной катетеризации с ЧКВ.

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае (записанную после успешной дефибрилляции).