Клинический разбор: Куда направлен QRS?

Оригинал у Кена: ECG Blog #363 — How Many Directions?

ЭКГ на рис. 1 была записана у пожилой женщины, у которой в течение предыдущего часа были боли в груди и сердцебиение. У нее в анамнезе была гипертония и она принимала назначенные ей лекарственные препараты, но в остальном она была здорова. АД = 140/90 мм рт. ст. в сочетании с ритмом на рис. 1.

• Как бы ВЫ интерпретировали ритм на рис. 1?
• Это желудочковая бигеминия?

Рисунок 1: ЭКГ, записана у пожилой женщины с частым сердцебиением. Есть ли желудочковая бигеминия? (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли относительно ЭКГ на рисунке 1:

Это сложная запись! Как всегда, я предпочитаю начинать с оценки сердечного ритма.

• Хотя в нижней части записи на рисунке 1 есть длинная полоса ритма II отведения, это немного сбивает с толку из-за заметного перекрытия между этой длинной полосой ритма II отведения и нижней частью комплексов QRS в одновременно зарегистрированных отведениях V2 и V3 над ней. Тем не менее, похоже, что паттерн бигеминии с чередующейся морфологией QRS через каждый второй комплекс сохраняется на протяжении всей записи!
• Комплекс QRS широкий для всех комплексов на этой записи. Лучше всего это видно в отведении I.
• Я на этой записи нигде не вижу зубцов P.
• Частота ритма довольно высокая. Проблема оценки частоты сердечных сокращений — это неопределенность, следует ли нам вычислять частоту похожих комплексов — или — общую частоту всех комплексов QRS на этой записи. Я предпочитаю последнее, что предполагает среднюю общую частоту сердечных сокращений ~ 180-190 в минуту.
• Аналогичная проблема возникает при попытке оценить на рисунке 1 регулярность ритма. Явно имеется «бигеминический» паттерн, хотя и с изменением морфологии комплекса QRS через каждое сокращение. Оценка «регулярности» ритма затруднена, потому что интервал R-R между сокращениями практически постоянен, даже несмотря на то, что морфология QRS постоянно меняется. Это отличается от «обычного» бигеминического ритма, в котором мы обычно наблюдаем «регулярную регулярность» в виде чередования более коротких и более длинных интервалов R-R.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Я обнаружил, что проще всего оценить общую регулярность сегодняшнего ритма, выбрав отведение, в котором есть в основном положительные комплексы (например, отведение I или отведение V6), и измерив интервал R-R от начала подъема зубца R одного комплекса до  начала подъема зубца R следующего комплекса (как по вашему, не выглядит ли на рис. 2 интервал R—R между КРАСНЫМИ стрелками в отведении I правильным?).
• ЖЕМЧУЖИНА № 1: Одна из моих любимых цитат при обучении интерпретации ЭКГ: «12 отведений лучше, чем одно». Например, на рисунке 1 — разве морфология QRST для всех комплексов в отведении I не похожа? Однако, когда мы смотрим на одновременно записанные отведения II и III, становится очевидным, что морфология QRS в чередующихся комплексах сильно различается!

Ритм в сегодняшнем случае: собираем все вместе

Как я уже сказал ранее — это непростая запись!

• Сначала я подумал, что ритм на рис. 1 представляет собой желудочковую бигеминию (т. е. что каждое последующее сокращение является ЖЭ). Тем не менее, причинами, по которым сегодняшний ритм не является желудочковой бигеминией, являются: i) Нигде на сегодняшней исходной записи нет признаков синусовых зубцов P (т.е. при бигеминии за проведенным желудочковым комплексом следует ЖЭ); и, ii) ЧСС=180-190 в минуту - средняя частота сердечных сокращений в сегодняшнем начальном ритме намного выше, чем обычно наблюдается при синусовой тахикардии, что делает желудочковую бигеминию маловероятной.
• Затем я рассмотрел возможность альтернирующей блокады ножек пучка Гиса. Тем не менее, при ближайшем рассмотрении это показалось мне маловероятным, потому что: i) как и аргументы против желудочковой бигеминии — нет основного синусового ритма; и, ii) Обе морфологии QRS на рисунке 2 демонстрируют расширение QRS - вместо того, чтобы чередующиеся сокращения были узкими. Ни одна из морфологий QRS не напоминает проведение по типу блокады ножки, поэтому это не будет чередованием БПНПГ с БЛНПГ.
• Промежуточное заключение: Обобщая наши выводы к этому моменту, мы имеем ритм бигеминии с чередующейся морфологией QRS, при которой все комплексы QRS широкие, но без каких-либо зубцов P. Это приводит нас к диагнозу Двунаправленной ЖТ (ДНЖТ).

Рис. 2. Я разметил начальную запись КРАСНЫЕ стрелки в отведении I указывают на удивительно регулярный ритм. Чтобы облегчить оценку 2 различных морфологий QRS, я поместил один набор комплексов с четными номерами в каждой из 4 групп отведений в пунктирном КРАСНО-ЖЕЛТОМ прямоугольнике. Хотя как четные, так и нечетные комплексы напоминают морфологию БЛНПГ, ось во фронтальной плоскости для этих двух морфологий QRS заметно отличается! (см. текст).

