Клинический разбор: некто 30 лет с перикардитом...

Уважаемые коллеги, к сожалению, из-за политик по скрытой блокировки Google, в старых сообщениях моего блога могут не открываться изображения. Решений вопроса пока два: (1) VPN, даже бесплатный и простенький и (2) включить, если у вас установлен Kaspersky Secure Connection. Сожалею о неудобствах и опечален падением просмотров.

Огромная благодарность Кену за блестящую презентацию (ECG Blog #365 — A 30yo with Pericarditis ...)

ЭКГ на рис. 1 была записана у ранее здорового 30-летнего мужчины, который обратился за медицинской помощью по поводу вазовагального обморока. На основании этой исходной ЭКГ — пациент был переведен в центр с поддержкой ЧКВ:

• ВЫ согласны с необходимостью перевода?

В отношении острого коронарного синдрома госпитальная оценка этого пациента была отрицательной (т. е. КТ-коронарограмма была нормальной — тропонин не был повышен — и ЭхоКГ была отрицательной, без признаков перикардиального выпота). Больной выписан с диагнозом «острый перикардит» — пролечен полным курсом колхицина и ибупрофена.

• Согласны ли ВЫ с поставленным при выписке диагнозом и назначенным лечением?

Рисунок 1: Исходная ЭКГ в сегодняшнем случае. На основании этой ЭКГ — пациент переведен в центр с возможностью проведения ЧКВ. Окончательный диагноз при выписке: острый перикардит. (Для улучшения визуализации я оцифровал исходную ЭКГ с помощью PMcardio).

========================================
ПРИМЕЧАНИЕ от редакции. Сегодняшний случай был прислан мне доктором Магнусом Носсеном из Норвегии, где для записи ЭКГ используется формат Cabrera. Учитывая, как Интернет изменил мир за последние годы, практически все клиницисты будут периодически сталкиваться с различными форматами записи, такими как этот. Вставка в нижней правой части рисунка 1 подчеркивает разницу в последовательности отведений от конечностей при формате Кабрера:

• Вместо того, чтобы начинать отображение отведений от конечностей со стандартного отведения I, формат Кабреры начинается с самого высокого бокового отведения (= отведение aVL, соответствующее электрической точке обзора -30°).
• Правое усиленное отведение отображается с обратной полярностью = отведение -aVR (соответствует перспективе электрической точки обзора +30°).
• Как показано на вставке оси на рис. 1, формат Кабрера предлагает более логичное отображение последовательности отведений от конечностей, поскольку имеется постепенная последовательность равноотстоящих (с шагом 30°) отведений от конечностей, начиная с отведения aVL (-30°) — и продолжаясь до самого правого отведения во фронтальной плоскости = отведения III (+120°).
• Напротив, стандартный формат ЭКГ, принятый в большинстве стран, не является последовательным — он рассматривает правое усиленное отведение с удаленной перспективы от правого плеча — и использует неравное расстояние между соседними отведениями.
• ПРИМЕЧАНИЕ. Грудные отведения в формате Кабрера не изменились.
• Для получения дополнительной информации о формате Кабрера см. статьи в блоге.

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:
Важно помнить, что ЭКГ на рисунке 1 была записана у ранее здорового 30-летнего мужчины, у которого был эпизод вазовагального обморока, но в анамнезе нет упоминаний о боли в груди!

• Даже до того, как мы взглянем на сегодняшнюю ЭКГ, описанный выше клинический сценарий предполагает низкую распространенность острого сердечного эпизода.

Я интерпретировал ЭКГ на рисунке 1 следующим образом:

• Ритм синусовый, ~65 в мин. Все интервалы (PR, QRS, QTc) в норме. Ось во фронтальной плоскости в норме +75°.
• Расширения камер нет. Хотя амплитуда QRS в боковых грудных отведениях V4 и V5 большая (с перекрытием S в V3 и R в V4) — учитывая молодой возраст этого пациента (т. е. ~ 30 лет) — критерии ГЛЖ не удовлетворяются.

