среда, 25 мая 2022 г.

Нижняя элевация ST с реципрокными изменениями: у кого из этих 4 пациентов окклюзионный ИМ?

Нижняя элевация ST с реципрокными изменениями: у кого из этих 4 пациентов окклюзионный ИМ?

Написано Джесси Макларен с комментариями Смита и Грауэра: Inferior ST elevation with reciprocal change: which of these 4 patients has Occlusion MI?

У четырех пациентов были кардиореспираторные симптомы с нижней элевацией сегмента ST и реципрокными изменениями на ЭКГ. У какого пациента был окклюзионный ИМ?

Примечание: согласно парадигме ИМпST эти ЭКГ просты, но в действительности они сложны.

Сначала давайте начнем с каждой ЭКГ без клинического контекста. Что вы думаете о каждой ЭКГ?

ЭКГ 1:

ЭКГ 2:

ЭКГ 3:

ЭКГ 4:

Теперь давайте представим некоторый клинический контекст. Как это изменит ведение пациентов?

Пациент 1: 30 лет, ранее здоровый, поступил после с обморока, теперь бессимптомный, с нормальными жизненно важными показателями.

ЭКГ: нормальный синусовый ритм, нормальная проводимость, вертикальная ось, нормальная прогрессия зубца R, гипертрофии нет. Имеется нижняя элевация ST, соответствующая критериям ИМпST, но это в контексте высоких зубцов R (18 мм) и относительно небольших зубцов T, а депрессия ST/инверсия T в aVL соответствует отрицательному комплексу QRS. Я отправил ЭКГ доктору Смиту без какого-либо клинического контекста, и он ответил: «Не ИМО», потому что это очень похоже на нормальный вариант.

Поскольку у пациента не было симптомов, врач неотложной помощи не назначал экстренную катетеризацию, а запросил консультацию кардиолога. Пациенту были записаны серийные ЭКГ, которые не изменились, серийный высокочувствительный тропонин I был на неопределяемом уровне, эхо было нормальным, и пациент был выписан с диагнозом вазовагальный обморок и копией своей ЭКГ для будущих посещений отделения неотложной помощи. Итак, на этой ЭКГ ложноположительный ИМпST, который можно было распознать при экспертной интерпретации.

Смит: Тот факт, что на ЭКГ не было динамики, является еще одним доказательством того, что это была обычная/базальная ЭКГ.

Пациент 2: 55 лет с болью в груди в течение 5-часов, иррадиирующей в плечо, сопровождавшуюся тошнотой и одышкой.

ЭКГ: синусовая брадикардия, нормальная проводимость, нормальная ось, нормальная прогрессия зубца R, гипертрофии нет. Имеется нижняя элевация ST в контексте больших зубцов R и относительно небольших зубцов T, а ST в aVL соответствует комплексу QRS (т.е. почти идентично первому случаю). Я отправил ЭКГ доктору Смиту без какого-либо клинического контекста, и он ответил: «Не ИМО».

Но, как уже не раз подчеркивал Смит, ИМО — это клинический диагноз, не зависящий от ЭКГ. У пациента были классические симптомы острой коронарной окклюзии, которые могут отражаться или не отражаться на ЭКГ. Из-за симптомов и ЭКГ была активирована экстренная ангиография: 95% дистальная окклюзия ПКА, с начальным уровнем тропонина I 200 нг/л (норма <16 у женщин и <26 у мужчин) и пиком 13000. На ЭКГ при выписке по-прежнему имеется легкая нижняя элевация ST, но теперь реперфузионная инверсия зубца Т.

Диагноз при выписке был «ИМпST», но ЭКГ могла быть ложноположительной. С другой стороны, ИМО является клиническим диагнозом, и хотя ЭКГ не была диагностической, у пациента была ишемическая боль в груди, и ИМО был подтвержден на основании ангиографии, пика тропонина и реперфузионной инверсии зубца Т.

Смит: Тот факт, что ЭКГ эволюционировала, показывает, что в данном случае первоначальная ЭКГ, которая казалась нормальным вариантом, действительно была следствием ИМО.

