О чем нужно думать при такой, весьма необычной ЭКГ?

О чем нужно думать при такой, весьма необычной ЭКГ?

Оригинал: What is the differential of this very unusual ECG?
Взгляните на эту ЭКГ сначала без клинического контекста:

Что вы думаете?

• Имеется синусовая брадикардия с очень необычным укороченным интервалом QT (приблизительно 0,4 мс), где QTc (Bazett) 0,358 с.
• Зубцы Т имеют высокую амплитуду и узкое основание и напоминает таковые при гиперкалиемии, возможно, также - гиперкальциемии. Зубцы Т не являются громоздкими или жирными, и поэтому не являются острейшими, независимо от их амплитуды.

Короткий QTc встречается редко, но был описан как интервал менее 0,36 с для мужчин и менее 0,37 с для женщин. Кроме того, интервалы менее 0,33 с (мужчины) или менее 0,34 с (женщины) могут быть названы «очень коротким QTc» и, при отсутствии обратимых причин, ряд авторов считают их диагностическими для синдрома короткого QT (SQTS) в соответствующих условиях.

Теперь о клиническом контексте:

Это был молодой человек с огнестрельным ранением в голову, который поступил в коме и тяжелом состоянии. КТ показала тяжелое повреждение головного мозга и отек мозга.

Как мы показали в этом блоге, внутричерепное кровоизлияние может вызвать различные изменения ЭКГ, иногда имитируя ишемию, часто с причудливыми удлинениями интервала QT, напоминающими стресс-кардиомиопатию Такотсубо. Однако, в такой ситуации я впервые увидел резко укороченный QT.
Предварительных ЭКГ для сравнения не было, но такие изменения вряд ли будут присутствовать  исходно при отсутствии синдрома врожденного короткого интервала QT.

Уровень калия и кальция был в пределах нормы.

Баллы обучения:

Такая ЭКГ в другом клиническом контексте должна заставить вас учитывать возможность гиперкалиемии и/или гиперкальциемии, но она не согласуется с острейшими зубцами Т.

На ЭКГ при повреждении головного мозга/ОНМК могут появляться разные, порой причудливые изменения, обычно с удлинением интервала QT со странной морфологией, но возможны и другие разнообразные находки. Такие изменения на ЭКГ обычно коррелируют с худшими исходами, однако большинство практиков сказали бы, что изменения ЭКГ редко, если вообще когда-либо, добавляют прогностическую информацию более стандартной клинической оценки в такой ситуации.

Ссылка:

Viskin S. The QT interval: too long, too short or just right. Heart Rhythm 2009 May;6(5):711-5.

Комментарий Кена Грауера, MD

Д-р Мейерс привел замечательный пример важной, обычно не встречающейся морфологии ЭКГ. Как я подозреваю, многие из тех, кто читают мной блог, сделали как я, изначально поставил гиперкалиемию на первое место своего списка для дифференциальной диагностики.

• Тем не менее, эти зубцы Т были бы одними из самых высоких и «тощих», какие я когда-либо видел, если бы этиологией появления такого зубца Т оказалась гиперкалиемия ...

Доктор Майерс подчеркивает, что такой же значимой находкой, кроме зубца T-волны на этой записи, является укороченный интервал QTc. И есть еще одна находка ...

• Для ясности - я пронумеровал комплексы в длинной полосе ритма V1 на рисунке 1.

ВОПРОС № 1: Что за ритм на рисунке 1?

Рисунок 1: ЭКГ, показанная в этом случае. Каков ритм?
ОТВЕТ: Комплекс QRS - узкий. Несмотря на то, что такую находку его легко пропустить, если тщательно не измерять интервал R-R в полосе длинного ритма V1 отведений, РИТМ не является регулярным. На рисунке 2 показано изменение интервалов R-R (синие цифры, указывающие длительность интервала R-R в миллисекундах).

• Положительные зубцы P с фиксированным интервалом PR предшествуют комплексам №3, 4, 5 и 6 (КРАСНЫЕ стрелки на длинной полосе ритма в V1). Предположительно, это синусовые зубцы P,  хотя зубец P чрезвычайно мал по амплитуде, а интервал PR выглядит относительно коротким.
• В отведении II мы видим только 1 комплекс QRS. Это комплекс № 1, которому вообще не предшествует какой-либо зубец P.
• Я считаю, что отрицательное «отклонение» с небольшой амплитудой, предшествующее комплексу №2 в длинном отведении V1, является артефактом. Я не думаю, что комплексу № 2 предшествует зубец P.
• Комплекс № 7 обрезан и КРАСНЫЙ знак вопроса, за которым следует снижающийся интервал PR, также указывает на наличие артефакта. Я не думаю, что можно сделать какие-либо выводы о предсердной активности для комплекса №7.
• Заключение: Самый длинный интервал R-R в длинном отведении V1 находится между комплексами №1 и 2 (рисунок 2) - и ни одному из этих двух комплексов не предшествует какой-либо зубец P. Следовательно, комплексы № 1 и 2 являются узловыми выскальзывающими. Основной ритм на Рисунке 1 - это выраженная синусовая брадикардия с синусовой аритмией, а когда частота синусового ритма достаточно замедляется, возникают выскальзывающие комплексы из АВ-соединения.

Рисунок 2: Я пронумеровал и обозначил ключевые фрагменты рисунка 1 (см. текст).
ВОПРОС № 2: Насколько короток QTc?
ОТВЕТ: QTc определяется путем измерения самого длинного интервала QT, который вы можете уверенно выделить на ЭКГ с 12 отведениями, а затем корректировки этого интервала QT для частоты сердечных сокращений.

