Здоровая 45-летняя женщина с болью в груди: ранняя реполяризация, перикардит или повреждение?

Представлено доктором Джорджем Масторасом (Twitter @georgemastoras), написано Джесси Маклареном: Healthy 45-year-old with chest pain: early repolarization, pericarditis or injury?

Напряженный день в отделении неотложной помощи и вам опять присылают ЭКГ, записанную пациенту в приемном. Здоровая 45-летняя женщина поступила с болью в груди и нормальными жизненными показателями. Компьютерная интерпретация была «подъем ST, рассмотрите раннюю реполяризацию, перикардит или повреждение». Что вы думаете? Только один из этих вариантов вызывает беспокойство, поэтому пациент должен оставаться в комнате ожидания или его нужно немедленно осмотреть?

Нормальный синусовый ритм, нормальная проводимость, пограничная правая ось и нормальные вольтажи. Передние зубцы R небольшие, но отведения могли быть размещены слишком высоко, так как зубцы P инвертированы в V1 и двухфазны в V2. Есть легкая вогнутая элевация ST и острейшие зубцы T в V3 и особенно в V4, с более тонкими острейшими зубцами ниже. Есть инверсия T в aVL, но это согласуется с его QRS.

Окончательная интерпретация кардиолога подтвердила компьютерную интерпретацию «Элевация ST, рассмотрите раннюю реполяризацию, перикардит или повреждение». Но что из этого есть на самом деле?

1. Ранняя реполяризация/нормальный вариант приводит к элевации ST и зубцам T, пропорционально высоким амплитудам. Но здесь вольтаж в норме, а подъем ST и зубцы T непропорционально велики относительно QRS, включая зубец T, почти такой же большой, как весь QRS в V4, так что это ненормально
2. Перикардит приводит к первичному диффузному подъему ST, не затрагивающему зубец T, но здесь есть острейшие зубцы T, локализованные в передне-нижнем распределении, так что это не перикардит
3. ИМО: ЭКГ не была помечена как «ИМпST», потому что есть только пограничный подъем ST и нет нижних реципрокных изменений, часто связанных с передним ИМпST. Но нижние реципрокные изменения при окклюзии ПМЖВ чаще всего наблюдается, когда окклюзия находится проксимальнее первой диагональной артерии, тогда как окклюзия средней части ПМЖВ часто не влияет на нижние отведения, а дистальная окклюзия ПМЖВ может вызывать нижний подъем сегмента ST/острейшие зубцы T, как в этом случае

Таким образом, у этого пациента с болью в груди наблюдаются острейшие зубцы T в II, III, aVF и V3-V5, что исключает раннюю реполяризацию и перикардит и является диагностическим признаком ИМО - с распределением, которое предполагает дистальную часть ПМЖВ. Это апикальный ИМО - как нижний, так и передний, ​​обычно из-за дистальной части ПМЖВ, часто перегибающейся на нижнюю стенку, «перегибающаяся ПМЖВ».

Доктор Масторас сразу распознал острейшие зубцы T и поместил пациентку в палату для дальнейшего обследования. Ранее пациентка была здорова, не имела факторов риска атеросклероза, и у нее развилась боль в груди после эпизода стресса. Боль была давящей, за грудиной, иррадиирующей в руки и сопровождавшейся головокружением. Во время первичной оценки пациентке дали нитраты и аспирин, симптомы разрешились, и были записаны серийные ЭКГ:

Острейшие зубцы T «сдулись», что доказывает, что это был транзиторный ИМО, а не ранняя реполяризация или перикардит.

Затем, во время записи следующей ЭКГ, пациентка внезапно перестала реагировать:

Полиморфная ЖТ, которой предшествовал нормальный интервал QT. То есть не «торсада» (полиморфная ЖТ + удлиненный QT), а ишемическая полиморфная ЖТ. Пациентке немедленно провели кардиоверсию, восстановился синусовый ритм, и она пришла в сознание.

Комментарий Смита: Фибрилляция желудочков выглядит так же, как полиморфная ЖТ. Поэтому то, является ли она ФЖ или ПМЖТ, будет зависеть от 3 факторов: i) предшествующий удлиненный QT, ii) спонтанная конверсия и iii) наличие или отсутствие пульса. У пациента без сознания, вероятно, нет пульса, поэтому это ФЖ. С другой стороны, когда пульса нет, разницы в лечении нет: это должна быть дифибрилляция (не синхронизированная кардиоверсия).