Прим. АЛЦ: Эта ЭКГ вызвала у меня наибольшие затруднения, но после довольно продолжительных размышлений, я  отнес ее е ЭКГ с ИМО исходя из следующих соображений (пишу комментарий не читая комментарий Кена): i) довольно прямой восходящий сегмент ST в III; ii) в aVL, на мой взгляд, таки имеется тонкая депрессия ST, а самое главное - довольно небольшой по амплитуде отрицательный зубец Т и самое главное iii) необычно низкоамплитудный Т в V2 c ПЛОСКИМ ST БЕЗ ЭЛЕВАЦИИ (с намеком на относительную депрессию), очень похожий на ЗАДНЕЕ вовлечение!

Пациент 3: 40 лет, перемежающаяся боль в груди в течение 2-х дней, которая была как при физической нагрузке, так и плевритической.

ЭКГ: нормальный синусовый ритм, нормальная проводимость, нормальная ось, нормальная прогрессия зубца R, гипертрофии нет. Имеется нижняя и боковая элевация ST в контексте нормальных вольтажей (высотой 5-8 мм), нижние зубцы T заостренные, но большие по сравнению с QRS (размером с весь QRS в III), а депрессия ST/инверсия зубца Т в aVL дискордантна его QRS. Я отправил это доктору Смиту без какой-либо клинической информации, и он ответил: «ИМО».

Пациента взяли на экстренную катетеризацию, но коронарные артерии были нормальными. Сначала тропонин I был <2, а пик был 8, эхо показало тонкий верхушечный боковой гипокинез, СРБ был повышен, и пациент был выписан с диагнозом регионарного перикардита. Предыдущие и последующие ЭКГ отсутствуют. Это был ложноположительный ИМпST с ЭКГ, имитирующей ИМО.

Смит: Нормальные коронарные сосуды и отрицательные тропонины доказывают, что это действительно был «не ИМО». В этом случае была бы эволюция, но эволюция была бы типичной для перикардита (если бы диагноз перикардита был точным!! Многие случаи перикардита в действительности являются нормальным вариантом, но эта ЭКГ не имитирует нормальный вариант, поэтому я совершенно уверен, что это действительно был перикардит).

Пациент 4: 35 лет с болью в груди в течение часа, иррадиирующей в левую руку, сопровождающуюся одышкой, тошнотой и потливостью.

ЭКГ: нормальный синусовый ритм, нормальная проводимость, нормальная ось, нормальная прогрессия зубца R, гипертрофии нет. Имеется нижняя элевация ST на фоне нормального вольтажа с выпрямлением сегментов ST и депрессией ST в aVL, что не соответствует его комплексу QRS. Я отправил это доктору Смиту без какой-либо информации, и он ответил: «ИМО».

Лечащий врач не обратил внимания на тонкие изменения ЭКГ, но боль в груди прошла после приема аспирина. Первый тропонин I был 7 нг/л, а повторный - 300. Повторная ЭКГ:

Разрешение элевации ST и реципрокные изменения, указывающие на реперфузию и коррелирующие с исчезновением боли.

Пациент был направлен к кардиологу по поводу ИМбпST, но у него был еще один короткий эпизод боли в груди. Как отметил кардиолог, «ЭКГ продемонстрировала едва уловимую нижнюю элевацию сегмента ST, которая нормализовалась, а затем вернулась с дальнейшим дискомфортом в груди. Был активирован код ИМпST». Эта повторная ЭКГ в материалах пациента недоступна, но со слов врача ЭКГ была похожа на ЭКГ при поступлении, и было очень важно, чтобы код «ИМпST» был активирован, несмотря на отсутствие признаков ИМпST. Боль снова исчезла перед катетеризацией, которая выявила 80% окклюзию ПКА. Тропонин до катетеризации был 2000, но последующие тропонины не проверялись. ЭКГ при выписке показала новый зубец Q и реперфузионные инвертированные T в III:

Поскольку у пациента была активирована катетеризация и установлен стент, диагноз при выписке был «ИМпST», хотя ни одна из его ЭКГ не соответствовала критериям ИМпST. Это был ИМпST (-) ИМО.

