Боль в груди, а также другие симптомы. Что Вы видите?

Оригинал: Chest pain, among other symptoms. What do you see? Перевод доц. Цепов А.Л.

У этого пациента было много жалоб, включая жалобу на боль в груди.

Компьютер оценил ситуацию как ***Острый ИМпST***
А что думаете вы?

ИМпST никогда не сопровождается очень коротким интервалом QT. Этот интервал QT составляет 0,32 с с QTc около 350, в зависимости от используемой формулы коррекции.

Если бы элевация ST здесь была вызвана ИМпST, это была бы окклюзия ПМЖВ. Вы можете использовать формулу Смита для окклюзии ПМЖВ/нормального варианта элевации ST. Я так и сделал, и результат был самым низким значением, которое я когда-либо получал (10,4). Практически невозможно столкнуться с окклюзией ПМЖВ при таком низком значении формулы.

Именно короткий QT снижает это значение.

Когда интервал QT очень короткий, необходимо учитывать 2 важных диагноза:

1. Синдром короткого интервала QT. Это вызывает смертельные аритмии и должно учитываться у пациентов с обмороками и коротким интервалом QT.
2. Гиперкальциемия.

Я отправил эту запись Джесси Макларену (@ECGCases), и он сразу же ответил: «Гиперкальциемия?»

Ионизированный кальций составил 3,25 ммоль/л (очень высокий, норма 1,16 - 1,32 ммоль/л).

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

===================================
Сегодняшний случай касается пациента с «множеством жалоб», включая боль в груди, и ЭКГ, которая вызвала опасения по поводу острого переднего ИМО. По словам доктора Смита, в этом случае есть две «хорошие новости». Это:

• При тщательном рассмотрении исходная ЭКГ пациента не указывает на острый ИМО.
• Вместо ИМО исходная ЭКГ вызывает серьезные подозрения на гиперкальциемию.

«Красота» сегодняшнего случая — возможность быстро исключить острый ИМО из вероятного диагностического рассмотрения — и — возможность диагностировать метаболическое состояние по ЭКГ.

• Для ясности на рисунке 1 я разметил сегодняшнюю начальную запись.

Рис. 1. В сегодняшнем случае я разметил первоначальную запись.

Почему острый ИМО маловероятен:

По словам доктора Смита, QTc на ЭКГ на рисунке 1 составляет 0,35 с. Это чрезвычайно короткое значение QTc.

• QTc при остром ИМО обычно увеличен. Хотя при ИМО QTc иногда может быть нормальным, он не должен быть коротким (см. ниже дополнительную информацию о продолжительности конкретных интервалов QTc).
• Несмотря на то, что в передних отведениях V1-V3 наблюдается выпуклость сегмента ST с некоторой элевацией ST в точке J, форма этих подъемов ST-T не «похожа» на острый ИМО. Даже больше, эта форма ST-T нетипична для ИМО, поскольку пик зубца T формируется рано! (Подробнее о времени пика зубца T см. ниже).
• Вместо «локальности» ST-T (что обычно наблюдается при остром ИМО) — форма ST-T на ЭКГ № 1 выглядит похожей в 10/12 отведениях (т. е. положительный зубец ST-T с распрямленным подъемом ST и короткое время до пика зубца T).

===================================

Согласно д-ру Смиту - дифференциальный диагноз для сегодняшней записи с ее коротким QTc ~ 0,35 с является: i) SQTS (синдром короткого интервала QT); и, ii) гиперкальциемия.

Особенности синдрома короткого интервала QT:

Из моего комментария в сообщении «О чем нужно думать при такой, весьма необычной ЭКГ?»:

• SQTS — это наследственная сердечная каналопатия, определяемая наличием симптомов (обморок, остановка сердца) — положительным семейным анамнезом — и аномально коротким интервалом QTc на ЭКГ.
• SQTS является относительно новым диагнозом, который был признан отдельной клинической единицей только в 2000 году. Расстройство встречается редко, но оно приобретает важное значение как потенциальная причина предсердных и желудочковых аритмий, включая остановку сердца. Лечение проводится с помощью ИКД (имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор).
• Мужчины с QTc ≤330 мс и женщины с QTc ≤340 мс определяются как имеющие SQTS, даже если они бессимптомны.
• Если у мужчин QTc ≤360 мс или у женщин QTc ≤370 мс то говорят о «коротком» QTc. У таких пациентов может быть SQTS, если помимо «коротких» интервалов QTc — в анамнезе имеется остановка сердца, необъяснимые обмороки или мерцательная аритмия в раннем возрасте.
• Относительно сегодняшнего случая: Нам не сказали ни возраст, ни пол сегодняшнего пациента. Как видно из приведенных выше интервалов QTc — эта демографическая информация актуальна для сегодняшнего случая! Тем не менее, расчетный QTc для сегодняшнего пациента = 350 мс, что помещает пациента (независимо от того, мужчина это или женщина) в классификацию «коротких» QTc (но недостаточно коротких, чтобы претендовать на SQTC). Если предположить, что в анамнезе не было остановки сердца, необъяснимых обмороков или мерцательной аритмии в раннем возрасте, кардиальный риск от «коротких» QTc явно меньше, чем у пациентов с явным SQTC.