Что касается изменений Q-R-S-T:

• В нижних и боковых грудных отведениях небольшие узкие зубцы Q. Они соответствуют нормальным септальным зубцам q (т. е. нормальные септальные зубцы q можно увидеть в нижних отведениях, когда ось во фронтальной плоскости достаточно вертикальна, как на ЭКГ №1).
• Прогрессия зубца R нормальная с переходной зоно1 (отведение, где зубец R по амплитуде становится больше, чем зубец S) и расположена нормально, между отведениями V3-V4.

Относительно изменений ST-T: — Элевация ST присутствует в нескольких отведениях (т. е. в отведениях I-III и V3-V6). Тем не менее, ряд особенностей убедительно свидетельствует о том, что эта элевация сегмента ST выглядит как доброкачественный вариант реполяризации. Эти доброкачественные признаки включают в себя:

• Элевация ST мягко и плавно восходящая (т. е. конфигурация «смайлика») во всех отведениях, в которых она присутствует.
• Подъем сегмента ST присутствует в 9/12 отведениях — так, что локальности элевации нет (как обычно бывает при остром инфаркте). В частности, в 7 из этих отведений (т. е. в отведениях -aVR до отведения III и в отведениях V4-6) форма подъема ST и остроконечных зубцов T практически идентичны (тогда как это редко бывает при остром инфаркте).
• Подчеркнем: инвертированный зубец T в отведении aVL на ЭКГ №1 «выглядит» доброкачественным, поскольку вектор зубца T часто следует за вектором QRS (т. е. отрицательный зубец T в отведении aVL «следует» за отрицательным QRS в этом отведении).  — И — размер этого инвертированного зубца T мал и пропорционален размеру зубца S в этом отведении. Когда ось во фронтальной плоскости вертикальна (как на рис. 1), в отведении aVL обычно наблюдается преимущественно отрицательный комплекс QRS с неглубокой инверсией зубца Т.
• Типичная засечка в точке J, характерная для ранней реполяризации, отчетливо присутствует в отведении V4.
• Нет реципрокной депрессии ST-T, как это обычно наблюдается при остром инфаркте (т. е. инвертированные зубцы T в отведениях V1 и V2, вероятно, либо позиционные, либо нормальный вариант).
• QTc не удлинен (тогда как при остром ИМО QTc, скорее всего, будет длиннее).
• Прогрессия зубца R совершенно нормальна, и, во всяком случае, амплитуда QRS велика в среднегрудных отведениях (тогда как при остром переднем ИМО часто наблюдается уменьшение, если не потеря исходного зубца R в передних отведениях).
• Наконец — сделав шаг «назад», чтобы посмотреть на запись на рисунке 1 в «целом» — морфология ST-T просто «выглядит» доброкачественной!

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Необходим ли перевод в центр с поддержкой ЧКВ?

Учитывая, что анамнез в сегодняшнем случае касается ранее здорового 30-летнего мужчины с эпизодом вазовагального обморока, но без боли в груди (т. е. имеется «низкая вероятность распространенности» острого окклюзионного ИМ) — приведенное выше описание изменений ЭКГ — моя лучшая попытка объяснить, почему мой мозг сразу же распознал паттерн на ЭКГ № 1 как вариант реполяризации без ИМО.

• На основании этого анамнеза и первоначальной ЭКГ я не увидел необходимости в переводе пациента в учреждение с возможностью проведения ЧКВ.
• Чтобы узнать больше о «Моем мнении» относительно ЭКГ-сущности вариантов реполяризации, ознакомьтесь с моим комментарием в сообщении «Нижняя элевация ST с реципрокными изменениями: у кого из этих 4 пациентов окклюзионный ИМ?».

