Обморок, гипотензия, рвота и потливость у мужчины 60 лет с диабетом и гипертонией

Syncope, hypotension, vomiting and diaphoresis in a 60-something male with Diabetes and Hypertension

Мне прислал эту ЭКГ один из моих коллег, сопроводив ее следующей историей:

Мужчина 60 лет с сахарным диабетом и гипертонической болезнью поступил с обмороком. Согласно талону скорой, у пациента на работе развился синкопальный эпизод. По прибытии, врач отметил бледность пациента и потоотделение, САД 60-80, жалобы на тошноту и один эпизод рвоты в пути, возможно с кровью.

Дискомфорта в груди не было, хотя пациент и не говорил по-английски, но, как сообщается, держался «мужественно».

Что вы думаете?

Я ответил: «У меня есть подозрение, что это имитация. Крепкий орешек! В aVL нет депрессии ST. Выраженные зубцы J в III, aVF. ST II > III. Все это идет против острого ИМО».

Мой коллега уже активировал катетеризацию, и хирург согласился ее провести что меня полностью устраивало!

Ангиограмма была отрицательной.

Формальное эхо показало ФВ=80% и отсутствие нарушений движения стенки.

По тропонинам ИМ у пациента был исключен.

Вот ЭКГ после ангиографии:

Никаких изменений, что доказывает, что это его исходная ЭКГ.

Уроки

1. Существует много ЭКГ, имитирующих ИМО, и их может быть невероятно трудно отличить от ИМО.

2. Требуется опыт, чтобы найти различие.

3. Обморок без дискомфорта в грудной клетке имеет очень низкую претестовую вероятность.

4. Ложноположительная активация катетеризации не является преступлением.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Иногда ЭКГ вызывает больше вопросов, чем дает ответов! Так обстоит дело с сегодняшним пациентом — и исходная ЭКГ, и запись, полученная после катетеризации сердца, заставили меня буквально «почесать голову».

• «Хорошая новость» — ангиограмма была отрицательной — Эхо показало отличную ФВ = 80% (без нарушений движения стенок, не выше пограничной ГЛЖ — но без ГПЖ) — тропонины были отрицательными — и острая сердечная проблема была исключена!
• Тем не менее, две ЭКГ в сегодняшнем случае заслуживают обсуждения. Для ясности я объединил обе записи на рис. 1:

Рисунок 1: Сравнение двух ЭКГ в сегодняшнем случае.

МОИ мысли об ЭКГ на рисунке 1:

Сегодняшний пациент — мужчина 60 лет, который поступил в отделение неотложной помощи после синкопального эпизода. На момент записи ЭКГ № 1 у пациента была выраженная гипотония. Мое первоначальное впечатление от этой 1-й ЭКГ в сегодняшнем случае было следующим:

• Ритм синусовый, ~85 в мин. Интервалы (PR, QRS, QTc) в норме.
• Имеется выраженная желудочковая правограмма (отклонение оси вправо) с преимущественным отрицательным QRS в I отведении.
• Относительно увеличения камер — признаков нарушения предсердий нет (во всяком случае, зубцы P — нормальные, но относительно небольшие по размеру). Зубец S в отведении V2 глубже, чем обычно (т. е. > 22 мм), но определенные критерии ГЛЖ отсутствуют. Возможна ГПЖ (значительное отклонение ЭОС вправо; R>S в отведении V1 — см. ниже).

Что касается изменений Q-R-S-T:

• В каждом из нижних отведений присутствуют зубцы Q. Первоначальное отклонение в отведении II отрицательное (т. е. зубец «Q»), но комплекс QRS в этом отведении крошечный и фрагментированный. Зубцы Q в отведениях III и aVF относительно широкие (т. е. потенциально указывают на инфаркт в какой-то момент времени).
• Прогрессия зубца R — примечательна наличием R>S в отведении V1. После отведения V1 — относительная амплитуда зубца R прогрессивно уменьшается. ЭКГ № 1 примечательна наличием удивительно маленького комплекса QRS в отведении V5 и крошечного комплекса QRS в отведении V6!
• ЗуST-T на ЭКГ №1 «бросаются в глаза»! Ввиду небольшого размера комплекса QRS в отведениях II и aVF — имеется значительная элевация ST. Другие отведения показывают гораздо более скромную элевацию ST. Но самая примечательная особенность — это «острейшие» ST-T в нескольких отведениях (т.е. в отведениях I, II, aVL, aVF; и в V2-V6). Зубец Tв отведении III  плоский и неглубоко инвертирован в V1, но на этой записи нет депрессии ST.

Собираем все вместе:

Сначала мне показали ЭКГ № 1 без какого-либо анамнеза. Хотя мое очевидное беспокойство вызывали зубцы Q в нижних отведениях, элевация ST и острейшие ST-T в нескольких отведениях (со значительно сниженной амплитудой зубца R в боковых грудных отведениях), но было ли это прогрессирующим большим острым инфарктом? ОДНАКО — со слов доктора Смита — я подумал, что существует ряд весьма нетипичных находок, которые противоречат тому, что это большой острый инфаркт миокарда:

• Имеется выраженное отклонение ЭОС вправо с R>S в отведении V1. Вместе, эти две ЭКГ-находки предполагают возможную ГПЖ (см. «Мои выводы» относительно диагностики ГПЖ на ЭКГ — см. «Мой комментарий» в сообщении «Пожилая женщина с одышкой и ЭКГ, которая помогает разобраться»).
• Вместо дискретной анатомической локализации (как это часто бывает при остром ИМ) форма аномальных ST-T выглядит удивительно похожей в нескольких отведениях.
• Реципрокной депрессии ST нет.
• Мое впечатление: После просмотра ЭКГ №1 я совсем не был уверен, что происходит с этим пациентом. Хотя я не мог исключить возможность большого острого продолжающегося инфаркта, я считал более вероятным наличие какого-то необычного процесса, включая ГПЖ и/или какой-либо тип кардиомиопатии.
• По словам доктора Смита, он был счастлив узнать, что этому пациенту предстоит катетеризация!