ЭКГ-диагностика гиперкальциемии:

Из моего комментария в сообщении «Усталость и слабость, а компьютер говорит: «ИМпST»:

• В то время как описание гиперкальциемии в ЭКГ-учебниках часто ограничивается «укорочением интервала QT», укорочение интервала QT нелегко распознать (даже если вы его ищете!). Кроме того, в учебниках не описано, насколько высоко должен подняться уровень Са⁺⁺ в сыворотке, чтобы произошло такое укорочение интервала QT. В качестве семейного врача я неукоснительно изучал ЭКГ всех пациентов, с которыми я встречался, у которых был повышен уровень кальция в сыворотке. По моему опыту, у подавляющего большинства пациентов с гиперкальциемией НИКАКИХ изменений на ЭКГ не отмечалось до тех пор, пока уровень Са⁺⁺ у них не был значительно повышен (т. е. уровень общего кальция превышал 2,9 ммоль/л). КЛЮЧЕВОЙ момент: — Не ожидайте появления гиперкальциемии на ЭКГ, если только уровень Са⁺⁺ в сыворотке не повышен значительно. (Уровень ионизированного кальция в сыворотке 3,25 ммоль/л в сегодняшнем случае явно достаточно высокий, чтобы вызвать изменения ЭКГ).
• ЖЕМЧУЖИНА: Больше, чем просто «укорочение» интервала QT — основным признаком значительной гиперкальциемии на ЭКГ является короткий интервал до вершины T. Под этим я подразумеваю, что время, необходимое зубцу Т для достижения своего пика, при значительной  гиперкальциемии сокращается. Я не знаю измерений для количественной оценки этого укороченного времени до пика зубца Т. Наоборот, это субъективное суждение, которое с опытом (вооружившись повышенным индексом подозрительности в конкретном случае) ВЫ сможете научиться ценить.
• Что касается ЭКГ № 1, я выбрал отведение с наибольшим отклонением ST-T (= отведение V2 на рис. 1), чтобы нарисовать 2 вертикальные СИНИЕ линии, выделяющие точку, где, по моему мнению, виден определенно «заостренный зубец T». Субъективно — не кажется ли время до достижения этого пика зубца Т коротким? (относительно вертикальной КРАСНОЙ линии, которая отмечает конец зубца Т в этом отведении).

Важность анамнеза в сегодняшнем случае:

Гиперкальциемия, по крайней мере, умеренной степени (т. е. уровень кальция в сыворотке > 2,9 ммоль/л) не является частым диагнозом в неотобранной популяции пациентов отделений неотложной терапии.

• Хотя существует довольно длинный список потенциальных причин гиперкальциемии, более 90% этих пациентов будут иметь либо первичный гиперпаратиреоз, либо злокачественное новообразование. (Относительный процент пациентов с гиперкальциемией вследствие злокачественных новообразований, очевидно, будет намного выше в онкологической популяции).
• Вот где анамнез в сегодняшнем случае вступает в игру. В зависимости от возраста и пола сегодняшнего пациента, а также дополнительных анамнестических деталей - вероятность злокачественного новообразования по сравнению с неопасной для жизни причиной гиперкальциемии будет сильно от них зависеть. Необходимо найти причину гиперкальциемии.
• Заключительное предположение: нам сказали, что у сегодняшнего пациента «много жалоб». Боль в груди была лишь одной из этих жалоб. Значительная гиперкальциемия печально известна своей способностью вызывать симптомы, затрагивающие несколько систем организма — отсюда и поговорка «Камни/кости плюс брюшные и психические стоны» (Stones/Bones plus Abdominal and Psychic Groans). К системам организма, которые могут быть затронуты значительной гиперкальциемией, относятся желудочно-кишечный тракт (боль в животе, тошнота, рвота, запоры) — почки (камни в почках, непрекращающаяся жажда, частое мочеиспускание) — кости и мышцы (боль в костях, мышечная слабость) — сердечн0-сосудистая (дискомфорт в груди, сердцебиение вследствие индуцированных аритмий) — и психологические (депрессия или другие психологические расстройства, вялость, утомляемость и/или спутанность сознания). ПОЭТОМУ: — Возможно, «многочисленные жалобы» в отделении неотложной помощи были подлинным выражением у пациента мультиорганных симптомов выраженной гиперкальциемии!