• При частоте сердечных сокращений более 60 в минуту (если используется формула Базетта) - QTc будет больше, чем измеренный вами интервал QT.
• При более медленном сердечном ритме (менее 60 в минуту, если используется формула Базетта) - QTc будет меньше, чем измеренный вами интервал QT.

Глядя на 12 отведений ЭКГ на рисунке 2, я подумал, что самый длинный интервал QT, который я мог четко измерить, был в отведении V2 или V3. Я получил 0,36 с (тонкие вертикальные синие линии в V3 показывают, где я измерял). Интервалы R-R, предшествующие и включающие этот самый длинный измеренный интервал QT, соответствуют частоте сердечных сокращений ~ 43 в минуту.

• MD CALC - это удобная ссылка, которая обеспечивает почти мгновенную коррекцию измеренного QT в соответствии с частотой сердечных сокращений, позволяя рассчитать QTc по любой из 4 наиболее часто используемых корректирующих формул (= Bazett — Fridericia — Framingham — Hodges).

Измеренный интервал QT 0,36 с = 9 маленьких клеточек на сетке ЭКГ. Введение этого числа в MD CALC для частоты сердечных сокращений 43 в мин дает следующие результаты для QTc:

• Формула Базетта QTc = 0,305 с.
• Формула Фредеричии QTc = 0,322 с.
• Формула Фреймингема QTc = 0,299 с.
• Формула Ходжеса QTc = 0,330 с.

Выводы:

• Ни одна из формул не идеальна. У каждой есть свои плюсы. Существуют некоторые вариации в определении значений QTc, но на рисунке 2 видно, что QTc очень короткий.
• Поскольку ритм сердца очень медленный, QTc оказывается значительно меньше, чем самый длинный измеренный интервал QT (который составлял 360 мс).

ВОПРОС № 3: Что такое «синдром короткого интервала QT»?
ОТВЕТ: Хороший обзор синдрома короткого QT (SQTS) приводится в Arrhythm Electrophysiol Rev (2014 — by Rudic et al) - ССЫЛКА.

• Как подчеркивается в этой статье, SQTS - это наследственная сердечная каналопатия, определяемая наличием симптомов (обмороки, остановка сердца), положительным семейным анамнезом и выявлением на ЭКГ аномально короткого интервала QTc.
• SQTS является относительно новым диагнозом, который был выделен как отдельная клиническая единица с 2000 года. Нарушение встречается редко - но его значение является потенциальной причиной предсердной и желудочковой аритмии, включая остановку сердца. Лечение - ICD (имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор).
• Мужчины при QTc ≤330 мс - и женщины при QTc ≤340 мс определяются как имеющие SQTS, даже если симптомов не имеется.
• Мужчины с QTc ≤360 мс - и женщины с QTc ≤370 мс, описываются как имеющие «короткий» QTc. У таких пациентов может быть SQTS, если в дополнение к «короткому» QTc в анамнезе есть остановка сердца, необъяснимый обморок или мерцательная аритмия в раннем возрасте.

ВОПРОС № 4: Каковы особенности ЭКГ при «синдроме короткого интервала QT»?
ОТВЕТ: В связи с SQTS был описан ряд мутаций гена (см. ссылку на статью Rudic выше). По определению - все эти генные мутации связаны с коротким интервалом QTc, как определено выше в ответе на вопрос № 3.

• Иногда единственное изменение ЭКГ - это слишком короткий интервал QTc.
• НО, у некоторых пациентов с SQTS проявляются специфические изменения ЭКГ. Один из этих паттернов представляет собой высокие, заостренные, симметричные и узкие в основании зубцы T, что полностью соответствует зубцам T на рисунке 2 (особенно T в отведениях V2, V3 и V4).
• При SQTS часто бывают заметны зубцы U (это лучше всего видно в отведении V2 на рис. 2).
• Иногда отсутствует сегмент ST (т. е. может показаться, что за комплексом QRS сразу следует зубец T). На рисунке 2 это не так, здесь присутствует короткий сегмент ST.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Этот трагический случай с молодым человеком в тяжелом состоянии из-за огнестрельного ранения в голову, дает нам захватывающую ЭКГ, показанную на рисунке 1.

• Основные изменения в виде чрезвычайно высоких, пикообразных и заостренных зубцов Т с узким основанием + чрезвычайно короткий QTc не были объяснены ни гиперкалиемией, ни гиперкальциемией - поскольку оба электролита находились в пределах нормы.
• Катастрофы с ЦНС (как в случае этого пациента в коме), как правило, приводят к выраженному удлинению QTc, а морфологически - к широким зубцам Т, значительно увеличенным в своем основании. Если имеется что-нибудь типа брадикардии, то это должно еще больше увеличить QT. Кроме такой брадикардии, никто не ожидал бы иных изменений ЭКГ у этого пациента в коме вследствие травмы ЦНС.
• Из этого случая я узнал, что морфология зубца Т у этого пациента с заметно укороченным QTc, показанная на рисунке 1, полностью соответствует одной из картин ЭКГ при SQTS (см. рисунок 1 в приведенном выше обзоре Rudic et al.).
• Согласно доктору Мейерсу (и в отсутствие предварительной ЭКГ для сравнения) - мы можем уверенно подозревать, что ЭКГ этого пациента случайно проявила ранее не обнаруженный врожденный SQTS.
• Постскриптум. Легко пропустить короткий QTc. Не забывайте искать такие изменения у пациентов с обмороком, остановкой сердца и / или необъяснимыми аритмиями.