Смит: в этом случае ангиограмма и тропонин подтверждают острый ИМ (ИМО или НеИМО), но доказательством того, что изменения ЭКГ указывают на ИМО, является динамика. Пик тропонина не соответствовал нашему исследовательскому определению ИМО (пик высокочувствительного тропонина I > 10 000 нг/л, но это только потому, что была такая быстрая реперфузия с исчезновением симптомов).

Нижняя элевация ST и реципрокные изменения

Как объяснил д-р Мейерс в предыдущем сообщении (Мужчина 60 лет с потливостью, рвотой и нижней элевацией ST) о нижней элевации ST и реципрокном изменении aVL:

«Каждый раз, когда по какой-либо причине в нижних отведениях имеется очаговая элевация ST (будь то из-за острого ИМО нижней стенки или вследствие обычной ЭКГ), ДОЛЖНА БЫТЬ реципрокная депрессия ST в aVL. Тот факт, что депрессия ST/инверсия T в aVL не делает элевацию ST в нижних отведениях специфичной для активного ИМО, это просто означает, что элевация ST в нижних отведениях действительно локальна. Если бы это была диффузная элевация ST на всех стенках ЛЖ, очень маловероятно наличие депрессии ST в aVL. Также помните, что исследование доктора Смита по элевации ST в нижних отведениях и депрессии ST/инверсии T в aVL сравнивало только пациентов с нижним ИМО и пациентов с перикардитом. В этом сравнении не было нормальных вариантов и других причин элевации ST в нижних отведениях».

Это ссылка на упомянутое исследование: первичная депрессия ST в aVL (т.е. не вторичная по отношению к БЛНПГ, ГЛЖ или WPW) на 99% чувствительна для нижнего ИМО и на 100% специфична для дифференциации нижнего ИМпST от перикардита (но не на 100% специфична для ИМО).

Точно так же все эти 4 случая имеют нижнюю элевацию ST с реципрокной депрессией ST в aVL, но вопрос в том, почему это произошло, а ответ включет раннюю реполяризацию/нормальный вариант, нижний ИМО или миокардит/очаговый перикардит (диагноз исключения). Парадигма ИМпST не может их дифференцировать и приводит к ложноположительным результатам (случай 1), а также к ложноотрицательным результатам (случай 4), оба из которых могут быть идентифицированы при экспертной интерпретации. Другие случаи показывают, что в парадигме ИМО ЭКГ является лишь одной точкой данных: у вас может быть клинический ИМО без диагностической ЭКГ (случай 2) или имитирующие ИМО ЭКГ, которые исключаются только после ангиографии (случай 3).

Уроки

  1. Дихотомия ИМпST приводит к ложноположительным и ложноотрицательным результатам и фокусируется исключительно на ЭКГ, в то время как парадигма ИМО может отличать тонкие окклюзии от мимиков, помещая ЭКГ в контекст пациента.
  2. Первичная реципрокная депрессия ST в aVL высоко чувствительна к нижнему ИМО (намного лучше, чем критерии ИМпST) и исключает перикардит, но не является специфичной для ИМО.
  3. Нормальный вариант элевации ST может имитировать ИМпST, но имеет высокие зубцы R и относительно небольшую элевацию ST и амплитуду зубца T; инверсия T в aVL может быть нормой, если она следует за инвертированным комплексом QRS (например, при вертикальной оси).
  4. Миокардит и регионарный перикардит являются ретроспективными диагнозами исключения после нормальной ангиограммы.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Сегодняшний пост доктора Макларена является идеальным продолжением сообщения доктора Мейерса от 12 мая 2022 года (Сообщение с задачами: какие из ЭКГ относятся к ИМО? Что такое Признак флага Южной Африки? Вы назначите экстренную катетеризацию? Можете ли вы увидеть разницу между этими ЭКГ?), в котором доктор Мейерс попросил нас определить, какие из 5 показанных им записей свидетельствуют об остром ИМО.

