Клинический разбор: Это ЖТ и пациент нуждается в кардиоверсии?

Оригинал: ECG Blog #364 — VT in Need of Cardioversion?

ЭКГ на рис. 1 была записана у 60-летнего мужчины, доставленного в отделение неотложной помощи. Основной жалобой была боль в груди, и вскоре после прибытия в отделение неотложной помощи пациент потерял сознание.

ВОПРОС:

Кардиолог интерпретировал ритм на рис. 1 как ЖТ (желудочковая тахикардия).

• Согласны ли ВЫ с этим кардиологом?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае — записана от 60-летнего мужчины, который потерял сознание в отделении неотложной помощи вскоре после того, как была сделана эта запись. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли относительно ЭКГ на рисунке 1:

Есть ряд причин, по которым ЭКГ на рис. 1 трудно интерпретировать:

• Ритм частый, а комплекс QRS выглядит очень широким. Больше, чем расширение QRS - форма комплексов QRS варьируется от одного сокращения до другого (лучше всего видно на длинной полосе ритма II отведения внизу записи).
• Ритм выглядит достаточно регулярным, однако предсердная активность отсутствует. Выявление довольно регулярной, тахикардии с широкими комплексами без явных признаков предсердной активности (особенно у пациентов с острыми симптомами) должно немедленно навести на мысль о диагнозе ЖТ, пока не будет доказано обратное.

Опровержение вышеуказанного первоначального диагноза:

Сначала я решил, что ритм на ЭКГ №1, вероятно, является ЖТ. Тем не менее, я передумал после того, как присмотревшись увидел следующее:

• Ритм в длинной полосе ритма II отведения нерегулярный. Вместо этого при ближайшем рассмотрении обнаруживается небольшое, но реальное изменение интервала R-R от одного удара к другому.
• Общая частота ритма на рис. 1 высокая (т. е., вероятно, ~ 110-115 в минуту), но не такая высокая, как ожидалось при гемодинамически значимой ЖТ (которая почти всегда составляет не менее 130 в минуту).
• По-видимому, имеется элевация ST в виде «плавника акулы» в комплексах № 3, 4, 5, 6 в нижних отведениях и в комплексах № 8, 9, 10, 11 и № 15, 16 в длинной полосе ритма II отведения.
• В отведениях I, aVL и V2 имеется депрессия ST в виде «плавника акулы».
• Объединяя эти данные ЭКГ: я описал нерегулярно-нерегулярный ритм без зубцов P с общей частотой ~ 110/115 в минуту. Эти данные свидетельствуют о том, что вместо ЖТ ритм на рис. 1 представляет собой ФП с достаточно быстрым желудочковым ответом.
• Это оставляет нам необходимость объяснять, почему QRS широкий. Поскольку ритм суправентрикулярный (т. е. ФП), мы можем точно оценить морфологию комплекса QRS. Положительный зубец R в отведении V1 вместе с широкими терминальными зубцами S в боковых отведениях I и V6 соответствует БПНПГ (блокада правой ножки пучка Гиса). Преимущественно отрицательный QRS в отведении I с преобладанием положительного в нижних отведениях предполагает БЗВЛН (блокада задней ветви левой ножки). Таким образом, имеется бифасцикулярная блокада (т.е. БПНПГ/БЗВЛН).
• Тем не менее, значительный компонент расширения QRS, который мы видим на рисунке 1, вероятно, является результатом отклонения сегмента ST в виде «плавника акулы» (подъем и депрессия). Глядя на расположение элевации ST (т. е. в нижних отведениях — и в V4, 5, 6) — и на расположение депрессии ST (т. е. в отведениях I, aVL; V1, V2) — эта картина ЭКГ предполагает развивающийся острый нижне-заднебоковой ИМпST.

Что такое морфология плавников акулы?

Важно знать о паттерне подъема сегмента ST в виде «плавника акулы», при котором комплекс QRS выглядит широким, потому что он сливается с сегментами ST, которые показывают экстремальную элевацию ST в нескольких отведениях. В результате граница между окончанием комплекса QRS и сегментом ST становится неразличимой в тех отведениях, в которых наблюдается выраженная элевация или депрессия ST.