========================================

Факторы, противоречащие диагнозу острого перикардита:

Как указывалось выше — данный больной выписан из стационара с диагнозом «острый перикардит». В результате его лечили сильнодействующими препаратами (каждый из которых может иметь побочные эффекты) — и отстранили от работы на 4 недели — а также сформулировали медицинский диагноз, который останется в его карте. Из предоставленной информации — диагноз острого перикардита Я бы ставить не стал.

• По моему опыту — острый перикардит заметно гипердиагностируется! Существует тенденция после исключения острого ИМ приписывать боль в груди у пациента с подъемом сегмента ST острому перикардиту. Последующее наблюдение за многими (большинством) из этих пациентов в конечном итоге показывает, что у них не было острого перикардита. Цитируя доктора Стивена Смита: «Вы диагностируете перикардит на свой страх и риск пациента» — это означает, что у большинства пациентов отделения неотложной помощи, которым поставлен этот диагноз, перикардита нет.
• Клиническая реальность такова: Диагностика острого перикардита в острой ситуации часто затруднена. Воспалительные маркеры, как правило, неспецифичны. Оценка анамнеза на боль в груди субъективна — и симптомы не всегда носят плевритический и/или позиционный характер. Многие пациенты с острым вирусным перикардитом не имеют нарушений на эхо (т. е. перикардиального выпота часто нет). Наконец, ЭКГ в остром периоде часто неверно интерпретируют.
• МРТ сердца все чаще используется для диагностики, хотя этот метод не всегда доступен в острых случаях (Aldweib et al — Curr Cardiol Rev 14(3):200-212, 2018).

ЖЕМЧУЖИНА № 1. При постановке диагноза важно учитывать клинические условия (например, 80-85% острого перикардита в развитых странах являются идиопатическими, вызванными предполагаемой острой вирусной инфекцией). В «правильных клинических условиях» единственным достоверным признаком острого перикардита является шум трения перикарда:

• По моему многолетнему опыту консультирования по бесчисленным случаям в Интернете, в которых был поставлен диагноз острого перикардита, в подавляющем большинстве этих случаев не упоминалось о прослушивании шумов трения перикарда ни в записях в медицинской карте, ни в устном представлении. По моему мнению, ЕСЛИ нет конкретного упоминания о том, что «шум присутствовал (или отсутствовал)» — это следует рассматривать как указание на то, что шум вообще никто не слушал. И, поскольку за исключением МРТ — шум трения является, по сути, единственным клиническим признаком, который может быть окончательным — не искать/выслушивать внимательно шум трения перикарда — значит упускать наилучшую возможность для постановки диагноза.

Острый перикардит: что искать на ЭКГ

Различие между острым перикардитом, острым ИМ и вариантом реполяризации может быть сложной задачей! Характерным признаком острого перикардита на ЭКГ является диффузная элевация ST. В то время как элевация ST при остром ИМ имеет тенденцию к «локализованности» (т. е. в 1 или более областях ЭКГ — с реципрокной депрессией ST в другом месте) — элевация ST при вариантах реполяризации может иногда напоминать перикардит, когда элевация ST носит более генерализованный характер. Тем не менее, учтите следующее:

• ЖЕМЧУЖИНА № 2: Всегда важен анаминез. Зная, что ваш пациент ранее был здоров, но у него недавно развилась вирусная инфекция — и теперь у него отчетливо плевритическая и/или позиционная боль в груди (т. е. усиливающаяся в положении лежа — и улучшающаяся сидя с наклоном вперед, чтобы «уменьшить растяжение» грудной клетки - pericardium) — по крайней мере, увеличивает вероятность наличия острого перикардита. Шум трения перикарда подобный «звуку при ходьбе по сухому снегу» у такого пациента может подтвердить ваш диагноз еще до того, как вы посмотрите ЭКГ.
• Относительно сегодняшнего СЛУЧАЯ: у этого ранее здорового 30-летнего мужчины случился обморок — без упоминания недавней вирусной инфекции, плевритической или позиционной боли в груди и шума трения перикарда (если конечно клиницист внимательно выслушал грудную клетку на предмет такого шума). Таким образом, клиническая картина в сегодняшнем случае не наводит на мысль об остром перикардите.