В сегодняшнем посте доктор Макларен ставит перед нами аналогичную задачу, а именно определить, какие из 4 показанных им записей с подъемом сегмента ST в нижних отведениях указывают на острый ИМО?

  • Для комментариев я выбрал 2 из 4 случаев. Для ясности я объединил эти две записи на рис. 1.
  • Еще раз — изначально нам показывали эти записи без какого-либо анамнеза. Затем доктор Макларен рассказал нам о клинических условиях и «Ответах» на этот клинический вопрос.

Рисунок 1: Я воспроизвел ЭКГ №1 и ЭКГ №2 из сегодняшнего поста.

Вначале взглянем на ЭКГ № 1:

Я комментирую ЭКГ № 1 по двум причинам: i) Согласно доктору Макларену — эта ЭКГ демонстрирует типичные черты РР (паттерн Ранней Реполяризации); и, ii) Как только вы почувствуете себя уверенно, идентифицируя эту запись как наводящую на мысль о РР (и не наводящую на мысль об остром ИМО), важным вопросом становится: «Что вы сделаете для молодого пациента, который поступает в отделение неотложной помощи по поводу обморока с ЭКГ, которая ясно показывает раннюю реполяризацию?»

  • ЭКГ-признаки варианта реполяризации, который и демонстрирует ЭКГ № 1, включают восходящую (конфигурацию в виде «смайлика») элевацию сегмента ST в нескольких отведениях (особенно в нижних отведениях, но также в меньшей степени в отведениях V3-V6).
  • Нет зазубрины в точке J, но имеется «смазанность» нисходящего колена зубца R вниз в 2 смежных отведениях (т. е. в отведениях II и III, как показано ФИОЛЕТОВЫМИ стрелками, которые отмечают точку начала этого размытия).
  • Против острого ИМО можно отметить: i) отличную прогрессию зубца R (с амплитудой зубца R более 10 мм по отведению V3); ii) относительно короткий нормальный интервал QTc; и, iii) отсутствие реципрокной депрессии ST при наличии похожих остроконечных зубцов T нормальной амплитуды не менее чем в 8 отведениях (II, III, aVF; и V2-V6) - тогда как на ЭКГ при остром ИМО имеется гораздо больше шансов локализовать изменения.
  • Подчеркнем: инвертированный зубец T в отведении aVL на ЭКГ №1 «выглядит» доброкачественным, поскольку вектор зубца T часто следует за вектором QRS (т. е. отрицательный зубец T в отведении aVL «следует» за отрицательным QRS в этом отведении) — И — форма этого вершины инвертированного зубца Т выглядит сравнимой с формой вершин зубца Т в тех отведениях, в которых зубец Т положительный.
  • ЗАКЛЮЧЕНИЕ: В анамнезе у этого молодого человека был обморок, а не боль в груди, поэтому имеется «более низкая претестовая вероятность» наличия у него острого ИМО. Ввиду более низкой вероятности острого ИМО приведенное выше описание является моей лучшей попыткой объяснить, почему мой мозг сразу же распознал паттерн на ЭКГ № 1 как вариант реполяризации, не связанный с ИМО.
  • ВОПРОС: А как насчет обморока в анамнезе, из-за которого этот пациент попал в отделение неотложной помощи? (Смотри далее).

А что насчет ЭКГ № 2?

Когда я впервые увидел ЭКГ №2 я не знал анамнеза. Глядя на эту запись, мне было совершенно некомфортно исключать острый ИМО только по этой одной ЭКГ.