2-я ЭКГ:

Я не знаю, что с сегодняшним пациентом произошло клинически — кроме того, что я знал, что катетеризация была отрицательной — острый ИМ был исключен — ФВ была супернормальной на уровне 80% — и не было никаких предположений о ГПЖ или кардиомиопатии на Эхо.

Учитывая это клиническое наблюдение, я нашел сравнение ЭКГ после катетеризации с исходной ЭКГ особенно интересным (рис. 1). По сравнению с ЭКГ №1 — на ЭКГ №2 после катетеризации я вижу следующее:

• Ритм на ЭКГ № 2 синусовый, но несколько медленнее.
• Ось во фронтальной плоскости несколько меньше направлена вправо.
• Зубец R в отведении V1 немного преобладает, чем на ЭКГ №1.
• В отведении II больше нет зубца Q, поскольку крошечное, но относительно широкое начальное отклонение в этом отведении теперь положительное (зубцы Q в отведениях III и aVF сохраняются).
• Отмечается увеличение амплитуды комплекса QRS в отведениях V3-V6. Учитывая, насколько крошечным был комплекс QRS в отведениях V5, V6 на ЭКГ №1, я воспринял это увеличение амплитуды как значительное.
• В отведениях II, V2 и V6 элевация ST меньше. Но самое замечательное изменение для меня между двумя кривыми — это то, что ST-T в целом имеют значительно меньший «острейший» вид.

Мое общее впечатление от ЭКГ №2 (по сравнению с ЭКГ №1):

ЭКГ № 2 по-прежнему ненормальна. Имеется отклонение ЭОС вправо — преобладающий зубец R в отведении V1 — обратная прогрессия зубца R с все еще небольшими комплексами QRS в боковых грудных отведениях — и — хотя внешний вид ST-T улучшился по сравнению с ЭКГ № 1 — в нескольких отведениях ЭКГ № 2 ST-T все еще ненормальны.

• У взрослых ненормально, чтобы зубец R в правостороннем отведении V1 был выше, чем зубец S. Это связано с преобладанием левого желудочка у взрослых. В результате обнаружение высокого зубца R в отведении V1 (т. е. R=S или R>S в V1) должно вызвать следующие диагностические соображения: i) WPW; ii) БПНПГ; iii) ГПЖ; iv) Задний ИМ; v) ГКМП (гипертрофическая кардиомиопатия); и, vi) Нормальный вариант (который является диагнозом исключения!).
• Тем не менее, ни одна из распространенных причин высокого R в V1 в сегодняшнем случае не отвечает на вопросы, потому что QRS узкий (т. е. нет БПНПГ или WPW) — нормальная катетеризация, 80% ФВ и отсутствие каких-либо аномалий движения стенки против заднего ИМ — нормальная эхокардиография исключает ГПЖ и ГКМП — и эта ЭКГ явно не является «нормальным вариантом».
• При обычном Эхо — у меня нет объяснения выраженному отклонению ЭОС вправо. Мы не можем объяснить правограмму наличием блокады задней ветви — потому что для этого требуется паттерн qR не только в отведении III, но и в отведении II. Принимая во внимание, что иногда я наблюдал необъяснимую желудочковую правограмму у здоровых молодых людей, это совсем не то, что ожидаю от этого 60-летнего пациента, у которого нет ГПЖ.

Последние мысли:

Как было сказано ранее, «хорошая новость» — это то, что острое сердечное событие было исключено. Мое «интеллектуальное любопытство» все еще хочет узнать больше о том, ПОЧЕМУ эта ЭКГ после катетеризации все еще выглядит так ненормально, несмотря на отрицательный результат обследования. Мои мысли:

• Похоже, что сегодняшний пациент по прибытии в отделение неотложной помощи был в шоке и с выраженной гипотонией (хотя мы не знаем точной этиологии — и мы не знаем состояния пациента на момент регистрации ЭКГ № 2).
• На ЭКГ № 2 по сравнению с ЭКГ № 1 большинство параметров ЭКГ показывают улучшение (т. е. менее выраженная «правая ось», меньшая элевация ST и менее «острые» ST-T с увеличением амплитуд QRS в боковых грудных отведениях).
• Низкие амплитуды были связаны с угнетением функции желудочков (см. мой комментарий в сообщении «Тяжелый шок и остановка сердца у пациента с COVID») — поэтому одной из причин, по которой параметры ЭКГ могли улучшиться на ЭКГ № 2, могло быть улучшение состояния пациента (с в результате улучшается перфузия миокарда и, следовательно, улучшается сократимость). Но мы понятия не имеем, действительно ли ЭКГ № 2 представляет «исходную» ЭКГ этого пациента или просто улучшение по сравнению с его ЭКГ, когда он поступил в отделение неотложной помощи в состоянии шока. Поэтому — я бы хотел увидеть: i) предыдущую ЭКГ этого пациента, когда он был здоров; и, ii) повторную ЭКГ еще через несколько дней после выздоровления от первоначального заболевания.
• Наконец, мне бы очень хотелось увидеть, как выглядит этот пациент, поскольку габитус тела иногда может быть причиной неожиданных и необычных изменений ЭКГ.