Дальнейшие события:

Дополнительный анамнез не выявил приема дигоксина, а также никаких травяных или новых лекарств. Тропонин был слегка положительным (вряд ли это свидетельствует об остром ИМ). Электролиты были в норме.

• Больная получила амиодарон внутривенно. Результат показан на ЭКГ № 2, которую я объединил с исходной ЭКГ на рис. 3 для облегчения сравнения.

Рисунок 3: Сравнение исходной записи — с ЭКГ, записанной после внутривенного введения амиодароном. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

МОИ мысли относительно ЭКГ рисунке 3:

Лечение внутривенным амиодароном привело к успешной конверсии в синусовый ритм (= ЭКГ №2). Следует отметить, что комплекс QRS с после преобразования в синусовый ритм действительно широкий.

• Сравнение морфологии QRS на ЭКГ № 2 — с картиной двух разных морфологий QRS, наблюдаемых в четных и нечетных комплексах на ЭКГ № 1, — позволяет предположить, что морфология QRS этого пациента во время синусового ритм в большинстве отведений отличается, чтобы убедительно предположить, что ЭКГ № 1 действительно представляла двунаправленную ЖТ!

Что такое двунаправленная ЖТ?

Существует 4 основных типа морфологии ЖТ (желудочковой тахикардии): i) мономорфная ЖТ; ii) Полиморфная ЖТ (ПМЖТ) — включающая Torsades de Pointes; iii) плеоморфная ЖТ; и, iv) двунаправленная ЖТ (ДНЖТ). Я просматриваю эти термины в сообщении «Другой вариант «широкого» ритма - плеоморфная желудочковая тахикардия» и ограничиваю свои комментарии только ДНЖТ:

• Двунаправленная ЖТ — наименее распространенная морфологическая форма ЖТ. Этот ритм характеризуется чередованием оси QRS от одного сокращения к другому. Он отличается от ПМЖТ и плеоморфной ЖТ тем, что на протяжении всего эпизода ЖТ обычно наблюдается постоянная картина (чередование длинных и коротких циклов). Как следует из названия, в Двунаправленной ЖТ есть 2 морфологии QRS, и они чередуются друг с другом.

ЖЕМЧУЖИНА № 2: полезно понимать, что Двунаправленную ЖТ распознать нелегко. Это связано с тем, что такой ритм встречается нечасто - частота обычно высокая (поэтому нелегко определить, могут ли зубцы P скрываться в зубцах T или широких комплексах QRS) - и ритм можно легко принять за желудочковую бигеминию или альтернирующую блокаду ножки пучка Гиса. ПРИМЕЧАНИЕ. При рассмотрении диагноза ДНЖТ — рассмотрите одно из следующих состояний, которые, как известно, предрасполагают к этой аритмии:

• Дигиталисная токсичность
• Отравление аконитом
• Острый миокардит
• Острый ИМ
• Гипокалиемический периодический паралич
• КЕЖТ (катехоламинергическая полиморфная ЖТ)
• Метастатические опухоли сердца
• Некоторые типы синдрома удлиненного интервала QT

ПРИМЕЧАНИЕ. В связи с сокращением использования дигоксина в последние годы КЕЖТ, вероятно, является наиболее распространенной причиной двунаправленной ЖТ. Эта семейная сердечная аритмия является результатом генной мутации.

• У пациентов с КЕЖТ структурно - сердце нормально. В результате ЭКГ в покое чаще всего близка к норме.
• Эти пациенты относятся к группе высокого риска развития злокачественных аритмий. Как правило, эти аритмии индуцируются физической нагрузкой или интенсивными эмоциональными состояниями (т. е. связаны с повышенным выбросом катехоламинов). В результате, для выявления ДНЖТ можно использовать нагрузочный тест (ВЭМ или тестирование на беговой дорожке).
• Механизм злокачественных аритмий при КЕЖТ является результатом генной мутации. Это приводит к увеличению внутриклеточной концентрации Са⁺⁺, что способствует постдеполяризации и запускает аритмическую активность, часто начиная с множественных ЖЭ, которые развиваются в двунаправленную ЖТ. При персистировании — ДНЖТ может ухудшиться до ФЖ.
• Лечение КЕЖТ направлено на подавление избыточной адренергической активности, поэтому β-блокаторы являются препаратами выбора как для острого, так и для длительного лечения. Если это не помогает контролировать эпизоды — показан ИДКВ.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ примечание по сегодняшнему СЛУЧАЮ:

К сожалению, мне не хватает подробностей о том, что произошло в сегодняшнем случае. Насколько мне известно, у сегодняшней пациентки не было ни одной из предрасполагающих причин ДНЖТ, и не было обнаружено, почему у нее развилась эта аритмия.

==========================================

Благодарность: Моя признательность Садику Амину (из города Саны, Йемен) за этот случай и ЭКГ.

==========================================