  • Небольшие и узкие зубцы q в нижне-боковых отведениях выглядели как «нормальные перегородочные зубцы q» (что можно рассматривать как нормальную находку не только в боковых отведениях, но и в нижних отведениях, когда ось во фронтальной плоскости вертикальна, как на ЭКГ №2).
  • Я решил, что элевация сегмента ST в каждом из нижних отведений ЭКГ № 2 выглядит аналогично элевации ST в нижних отведениях на ЭКГ № 1.
  • Тем не менее, я подумал, что плоский сегмент ST с намеком на депрессию ST в отведении aVL отличается от инверсии зубца T с отрицательным пиком в отведении aVL на ЭКГ №1. Я решил, что это неспецифический признак, но это заставило меня задаться вопросом, может ли форма сегмента ST в отведении aVL на ЭКГ № 2 отражать менее типичное, но, тем не менее, реципрокное изменение.
  • КЛЮЧЕВАЯ находка, которую я счел определенно ненормальной на ЭКГ № 2, — это распрямленный сегмент ST в отведении V2 (КРАСНАЯ линия на рис. 1). В норме должен наблюдаться постепенный подъем сегмента ST, обычно с по крайней мере небольшой элевацией ST в отведении V2.
  • Я был менее уверен в том, что делать с элевацией ST от 0,5 до 1,0 мм в отведениях V3-V6.
  • И затем у этого 55-летнего пациента был анамнез боли в груди в течение 5 часов, иррадиирующей, связанной с тошнотой и одышкой.
  • ЗАКЛЮЧЕНИЕ относительно ЭКГ № 2: я был обеспокоен нарушениями на ЭКГ № 2 до того, как узнал анамнез. Как только анамнез была раскрыт — я интерпретировал этот случай как случай, в котором необходимо исключить острый ИМО (а не наоборот) — потому что: i) в каждом из нижних отведений была элевация ST на 1-1,5 мм — с выпрямленным и слегка сниженным сегментом ST в отведении aVL, что, как я думал, может отражать реципрокное изменение; ii) отведение V2 показало определенное аномальное уплощение ST (вместо восходящего сегмента ST с небольшой элевацией), что я интерпретировал как возможное (если не вероятное) указание на поражение задней стенки; iii) имелась небольшая, но реальная элевация ST в отведениях V3-V6 неопределенной этиологии; и, iv) Этот 55-летний пациент поступил с классическим анамнезом острой сердечной боли в грудной клетке.

Что делать с молодым человеком, который обращается с обмороком и РР?

Как только мы убедимся, что ЭКГ № 1 не свидетельствует об остром ИМО, нам нужно ответить на вопрос: «Что вы делаете для молодого взрослого пациента, который поступает в отделение неотложной помощи по поводу обморока с ЭКГ, которая четко показывает раннюю реполяризацию?»

  • Проблема заключается в очень небольшом, но существующем проценте летальных сердечных аритмий у здоровых в остальном молодых взрослых людей с вариантами реполяризации. В результате я больше не использую термин Доброкачественная ранняя реполяризация, когда сталкиваюсь с типом ЭКГ-признаков, наблюдаемым на ЭКГ № 1 сегодняшнего случая (Zakka & Refaat-ACC-2016). Вместо этого я предпочитаю называть это «вариантом реполяризации» — с осознанием того, что такая находка на ЭКГ обычно, но, к сожалению, не всегда на 100% «доброкачественная».

Различают:

  • РР («паттерн» Ранней Реполяризации) — при котором ЭКГ-признаки ранней реполяризации видны при отсутствии симптоматических аритмий.
  • СРР (Синдром Ранней Реполяризации) — при котором признаки ранней реполяризации на ЭКГ наблюдаются у пациента с анамнезом полиморфной ЖТ в анамнезе или реанимированного  после идиопатической ЖТ/ФЖ.
  • ПРИМЕЧАНИЕ. Ранняя реполяризация включена в число «синдромов зубца J» (JWS), которые представляют собой фенотипический спектр расстройств, включая людей с СРР, синдромом Бругада и/или злокачественными аритмиями, связанными с ИМпST или акцентуацией точки J (волна Осборна) при гипотермии.

Вызов

  • В 2008 г. Haïssaguerre обнаружил повышенную распространенность РР у пациентов с идиопатической ФЖ (N Engl J Med 358:2016-2023, 2008). С тех пор задача заключалась в том, чтобы попытаться провести различие между очень частыми ЭКГ-признаками ранней реполяризации и бессимптомными пациентами с РР, у которых есть значительный риск развития злокачественной аритмии. Тема сложная и выходит за рамки основ, которые я здесь освещаю. Достаточно сказать — многое еще предстоит изучить!

