Другой вариант «широкого» ритма - плеоморфная желудочковая тахикардия

Другой вариант «широкого» ритма - плеоморфная желудочковая тахикардия

Кен Грауер, MD. Оригинал: A Different Kind of Wide Rhythm -- Pleomorphic Ventricular Tachycardia.

ВАС просят интерпретировать ЭКГ, показанную на рисунке 1. К сожалению, анамнез не может ничем помочь.

• Каковы диагностические возможности такого ритма?
• Каковы прогностические последствия этого ритма?

Рисунок 1: Начальная ЭКГ при поступлении. Обратите внимание, что полоса ритма длинного II отведения зарегистрирована не синхронно 12 отведениям над ней (см. текст).
МОИ МЫСЛИ ПО ЭКГ № 1: Мое первоначальное впечатление при взгляде на ЭКГ на рис. 1 было то, что ритм был быстрой ФП у пациента с WPW или полиморфной ЖТ (полиморфной желудочковой тахикардией). Посмотревшись я понял, что ни одно из этих двух предположений, скорее всего, не будет правильным.

• На этой ЭКГ морфология QRSзаметно  варьируется. В целом, комплекс QRS выглядит широким, хотя в ряде отведений многие из комплексов выглядят узкими. Я подозреваю, что это связано с тем, что часть комплекса QRS в определенных отведениях расположена практически на изолинии. Я решил, что «темой» этой записи был «широкий» QRS.
• Я не вижу никаких признаков предсердной активности.
• Причина, по которой я изначально решил, что основным ритмом была фибрилляция предсердий, заключается в том, что ни в одном отведении НЕ наблюдается предсердная активность, а ритм «выглядит» нерегулярным. Тем не менее, при измерении интервалов RR с помощью измерительного циркуля я был удивлен, обнаружив, что в длинной полосе ритма второго отведения за редкими исключениями (например, комплексы № 15, 16 и 17 на рисунке 2) для всех остальных комплексов интервал RR остается постоянным!

Рисунок 2: Я пронумеровал комплексы на длинной полосе ритма второго отведения. Когда вы смотрите на эту ЭКГ - имейте в виду, что длинная полоса ритма II отведения записана не синхронно остальной записи 12 отведений над ним (см. текст).
СЛЕДУЮЩИЕ ШАГИ ПО ОЦЕНКЕ ЭКГ №1: Нахождение точной регулярности интервала R-R для 25 из 28 комплексов на длинной полосе ритма II отведения исключило возможность самой фибрилляции предсердий. Это оставило меня на данный момент со следующими находками.

• Ритм на ЭКГ № 1 был (за исключением 3 комплексов) - регулярным ритмом тахикардии с широкими комплексами.
• Частота сокращений желудочков ~ 170 в мин.
• Морфология QRS варьировала в разных частях записи.
• Предсердной активности не было.

Следовательно, диагностические возможности ритма на рисунке 2 могут включать в себя: i) какой-либо тип re-entry СВТ (наджелудочковой тахикардии), при которой морфология QRS изменялась из-за необычной формы чередующейся аберрантной проводимости; или ii) ЖТ с изменяющейся морфологией QRS.

• Статистически - по крайней мере 80-90% регулярных тахикардий с широкими комплексами без признаков предсердной активности это ЖT. Учитывая расширение QRS, которое мы видим здесь, с причудливой, изменяющейся морфологией QRS (и невероятностью для многих суправентрикулярных вариантов аберрации) я подумал, что вероятность того, что этот ритм был какой-то формой ЖT, составляла не менее 90-95%.

ТЕРМИНОЛОГИЯ ЖT: прежде чем двигаться дальше, нужно рассмотреть ряд терминов, которые были использованы для описания морфологического проявления различных форм ЖT. К ним относятся:

• Мономорфные ЖT - при которых в течение эпизода ЖT имеется похожий (если не идентичный) внешний вид QRS.
• Полиморфные ЖT (ПМЖТ) - при которых в течение эпизода ЖT морфология и/или ось QRS непрерывно изменяется от одного комплекса к следующему. ПМЖТ не является регулярным ритмом - и она часто бывает нерегулярным. Когда ПМЖТ связана с длинным интервалом QT, тогда ритм определяется как Torsades de Pointes (ПОСМОТРИТЕ Мой комментарий внизу в сообщении от 2.05.2020 - Остановка сердца. Что показывает ЭКГ? Также видна довольно странная бигеминия).
• Плеоморфные¹ ЖT - при которой во время эпизода ЖT отмечена больше чем одна морфология QRS. Плеоморфные ЖT отличается от ПМЖТ, потому что морфология QRS не меняется от одного комплекса к следующему. Вместо этого одна морфология QRS будет видна для ряда комплексов, а затем для другой серии комплексов формируются QRS с другой морфологией и тахикардия продолжиться. Можно обнаружить несколько разных морфологий.
• Двунаправленные ЖT - при которых наблюдается чередование комплексов с разной осью QRS. Эта уникальная и необычная форма ЖT отличается как от ПМЖТ, так и плеоморфных ЖT - потому что постоянная картина (чередование длинных и коротких циклов) обычно наблюдается на протяжении всего эпизода ЖT. Как следует из названия, при двунаправленной ЖT есть 2 морфологии QRS, и они чередуются друг с другом (примеры двунаправленных ЖТ можете посмотреть в этой статье).

Давайте вернемся к рисунку 2: Помня о вышеупомянутых 4 морфологических классификациях ЖT - КАКАЯ из них лучше всего подходит для ЭКГ №1?
Мои мысли:

• Ритм на ЭКГ №1 явно не мономорфная ЖT - потому что морфология QRS на рисунке 2, очевидно, меняется на протяжении всей длинной полосы ритма отведения II.
• Ритм не двунаправленная ЖT - потому что картина изменения морфологии QRS не чередуется через комплекс. На рис. 2 отсутствует закономерность изменения морфологии QRS.
• Ритм на ЭКГ №1 также не полиморфная ЖТ - потому что интервал RR - регулярный для почти всех комплексов этой записи и вместо морфологии QRS, меняющейся от одного комплекса к следующему есть несколько участков записи в которой похожая морфология QRS, кажется, повторяется по крайней мере несколько комплексов подряд.
• Морфологически, я думаю, что ритм на длинной полосе ритма II отведения ЭКГ №1 наиболее соответствует плеоморфной ЖT.

СРАВНЕНИЕ ЭКГ №1 с ЭКГ №2: Я думаю, что самый простой способ обосновать, что этот ритм - плеоморфная ЖT, сравнить 2 записи на рисунке 3:

• Я взял ЭКГ № 2 на Рисунке 2 из сообщения Смита от 12 октября 2013 года. Диагноз полиморфной ЖТ на ЭКГ №2 становится очевидным по длинной полосе ритма II отведения, которая показывает широкие комплексы QRS, не похожие ни на одну известную форму нарушения в/ж проводимости, при которой морфология QRS постоянно меняется от одного комплекса к следующему. Обратите внимание также на длинную полосу ритма отведения II для ЭКГ № 2, как ось QRS быстро меняется после каждых нескольких комплексов , сначала положительна для одного комплекса, затем становиться отрицательной, затем в записи снова положительна, затем снова отрицательна до поворота в положительном направлении в последних 7 комплексах.
• Глядя на ЭКГ № 1 на рисунке 2, я обнаружил, что нечто интересное, что помимо сохранения постоянного интервала R-R для 25 из 28 комплексов этой ЭКГ, также имелось ограниченное число морфологий QRS, которые имели тенденцию повторяться. Помните, что длинная полоса ритма отведения II в нижней части ЭКГ №1 не синхронна 12-и отведениям над ней. Обратите внимание, что 8 комплексов QRS в отведениях V1, V2, V3 очень похожи на мономорфную ЖT. Скажите по длинной полосе ритма второго отведения - не похожа ли морфология QRS в комплексах 3, 4, 5; 7; 9; 11,12,13; 20, 21, 22; 24; 26 и 28? Не повторяется ли 2-я морфология QRS для комплексов №1, 2; 16; 18,19?
• Технически, ритм ЭКГ № 1 не удовлетворяет приведенному выше определению из учебника, которое я дал для плеоморфной ЖT. Но я думаю, что странная регулярность R-R-интервала (для 25 из 28 комплексов полосы ритма отведения II) и безошибочное сходство стольких комплексов с двумя различными морфологиями QRS делает этот ритм наиболее близким к плеоморфной ЖТ.