Вот ЭКГ после разряда:

Был вызван кардиолог, с вопросом к нему - это спонтанная диссекция КА vs тромботическая окклюзия vs коронарный вазоспазм.

Была активирована экстренная катетеризация: ишемической болезни сердца не было, но была спонтанная диссекция дистального отдела ПМЖВ, которая была сужена на 95% и лечилась медикаментозно. Эхо показало ФВ 50% с акинетической верхушкой. Первый тропонин был 90 нг/л (норма <16 у женщин), а пиковый уровень достиг 7400 нг/л. ЭКГ при выписке показала инверсию зубца T передне-нижней реперфузии:

Если бы первоначальная ЭКГ была подписана как «ИМпST отрицательная», пациентка могла бы остаться в комнате ожидания с плохим сердечным и неврологическим исходом. Но поскольку доктор Масторас распознал острейшие зубцы T, пациентку немедленно осмотрели, полиморфную ЖТ немедленно дефибрилировали, и пациентку быстро диагностировали и вылечили.

Без клинического контекста Королева Червей с высокой уверенностью определила ИМО на основе острейших зубцов Т.

Уроки

1. Окклюзию ПМЖВ можно пропустить, если есть только минимальная и вогнутая элевация ST и нет нижних реципрокных изменений
2. Острейшие зубцы T помогают исключить нормальный вариант реполяризации или перикардит и выявить ИМпST(-)ИМО.
3. Дистальная окклюзия ПМЖВ приводит к передненижней элевации ST/острейшим зубцам T
4. Молодые женщины без факторов риска атеросклероза подвержены риску поздней диагностики ИМ, однако это классическая группа, у которой развивается ИМ вторично по отношению к спонтанной диссекции коронарной артерии.

---

Комментарий доктора медицины Кена Грауэра:

Выше, доктор Макларен задал важный вопрос, а именно, если вы работаете в напряженную смену в отделении неотложной помощи и вам дали в руки первую ЭКГ в сегодняшнем случае (которую я воспроизвел на рисунке 1), — нужно ли немедленно осмотреть этого пациента?

Переведем вопрос доктора Макларена на другой уровень:

• Сколько времени должно пройти, чтобы вы поняли, что у этой ранее здоровой 45-летней женщины с новой болью в груди имеется острый ИМО — по крайней мере, пока вы не докажете обратное?

Рисунок 1: Я разметил начальную ЭКГ в сегодняшнем случае.

Сколько времени это должно занять?

По словам доктора Макларена, в сегодняшнем случае был правильно диагностирован ИМО. Суть моего комментария — в том, что мне буквально потребовалось менее 5 секунд, чтобы понять, что потребуется срочная катетеризация сердца. Я основывался на следующем:

• Анамнез вызывает беспокойство: у этой ранее здоровой 45-летней женщины внезапно возникла давящая загрудинная боль, иррадиирующая в руки, с сопутствующим головокружением.
• Изучив анамнез, а затем увидев ЭКГ №1, мое внимание сразу же привлек ST-T в отведении V3 (внутри КРАСНОМ прямоугольника на рисунке 1). Мы должны сразу же признать, что форма ST-T в этом отведении «неправильная». То есть — зубец T в V3 слишком большой, «толще» на пике и особенно шире у основания, чем должна быть, учитывая относительный размер QRS в этом отведении.
• Чтобы убедиться, что аномальный вид ST-T в отведении V3 был «реальным» (а не результатом артефакта или изменения реполяризации) — мой «взгляд сразу же переместился на ST-T в соседнем отведении V4 (внутри СИНЕГО прямоугольника на рисунке 1) — который показал явно непропорциональный ST-T, достаточно большой, чтобы «поглотить» скромный по размеру зубец R в этом отведении.

Вывод:

• Учитывая анамнез тяжелой, недавно возникшей боли в груди и наличие острейших на вид зубцов T в отведениях V3 и V4 — я знал, что не было ни единой причины, чтобы эта пациентка не нуждалась в полной оценке и, скорее всего, в срочной катетеризации.
• Общее ВРЕМЯ для достижения этого вывода: буквально, менее 5 секунд.

Очевидно, что на этой первоначальной ЭКГ есть и другие находки, вызывающие беспокойство (которые я рассматриваю ниже). Но суть моего комментария в том, что доктор Масторас (который предоставил нам сегодняшний случай) — быстро смог распознать острейшие зубцы T, которые наблюдаются у пациентки с внезапно возникшей, новой и тяжелой болью в груди, требуют немедленного дальнейшего обследования.