Я нашел полезными статьи Di Diego JM & Antzelevitch C (J Wave Syndromes as a Cause of Malignant Cardiac Arrhythmias — Pacing Clin Electrophysiol 41(7): 684-699, 2018) — и — Ali et al (Early Repolarization Syndrome: A Cause of Sudden Cardiac Death — World J Cardiology 7:466-475, 2015). Тем не менее, ЛУЧШАЯ статья, которую я нашел в отношении определения терминологии, связанной с РР (ранняя реполяризация), находится в Консенсусном документе 2015 года, написанном Macfarlane et al., и включает вклад крупнейших имен в этой области (J Am Coll Cardiol 66: 470-477, 2015). Среди основных положений, поднятых в этих статьях и другой литературе, которую я просмотрел:

  • Распространенность РР среди населения в целом колеблется от 2 до 31%, причем этот процент зависит от возраста, пола, расы, различной терминологии и особенно от величины подъема точки J, принятой в качестве «определяющей». Но независимо от выбранных критериев включения — пункт № 1 заключается в том, что ЭКГ-признак ранней реполяризации является распространенным явлением! — Пункт № 2 (как подчеркивали Макфарлейн и др. в их Консенсусном документе 2015 г.) — определение «РР» должно быть пересмотрено и согласовано исследователями и клиницистами в этой области.
  • Ранняя реполяризация (согласно более новому определению) - считается, что она присутствует на ЭКГ, если соблюдается каждый из следующих критериев: i) Должна быть зазубрина в конце комплекса QRS (зубец J) или «смазанность» нисходящего сегмента заметного зубца R — и эта выемка или «пятно» должны полностью лежать над базовой линией; ii) Пик этой зазубрины (Jp) должен быть выше изолинии на ≥0,1 мм в ≥2 смежных отведениях ЭКГ (исключая отведения V1-V3). ЕСЛИ есть «смазанность» (вместо зазубрины) — начало смазанности должно быть выше изолинии на ≥0,1 мм; и, iii) эти тзменения ЭКГ должны быть связаны с выраженными зубцами T (в ≥2 последовательных отведениях ЭКГ) — и — продолжительность QRS (измеренная в отведениях, которые не имеют смазанности или зазубрины) должно составлять менее 0,12 секунды по продолжительности.
  • Подъем сегмента ST без зазубрин или смазанности (в соответствии с указанными выше критериями) не должен рассматриваться авторами консенсусного документа как «РР». Вместо этого они предпочитают термин неспецифическая элевация ST.
  • МОЯ мысль: если такая неспецифическая элевация ST, не квалифицируемая как «РР», обнаруживается у бессимптомного субъекта с профилем низкого риска - возможно, обозначение в виде варианта реполяризации может быть в равной степени подходящим.
  • Di Diego & Antzelevitch подчеркивают: случайное обнаружение зубца J на ​​обычной записи ЭКГ не следует интерпретировать как маркер «высокого риска» внезапной смерти (поскольку общая вероятность злокачественной аритмии очень низка в общей популяции = примерно 1 /10 000). Тем не менее, есть определенные характеристики, которые увеличивают риск.

Рисунок 2 адаптирован из рисунков из статьи Di Diego & Antzelevitch — в моей попытке проиллюстрировать изменения ЭКГ, описанные как РР, а также обобщить то, что входит в сложный процесс оценки риска. Некоторые важные моменты включают в себя:

  • Изменения вследствие РР (ранней реполяризации), ограниченные боковыми отведениями ЭКГ, чрезвычайно распространены, но обычно связаны с низким риском злокачественных аритмий.
  • РР, связанный с быстро восходящим (вогнутым) сегментом ST, является наиболее распространенной формой и также обычно связан с низким риском злокачественных аритмий.
  • Типичным профилем пациента c РР и низким риском является бессимптомный статус (РР обнаруживается случайно, когда по какой-либо причине записывается ЭКГ) — более молодой взрослый возрастотрицательный семейный анамнезамплитуды, соответствующие ГЛЖ на ЭКГ — и более низкая частота сердечных сокращений с более низким артериальным давлением (предполагая здорового, физически активного человека).
  • Риск увеличивается, когда признаки РР наблюдаются в нижних отведениях (как изолированные в нижних отведениях, так и обнаруживаются как в нижних, так и в боковых отведениях).
  • Риск злокачественных аритмий особенно возрастает, когда изменения ЭКГ вследствие РР связаны с горизонтальным или нисходящим сегментом ST (см. Рисунок 2).
  • Редко можно увидеть глобальные зубцы J (т. е. присутствующие в нижних, боковых и передних отведениях), но когда это происходит, риск злокачественных аритмий чрезвычайно высок.

Насколько я могу судить из литературы, которую я просмотрел, риск злокачественных аритмий нельзя достоверно предсказать путем различия между смазанным и зазубренным паттерном РР (с или без подъема точки J до 2 мм).

  • НО — На будущий риск злокачественной аритмии явно влияет личный анамнез пациента (т. е. любая тревожная сердечная аритмия или потенциально связанные с сердцем обмороки/предобморочные состояния, которые пациент мог испытать) — и — семейный анамнез (т. е. внезапные смерть или серьезное аритмическое событие).
  • Профиль пациента с более высоким риском также будет включать в себя возраст старше «молодого взрослого возраста», особенно если изменения, связанные с РР включают горизонтальные или нисходящие сегменты ST (см. Рисунок 2) — и — если на ЭКГ также есть данные, указывающие на ишемическую болезнь.

Как это относится к пациенту с ЭКГ № 1?

Все, что нам говорят, это то, что у этого ранее здорового 30-летнего пациента развился «обморок», но на момент регистрации ЭКГ № 1 он был бессимптомным. Обследование (включая Эхо) было отрицательным в отношении ИМО — и ​​пациент был выписан из отделения неотложной помощи с диагнозом «вазовагальный обморок» и копией ЭКГ «для будущих посещений отделения неотложной помощи».

  • По моему опыту, диагноз «вазовагальный обморок» слишком часто ставится в качестве диагноза исключения, когда не обнаруживается никакой другой острой причины. Но без дополнительной информации об этом случае — можем ли мы быть уверены, что у этого пациента нет потенциальной сердечной причины обморока? (т.е. симптомы были настолько тревожными, что это привело к посещению отделения неотложной помощи!).
  • Относительно находок, связанных с РР на ЭКГ № 1 - риск, по крайней мере, несколько увеличен из-за нижнего расположения отведения со смазанным зубцом J начинающимся довольно высоко на рисунке 1. Положительным моментом является то, что сегмент ST во всех нижнелбоковых отведениях, которые показывают подъем ST, явно «восходящий» (вогнутый), а не горизонтальный или нисходящий.
  • НО — поскольку этот пациент поступил в отделение неотложной помощи по поводу «обморока»i) важно получить тщательный личный анамнез (для возможных предшествующих событий) — и — подробный семейный анамнез (о случаях внезапной смерти или злокачественной аритмии) — и — ii) Следует искать более подробную информацию, пока диагноз простого «вазовагального обморока» не будет поставлен с большей уверенностью.

Рисунок 2: я адаптировал этот рисунок из двух рисунков в превосходном обзоре Di Diego & Antzelevitch on J Wave Syndromes as a Cause of Malignant Cardiac Arrhythmias (Pacing Clinical Electrophysiology 41(7): 684-699, 2018). ПРИМЕЧАНИЕ. Амплитуда выреза измеряется от пика волны J (Jp) или от начала смазанности (Jp). Наклон сегмента ST оценивается от конца засечки или смазанности (Jt) — глядя, является ли сегмент ST восходящим, горизонтальным или нисходящим в точке, измеренной через 100 мс  после окончания засечки или смазанности (т. е. после Jt).

Комментариев нет:

Отправить комментарий

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.