Рисунок 3: Сравнение ЭКГ №1 ч примером полиморфной ЖТ, которую Кен нашел в сообщении Смита сообщения Смита от 12 октября 2013 года (см. текст).
Зачем вообще нужна морфология QRS при ЖT? Классификация морфологического типа :T может дать ключ к этиологии, исходу и лечению.

• Мономорфная ЖT может возникнуть у пациентов с или без органического заболевания сердца. Поскольку при мономорфной ЖT последовательность активации желудочка постоянна (поэтому все комплексы выглядят одинаково) - успешное лечение (с помощью лекарственных препаратов или кардиоверсии) обычно осуществить легче.
• Возникновение мономорфной ЖT у пациента без основного органического заболевания сердца (и без удлинения интервала QT или метаболических/электролитных нарушений) - описывается как идиопатическая ЖT. «Хорошие новости» - это то, что долгосрочный прогноз у пациентов с идиопатической ЖT имеет тенденцию быть превосходным.
• Как отмечалось ранее - двунаправленная ЖT встречается редко. Думайте о токсичности наперстянки и катехоламинергической полиморфной ЖT как потенциальной этиологии, при которой вы, скорее всего, увидите двунаправленную ЖT.
• Полиморфная ЖТ делится на 2 группы, в зависимости от того, увеличен ли предсуществующий интервал QT. Возникновение полиморфной ЖТ в связи с исходным удлинением QTc определяется как Torsades de Pointes. Torsades часто имеет многофакторную этиологию (т. е., вызванную лекарственными средствами, электролитными нарушениями, нарушением со стороны ЦНС и/или другим органичсеким заболеванием, которое может предрасполагать к удлинению интервала QT). КЛЮЧЕВЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ включают Mg⁺⁺ в/в (часто в высоких дозах) + выявление и «устранение» причины удлинения QTc.
• Напротив, полиморфная ЖТ без удлинения QT чаще всего имеет ишемическую этиологию. Хотя в/в Mg⁺⁺ также указывается как начальное лечение такой полиморфной ЖТ с нормальным QT, она явно менее вероятно реагирует на в/в Mg⁺⁺, чем при увеличении интервала QT. Вместо этого могут потребоваться антиаритмические препараты, такие как амиодарон или бета-блокаторы, и/или лечение, направленное на коррекцию ишемии.
• Плеоморфные ЖT наименее изучены, чем другие морфологические формы ЖT. Пациенты с плеоморфной ЖT обычно имеют серьезные органические заболевания сердца. Был предложен ряд механизмов для объяснения картины плеоморфной ЖT, в которой может быть одна или несколько пробежек ЖT с заданной сходной морфологией QRS, которые затем перемежаются пробежками ЖT с 1-й или несколькими другими морфологиями QRS. Потенциальные механизмы объяснения плеоморфного VT сложны и включают в себя возможность: i) одиночного цикла ЖT с более чем одной точкой выхода; ii) наличие более одной петли ЖT; и/или, iii) изменение свойств проводимости, которые меняют последовательность активации (Liu & Josephson - Circ Arrhythm Electrophyiol 4: 2-4 2011).

КЛИНИЧЕСКИ - важным моментом «который стоит оставить у себя» в этом случае является то, что изменяющаяся морфология QRS, несмотря на постоянную частоту желудочков, которую мы наблюдали на ЭКГ № 1, предлагает диагноз плеоморфной ЖT. Это состояние, по-видимому, предрасполагает к нестабильным условиям re-entry, которые увеличивают вероятность ухудшения ЖT до полиморфной ЖТ или ФЖ.

• Это может объяснить плохую реакцию плеоморфной ЖT на антиаритмическую терапию и более высокую смертность, которые, по-видимому, связаны с этой аритмией.
• Последующее наблюдение за этим случаем: хотя я не узнал конкретных деталей этого случая, я обнаружил, что этот пациент не отреагировал на проводимую антиаритмическую терапию и многочисленные попытки дефибрилляции. Реанимировать его не смогли.

=====================
- Моя искренняя благодарность Чжан Минмин (Китай) за содействие в этом деле.
¹- Плеоморфный: способный изменять физическую форму...