Пациент 50 лет с фибрилляцией желудочков, у него восстановлено кровообращение, затем эти 2 последовательные ЭКГ: какая артерия инфарктная?

Оригинал: 50 yo with V fib has ROSC, then these 2 successive ECGs: what is the infarct artery?

Пациент 50 лет был реанимирован после фибрилляции желудочков.

Вот его догоспитальная ЭКГ, записанная после восстановления кровообращения:

Что вы думаете?

Это, безусловно, похоже на передний ИМпST (проксимальная окклюзия ПМЖВ) с элевацией ST и острейшими зубцами T в V2-V6 и I и aVL. Хотя в результате остановки сердца могут быть видны любые ишемические признаки (а не причина остановки сердца), такая выраженность подъема ST и инверсия Т почти диагностичны для острой проксимальной окклюзии ПМЖВ.

Это побудило активировать экстренную катетеризацию.

По прибытии в отделение неотложной помощи была записана эта ЭКГ:

Что вы думаете?

Наблюдается выраженная депрессия ST, максимальная в V1-V4. Обычно это указывает на задний ИМО, но при тахикардии и особенно после остановки сердца это может быть просто ишемия потребности, остаточная субэндокардиальная ишемия из-за состояния низкого потока при остановке сердца. Но не видя первую догоспитальную ЭКГ, я бы назвал это: «Задний ИМО, пока не доказано обратное».

Конечно, Королева Червей также видит ИМО:

Еще одна ЭКГ была записана 13 минут спустя, уже после восстановления кровообращения и с более стабильными показателями жизнедеятельности:

Частота сердечных сокращений снизилась до 114 ударов в минуту.

Что вы думаете?

Это диагностический признак заднего ИМО.

Конечно, Королева Червей также видит ИМО в этом случае:

Были записаны задние отведения. Необычно, что отведения, которые были смещены назад, как V7-V8, были V1-3 (обычно на спине располагают V4-6).

V1-V3 (на самом деле V7-V9) показывают типичный низкий вольтаж задних QRS с подъемом ST.
V4-5 продолжают показывать депрессию ST.
V6, который все еще находится в положении V6, находится близко к задней стенке и продолжает показывать начало элевации ST с острейшим зубцом T.
Это исключает субэндокардиальную ишемию и является диагностической находкой для заднего ИМО.

Как вы объясните передний ИМО(+) сразу после восстановления кровообращения, переходящий в задний ИМО через 30 минут?

Ангиограмма это объясняет:

Виновником внегоспитальной остановки сердца/ФЖ является острая окклюзия среднего сегмента огибающей артерии у пациента с хронической окклюзией средней части ПМЖВ с надежными коллатералями справа налево.

Другими словами, распределение ПМЖВ обеспечивается ПКА.

Левая главная коронарная артерия: сосуд большого калибра

Огибающая: сосуд среднего и большого калибра, закупоренный в средней части на начальной ангиографии. Поток TIMI-0.

При последующей ангиографии были обнаружены большая 1-я артерия тупого края и небольшая левая задне-боковая ветвь, визуализированные после реканализации сосуда.

Отмечено, что ПМЖВ имеет диффузный 50% стеноз в проксимальном сегменте и окклюзирована сразу за небольшой 1-й диагональной.

ПКА: сосуд среднего и крупного калибра, который снабжает среднюю заднюю нисходящую артерию, среднюю и три небольшие задне-боковые ветви.

Имеются хорошо развитые справа налево септальные коллатерали, которые заполняют большую часть средней и дистальной части ПМЖВ

Объяснение:

Острая окклюзия огибающей артерии стала причиной остановки сердца. Остановка сердца вызвала сильную гипотонию, из-за которой ПКА не могла продолжать снабжать дистальную ПМЖВ. Это вызвало передний ИМпST 2-го типа.

Другими словами, при хронической полной окклюзии ПМЖВ и коллатералей ПКА, коллатералей были недостаточно для снабжения распределения ПМЖВ, пока пациент находился в состоянии остановки сердца.

Пиковый тропонин I > 60 000 нг/л

Эхо

Нормальный размер полости левого желудочка, слегка увеличенная толщина стенки и умеренно или сильно сниженная систолическая функция ЛЖ. Расчетная фракция выброса левого желудочка составляет 29%.

• Региональное нарушение движения стенки — дискинезия всей верхушки, акинез средней переднеперегородочной части, средней передней стенки.
• Региональное нарушение движения стенки — переднебоковой акинез.
• Региональное нарушение движения стенки — акинез средней и дистальной нижнебоковой стенки.

Другими словами: 1) инфаркт территории ПМЖВ (большая часть которой может быть старой) и 2) нижнезаднебоковой инфаркт.

---

Комментарий медицины Кена Грауэра:

Я нашел сегодняшний случай поучительным по ряду причин.

