Мужчина 50 лет с кокаиновой болью в груди и элевацией сегмента ST в V1 - V3

Оригинал: A 50-something with cocaine chest pain and ST Elevation in V1 - V3

Этот случай умело «разрулили» Аарон Робинсон (https://twitter.com/ARobinsonMD), один из наших врачей неотложной помощи в Hennepin, и Даника Эванс, превосходная ординатор Hennepin G3.

Мне прислали эту ЭКГ со словами «Кокаин» и «Боль в груди».

Предыдущие ЭКГ доступны не были.

• В V1 и V2 имеются зубцы QS.
• Элевация ST в V1-V3 с большими зубцами T. ЭКГ выглядит устрашающе и очень похоже на ИМО ПМЖВ.
• Однако в V5 и V6 также наблюдается инверсия зубца T.
• Также имеются высокие амплитуды.

Я не думаю, что изменения соответствует какому-либо из множества критериев гипертрофии ЛЖ, все из которых относительно нечувствительны и неспецифичны, но это действительно похоже на ГЛЖ из-за:

1) Относительно высокой амплитуды, особенно в V5 и V6
2) Небольшой депрессии ST с инверсией зубца T в V5 и V6.
3) Элевации ST в V1 и V2 в первую очередь
4) Зубцов QS в V1 и V2 (при ГЛЖ необычны комплексы QR)

К такой морфологии обычно приводит ГЛЖ, а не ИМО.

Элевация ST в V1 и V2 может быть ИМпST, но обычно не с инверсией зубца T в V5 и V6 (см. множество примеров ниже).

Он также отправил мне ЭКГ, записанную через 40 минут:

Наблюдаются небольшие изменения в отведениях V3 и V4, но, вероятно, из-за расположения электродов, поскольку эти 2 отведения расположены на ЭКГ №2 несколько дальше от грудины, чем на ЭКГ 1.

Я написал: «Вау. Это действительно сложно. V2 и V3 выглядят в точности как передний ИМО ПМЖВ. Но отведения V5 и V6 делают его похожим на ГЛЖ».

«Как выглядит эхо-картинка? Нарушение движения передней стенки должно быть довольно очевидным. Так что, если вы его не видите, то это, вероятно, имитация вследствие ГЛЖ».

Но Аарон меня опередил и уже записал прикроватное эхо.

Вот один типичный вид по парастернальной короткой оси ЛЖ:

Передняя стенка находится вверху, ближе всего к датчику

На эхо ясно видны отличное движение передней стенки и очень толстая стенка ЛЖ.

Следовательно, очень маловероятно, что V1 и V2 представляют собой картину переднего ИМО.

Эта ЭКГ была записана через 80 минут:

• Нет динамики; что подтверждает отсутствие ИМО.

Тропонины I (hs) были: 0 час: 0,007 нг/мл, 2 час: 0,009 нг/мл, 4 час: 0,008 нг/мл (исключают острый ИМ)

Таким образом, боль в груди была неишемической.

Формальное эхо на следующий день показало:

Заключение:

Умеренно увеличена толщина стенки левого желудочка.

Нормальный размер левого желудочка и систолическая функция с расчетныой ФВ 68%.

Нет регионарных нарушений движения стенки.

Динамический внутриполостной градиент давления.

Гипертрофия несколько более выражена на верхушке. Это, в сочетании с динамическим внутриполостным градиентом, вызывает опасения по поводу гипертрофической кардиомиопатии.

Баллы обучения

Правая прекардиальная элевация ST: ИМпST или ГЛЖ?

Вот типичный случай массивной ГЛЖ со вторичной элевацией сегмента V1 и V2. Обратите внимание, что в V1 имеется комплекс QS, элевация ST в V1 и V2, депрессия ST в V5 и V6, с отрицательными зубцами T в V5 и V6.

Обратите внимание, что зубцы T отрицательны в V5 и V6!

Примеры септального ИМпST. Обратите внимание, что даже при наличии депрессии ST в V5 и V6 (реципрокная элевации ST в правых прекардиальных отведениях), инверсии зубца T в V5-V6 нет!

Мужчина 50 лет с «вздутием живота»

Превратилась в такое:

Женщина 70 лет с болью в груди

Боль в груди и БПНПГ. Что вы думаете?

Chest pain in a patient with previous inferior STEMI. Scrutinize both the ECG and the history!

Septal STEMI with lateral ST depression, then has collateral reperfusion resulting in Wellens' waves

Septal STEMI with ST elevation in V1 and V4R, and reciprocal ST depression in V5, V6

Это септальный ИМО

Полная окклюзия ПМЖВ с элевацией ST в V1-V3, депрессией ST в V5 и V6, но без признаков ГЛЖ, описанных выше.

ИМ был первоначально пропущен, подтвержден последовательной оценкой тропонинов по которым на следующий день обнаружился ИМО ПМЖВ. Пик тропонина I достиг 80 нг/мл (очень большой ИМ)