• Подъем сегмента ST в виде «плавника акулы» чаще всего является признаком тяжелой трансмуральной ишемии, возникающей в результате острой коронарной окклюзии. Рассмотрение возможности быстрой катетеризации сердца имеет важное значение для уточнения анатомии, поскольку во многих (большинстве) случаев прогноз, вероятно, будет неблагоприятным, если не будет быстрой реперфузии.
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: КЛЮЧ для подтверждения того, что именно морфология «плавника акулы» является причиной поразительной картины ЭКГ, которую она дает, — это найти 1 или 2 отведения, в которых вы можете четко определить пределы (конечную точку) комплекса QRS. Наиболее полезными для этого в сегодняшнем случае являются отведения II и III, в которых на Рисунке 2 я нарисовал КРАСНУЮ линию, параллельную жирной линии сетки ЭКГ, в одновременно записанных отведениях I, II, III. Обратите внимание, что я продлил эту линию до соответствующего комплекса в длинной полосе ритма II отведения внизу записи.
• Причина продолжения КРАСНОЙ линии до соответствующего сокращения на длинной полосе ритма II отведения состоит в том, что это говорит вам, где на длинной полосе ритма II отведения заканчивается комплекс QRS и начинается сегмент ST.
• Получение такого ориентира для комплексов в длинной полосе ритма II отведения позволяет нам рисовать и расширять ФИОЛЕТОВЫЕ линии, параллельные толстой линии сетки ЭКГ, в других 3 наборах одновременно записанных отведений (ФИОЛЕТОВЫЕ линии на рисунке 2). 
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ: На ЭКГ на рис. 2 показана ФП с довольно быстрым желудочковым ответом с подъемом сегмента ST в виде плавника акулы, который наиболее заметен в ряде комплексов в нижних отведениях. Реципрокная депрессия ST в виде «акульего плавника» наблюдается для некоторых комплексов в отведениях I и aVL, а депрессия ST, указывающая на задний инфаркт, наблюдается в отведении V2.

Рисунок 2: Я пометил конечную точку выбранного отведения комплекса QRS, чтобы облегчить определение подъема или депрессии сегмента ST «плавник акулы» (см. текст).

ДАЛЕЕ:

Как отмечено в сегодняшней презентации, у этого пациента была боль в груди, а затем вскоре после того, как была записана ЭКГ на рисунке 1 - коллапс. Сразу же была начата сердечно-легочная реанимация, но безуспешно.

• Учитывая высокую частоту ФП — новую бифасцикулярную блокаду (= БПНПГ/БЗВЛН) — и очевидный обширный острый ИМпST — прискорбно, но не удивительно, что этого пациента не удалось реанимировать.
• Учитывая отсутствие предшествующего анамнеза, я не знаю, является ли ФП на ЭКГ №1 новой находкой (или нет). Если это новая находка, то важно знать о неблагоприятном прогностическом значении обнаружения новой ФП в связи с острым ИМ.
• Заключительная ЖЕМЧУЖИНА: по моему опыту - редко бывает так, что новая ФП в отделении неотложной помощи должна быть срочно подвергнута кардиоверсии. Тем не менее, сегодняшний случай представляет собой исключение из этого общего правила, поскольку у пациента есть симптомы (т. е. новая боль в груди) — частота ФП относительно высокая (почти все интервалы R-R между 2-3 большими квадратами — поэтому общий частота сердечных сокращений явно превышает 100 в минуту) — и — исходная ЭКГ показывает бифасцикулярную блокаду с обширным развивающимся ИМпST. Даже если врачи изначально думали, что ритм был ЖТ, быстрая синхронизированная кардиоверсия все еще может быть методом выбора при сегодняшней аритмии, учитывая нестабильность пациента в этом клиническом сценарии.

==========================================

Благодарность: Моя признательность 黄建成 и 罗莉莲 (из Малайзии) за этот случай и отслеживание.

==========================================