• Сегодняшний случай напоминает нам об интуитивной логике, что если у пациента остановка сердца, требующая разряда дефибриллятора (т. е. фибрилляция желудочков), и после успешной дефибрилляции появляются признаки острого ИМО (даже если критерии ИМпST не обязательно выполняются), то такие пациенты могут получить большую пользу от немедленной катетеризации с ЧКВ. (См. обсуждение в сообщении «В рекомендациях (ошибочно) говорится, что пациент, которому провели дефибрилляцию и реанимацию, не нуждается в экстренной ангиографии»).
• Хотя прогнозирование «виновной» артерии острой коронарной окклюзии часто бывает простым (т. е. на основе распределения отведений с подъемом ST и отведений с реципрокной депрессией ST) — это не всегда так.
• СПИСОК причин, по которым прогнозирование «виновной» артерии может быть непростым, включает: i) Анатомические варианты; ii) Многососудистое заболевание; iii) Необычные паттерны коллатерализации (которые обычно связаны с многососудистым заболеванием); и, iv) Диагноз может быть неверным (т. е. у пациента может быть кардиомиопатия Такоцубо — SCAD [Спонтанная диссекция коронарной артерии] — спазм коронарной артерии — острая тромбоэмболия легочной артерии — или что-то еще).
• Значимость для сегодняшнего СЛУЧАЯ: Согласно доктору Смиту — попытка предсказать «виновную» артерию в сегодняшнем случае была трудной. Резко меняющееся распределение подъема и депрессии ST-T сначала предсказало один, а затем вскоре и другой «виновный» сосуд. Изучение результатов катетеризации сердца показало, что 2 из причин в моем СПИСКЕ выше [многососудистое заболевание и необычный паттерн коллатеризации] объясняют эту трудность, помогая нам понять изменения ЭКГ в сегодняшнем случае.

КЛЮЧЕВОЙ МОМЕНТ: Прогнозирование артерии-«виновника» — это больше, чем просто академическое упражнение:

• Я считаю, что попытка предсказать артерию-«виновника» улучшает наши возможности в интерпретации ЭКГ — потому что она заставляет нас соотносить изменения ЭКГ во всех 12 отведениях с клинической ситуацией. Например, как только мы сможем оценить, действительно ли ЭКГ перед нами явно указывает на конкретную артерию-«виновника» — мы знаем, следует ли рассмотреть одну из 4 причин, которые я привожу в моем СПИСКЕ выше.

Другое важное преимущество, получаемое от рутинных попыток предсказать артерию-«виновника» — это то, что это может помочь нам клинически. Например:

• Пост доктора Фрика «Краска не лжет»... за исключением случаев, когда она лжет. Ангиограмма отрицательная, или нет? иллюстрирует, как попытка предсказать «виновную» артерию помогла интервенционисту — поскольку знание того, что первоначальная ЭКГ настоятельно указывает на прекардиальный «вихрь» (следовательно, это диагностический признак проксимального ИМО ПМЖВ) — означало, что, несмотря на минимальное внутрипросветное сужение ПМЖВ при катетеризации, для окончательной диагностики потребуется ВСУЗИ (внутрисосудистое ультразвуковое исследование) (и ВСУЗИ подтвердило предполагаемое изначальной ЭКГ местонахождение виновника).
• Пост доктора Феттерольфа и Мейерса «30 летняя женщина с внезапной болью в груди, тошнотой и потливостью. Было ли ее кардиологическое лечение адекватным?» иллюстрирует, как распознавание признака южноафриканского флага, при котором наблюдается подъем сегмента ST только в 1 грудном отведении (= отведение V2), — настоятельно предполагает, что, несмотря на отсутствие критериев ИМпST (требующих достаточного подъема сегмента ST в 2 последовательных отведениях), ИМО вследствие острой окклюзии либо 1-й, либо 2-й диагональной ветви ПМЖВ почти наверняка присутствовал.
• В сообщении доктора Фрика «Острая окклюзия артерии — какой именно?» была показана БПНПГ с подъемом сегмента ST в отведениях V1 и V2, что может легко указывать либо на проксимальную окклюзию ПМЖВ, либо на проксимальный ИМО ПКА с острым поражением ПЖ. Но поскольку оценка доктором Фриком оставшихся 10 отведений на этой записи не соответствовала ИМО вследствие острой окклюзии какой-либо конкретной коронарной артерии, был рассмотрен альтернативный диагноз. Быстрое выявление острой ТЭЛА могло бы не произойти, если бы врач не следовал мыслительному процессу в поиске конкретной «виновной» артерии.

В СУММЕ:

Мы учимся, пытаясь предсказать «виновную» артерию. Наше понимание взаимодействия между симптомами и изменениями серийной ЭКГ улучшается — особенно в случаях, подобных сегодняшней презентации, в которой ангиограмма объясняет в противном случае запутанный набор результатов.

• Это особенно важно для работников неотложной помощи: наша презентация случая для сомневающегося врача становится более убедительной, когда, несмотря на то, что ее выдают за «ИМ без подъема сегмента ST», мы можем предсказать, что покажет катетеризация, которая в конечном итоге будет сделана.