Картинка стоит 1000 слов:

Почему же тогда у этого пациента с новым КП — зубцы T в отведениях V3, V4 на рисунке 1 сверхострые? Ответ должен быть сразу очевиден при взгляде на рисунок 2:

• ST-T в отведениях V3, V4 слева (ЗЕЛЕНЫЕ пограничные отведения) — из нормальной записи. Имеется небольшая элевация ST в точке J с плавно восходящим сегментом ST, который заканчивается тонким, положительным зубцом T.
• В отличие от нормальной картины ST-T в ЗЕЛЕНЫХ пограничных отведениях — вид ST-T в отведениях V3, V4 сегодняшней начальной ЭКГ (взятой с рисунка 1). Разве ST-T в КРАСНЫХ и СИНИХ прямоугольниках не являются явно более «громоздкими», с гораздо более широким основанием зубца T, чем можно было бы ожидать, учитывая скромную амплитуду QRS в этих отведениях? У пациента с тревожной болью в груди — это острейшие зубцы T, согласуются с ИМО, пока не доказано обратное.

Рисунок 2: Сравнение нормальных и острейших ST-T.

Вернемся к рисунку 1: Каковы другие изменения ЭКГ?

Острейшие зубцы T являются «гиперобъемными». Они больше, чем мы ожидаем, учитывая относительную амплитуду комплекса QRS в отведениях, которые мы рассматриваем.

• Учитывая острейшие изменения, которые мы выявили в отведениях V3 и V4 на рисунке 1, — я хотел бы далее рассмотреть соседние отведения.
• Если остались какие-либо сомнения относительно ненормального вида ST-T в отведении V3 — их следует развеять, увидев, насколько плоский ST-T в соседнем отведении V2. Переход между плоской волной ST-T в V2 — к тому, что мы видим внутри КРАСНОГО прямоугольника в отведении V3 — просто не может быть нормальным.
• Учитывая острейший вид в отведении V4 — я подумал, что зубцы T в соседних боковых отведениях V5, V6 явно «толще» на вершине, чем обычно. И несмотря на крошечный размер QRS в боковом отведении I — разве зубец T в отведении I не шире, чем вы ожидаете?
• Подчеркну: я мог бы не подумать, что вид ST-T в отведениях V5, V6 был ненормальным, если бы все остальное на записи было нормальным. Но в контексте острых соседних отведений V3, V4 — разве вид ST-T в отведениях V5, V6 не выглядит как отражение того же процесса?
• Аналогично — вертикальные СИНИЕ стрелки в каждом из нижних отведений подчеркивают «более массивные», чем ожидалось, зубцы T.
• Наконец — отведение aVL показывает реципрокную инверсию зубца T по отношению к острейшим зубцам T в нижнем отведении. Это едва заметно — но разве инвертированный зубец T в отведении aVL не шире, чем ожидалось, учитывая небольшую амплитуду QRS в этом отведении.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: У сегодняшней пациентки (у которой была тяжелая впервые возникшая боль в груди) — распознавание острейших зубцов T в отведениях V3, V4 может быть выполнено в течение нескольких секунд. Как я сказал ранее — более пристальное внимание к другим местам записи подтверждает аномалии ST-T практически во всех оставшихся отведениях. Как к месту заметил доктор Масторас — необходимость немедленной катетеризации быстро стала очевидной.

=================================
P.S.: Интересно — у ранее здоровой 45-летней женщины в сегодняшнем случае была обнаружена спонтанная диссекция коронарной артерии в дистальной части ПМЖВ, что привело к 95% сужению пораженной области.

• По словам доктора Макларена, приведенная выше демографическая характеристика сегодняшней пациентки типична для группы с гораздо более высокой распространенностью спонтанной диссекции как причины их острого события. В то время как диссекция обнаруживается на ~1-4% всех ангиограмм, выполненных при ОКС, этот процент увеличивается до более чем 30% у женщин среднего возраста. Риск спонтанной диссекции еще выше во время беременности — на него приходится более 40% ангиограмм, выполненных при ОКС в перипартальный период.
• С клинической точки зрения — важность распознавания спонтанной диссекции как причины ОКС — заключается в том, что подход к лечению отличается, поскольку консервативный подход (без ЧКВ) часто предпочтительнее у гемодинамически стабильных пациентов с хорошим кровотоком TIMI. (Подробнее об этой теме — см. обсуждение в сообщениях «Молодая женщина после родов с болью в груди» и «Женщина спортивного телосложения около 30 лет с ощущением острого давления за грудиной» в блоге по ЭКГ).