Рисунок 2. Напоминание - что искать на ЭКГ!

Как отмечалось ранее, ЭКГ на рисунке 1 действительно показывает элевацию ST в 9/12 отведениях. Тем не менее, распределение и характер этой элевации ST немного нетипичныдля острого перикардита:

• ЖЕМЧУЖИНА № 3: При остром перикардите — 3 отведения, в которых обычно не наблюдается подъема сегмента ST, являются «правосторонними» отведениями (т. е. отведениями III, aVR и V1). Однако на рисунке 1 — это отведение aVL вместо отведения III, в котором видна инверсия зубца Т. (ПРИМЕЧАНИЕ. Поскольку сегодняшняя ЭКГ записана в формате Cabrera, отрицательное отведение aVR, показывающее элевацию ST, будет соответствовать депрессии ST и инверсии зубца T в положительном отведении aVR).
• ЖЕМЧУЖИНА № 4: При остром перикардите форма ST-T в отведении II имеет тенденцию больше походить на форму ST-T в отведении I (а не на форму ST-T в отведении III, как видно на рисунке 1).
• ЖЕМЧУЖИНА № 5: в норме ОТНОШЕНИЕ величины подъема ST к амплитуде зубца T в отведении V6 должно быть менее 0,25 (т. е. высота подъема ST, измеренная от конца сегмента PR до точки J, должна быть менее 1/4 высоты зубца Т в отведении V6). Я иллюстрирую, КАК получается это СООТНОШЕНИЕ, на рисунке 3. Применяя этот метод измерения на Рисунке 4 к сегодняшней записи — отношение ST/T = 0,20. Это меньше порогового значения отношения 0,25 и, следовательно, не свидетельствует об остром перикардите.
• ЖЕМЧУЖИНА № 6: На ЭКГ № 1 практически отсутствует депрессия PR. Хотя значительная депрессия PR не является специфическим признаком острого перикардита на ЭКГ, отсутствие какого-либо отклонения сегмента PR вообще является фактором, снижающим вероятность острого перикардита.

Рисунок 3: Иллюстрация того, как рассчитывается отношение сегмента ST к зубцу T — адаптировано из Life-In-The-Fast-Lane (см. текст).

Рисунок 4: Расчет отношения ST/T в отведении V6 из сегодняшнего случая. Соотношение составляет 0,20, что не свидетельствует о перикардите.

Собираем все вместе:

Подчеркну - нет ничего идеального. Всегда есть исключения из клинических общих правил (например, у пациента с исходными изменениями реполяризации ST-T может, кроме того, развиться случай острого перикардита). Тем не менее, принимая во внимание все особенности сегодняшнего случая, я думаю следующее:

• Клиническая картина этого ранее здорового 30-летнего мужчины не предполагает вероятности ни острого ИМО, ни острого перикардита.
• Исходная ЭКГ выглядит как доброкачественный вариант реполяризации. Перевод в центр с поддержкой ЧКВ представляется ненужным.
• Клиническое наблюдение: Серийные анализы тропонинов у сегодняшнего пациента были отрицательными. Эхо было совершенно нормальным, без перикардиального выпота. КТ коронароангиограмма не выявила признаков основного заболевания коронарного русла. При отсутствии в анамнезе позиционной и/или плевритической боли в груди и при отсутствии шума трения перикарда доказательства в поддержку диагноза острого перикардита отсутствуют. Пациент повторно был осмотрен через пару дней и ему было сказано, что его первоначальный диагноз не подтвердился. На следующий день он с радостью вернулся к работе.

==========================================

Благодарность: Наша признательность Магнусу Носсену (из Фредрикстада, Норвегия) за этот случай и эту запись и Кену Грауеру за блестящий разбор.

==========================================