Мужчина лет шестидесяти с болью в груди, тахипноэ и гипертонией

Мужчина лет шестидесяти с болью в груди, тахипноэ и гипертонией

Автор Пенделл Мейерс. Оригинал: A man in his sixties with chest pain, tachypnea, and hypertension.

Мужчину шестидесяти лет в течение последних 1-2 часов стала беспокоить острая боль в груди и одышка. Среди жизненно важных показателей можно было отметить гипертонию 180/104 мм рт.ст. и тахипноэ примерно 24 в мин.

Вот его первоначальная ЭКГ при поступлении:

Что вы думаете?
Я отправил эту ЭКГ доктору Смиту без какой-либо информации, и он ответил: «Очевидная окклюзия ПМЖВ, по крайней мере, для вас и меня».
Эта ЭКГ тонкая, но диагностическая  для ИМ вследствие окклюзии ПМЖВ (ИМО).

• Имеется элевация ST в V1-V2 и aVL.
• Зубцы Т в V2 острейшие.
• В V4-V6 имеется реципрокная депрессия ST, как и в отведениях II, III и aVF.

Он не соответствует критериям ИМпSTE, поскольку в V2 не имеется необходимой для мужчин старше 40 элевации ST более 2,0 мм.
Посмотрите эти связанные случаи, демонстрирующие еще больше примеров такой морфологии:
Беседуем с экспертом: 40-летний мужчина с болью в груди с прошлой ночи
Мужчина лет шестидесяти в полночь с болью в груди и с тропонинами ниже уровня обнаружения...
Как долго вы готовы ждать, пока ваш окклюзионный ИМ покажет свою суть? Иногда последовательные ЭКГ минимизируют задержку...
Что вы будете делать с этой, переведенной к вам бессимптомной пациенткой?
Мои коллеги Алекс Брейси и Скотт Вайнгарт сразу же распознали эту ЭКГ.
Они активировали «Heart Alert» (это то, что мы делаем, когда считаем, что у пациента очень высокий риск ИМ вследствие окклюзии, но он не соответствует критериям ИМпST - это немедленный вызов специалиста-кардиолога, приглашение интервенциониста обсудить случай и решить, следует ли выполнить экстренную катетеризацию).

Кардиолог-консультант пришел, но он решил отменить« сердечную тревогу», потому что ЭКГ не соответствовала критериям ИМпST. Они заявили, что на ЭКГ имеются признаки «ишемии потребности» (2 типа). Первоначально он отказался взять пациента к себе в кардиологию. Тропонин еще не был готов.

Команда продемонстрировала нарушения движения передней стенки при прикроватном УЗИ, но это не изменило их решение. Вот некоторые из изображений:

Первое изображение близко к парастернальной проекции по длинной оси, а второе близко к верхушечной проекции. Обе «картинки» субоптимальны, но они, похоже, показывают нарушение движения передне-перегородочной и передней стенки и верхушки.

Поэтому команда продолжала медикаментозную терапию и регистрировала повторные ЭКГ каждые 10 минут. Вот следующие три ЭКГ:

Представленные повторные ЭКГ показывают развивающуюся элевацию ST и острейшие зубцы T в тех же отведениях. Окклюзия сохраняется, ИМ продолжается. Тем не менее, ЭКГ технически не соответствует критериям ИМпST из-за недостаточной элевации ST (должно быть не 2,0 мм) в V2.

Команда знала, что эти ЭКГ были лишь дополнительным доказательством того, что они уже знали. Тропонин Т оказался 0,11 нг / мл. Они снова активировали «сердечную тревогу», и на этот раз им удалось убедить интервенциониста взять пациента в рентгеноперационную после приблизительно 40-минутной задержкой, вызванной первоначальной отменой.

Был выявлен 99% стеноз проксимальной ПМЖВ с кровотоком TIMI 1, которое было стентирован с результирующим кровотоком TIMI 3.

До вмешательства

После вмешательства

Вот его ЭКГ на следующее утро:

Терминальная инверсия зубца Т в ранее затронутых отведениях, что означает успешную реперфузию.

Пик тропонина Т составил 7,50 нг/мл (довольно большой ИМ, по моим данным из того же учреждения, больше, чем у большинства ИМпST (+)):

Вы можете видеть, что ИМО ИМпST (+) (желтый столбец, подтвержденные ИМ вследствие окклюзии с критериями ИМпSTE на ЭКГ) имели средний пик тропонина Т 5,36 нг/мл. Средний показатель ИМпST (-) ИМО (синий столбец, подтвержденный ИМО без критериев ИМпST на ЭКГ) имел средний пик тропонина T 4,44 нг/мл. Смысл этой диаграммы состоит в том, чтобы показать, что ИМО ИмпST (-) похожи по значениям тропонинов на пике на ИМО ИМпST (+), особенно когда оба сравниваются с НеИМО (ИМ без окклюзии).

Через два дня ФВ составила приблизительно 35%, с нарушениями движения передней стенки и верхушки.

Пациент в больнице чувствовал себя хорошо и был выписан через несколько дней.

Баллы обучения:

1. Помните эту картину ИМО при поражении ПМЖВ с элевацией ST и острейшими зубцами T в V1-V2 с реципрокными нарушениями в боковой стенке и нижних отведениях. Смотрите ссылки выше на аналогичные случаи.
2. Помимо изменений ЭКГ, несмотря на медикаментозную терапию у этого пациента имелись признаки продолжающейся ишемии (динамика ишемической ЭКГ, ишемическая боль в груди и повышение уровня тропонина), поэтому таким пациентам требуется экстренная ангиография/ЧКВ даже без экспертной интерпретации ЭКГ.
3. Хотя парадигма ИМпST все еще действует, мы должны защищать от нее таких пациентов, используя все имеющиеся в нашем распоряжении навыки: экспертную интерпретацию ЭКГ, прикроватное ультразвуковое исследование и знание других показаний из рекомендаций для экстренной катетризации.

Комментарий Кена Грауера, MD

Важный случай, в прекрасной подаче доктора Майерса. Я должен признать, что в подобных случаях я постоянно спрашиваю себя: «Что я пропускаю?» Я имею в виду, что просто не понимаю, почему потребовалось 4 последовательных ЭКГ +2«сердечные тревоги», чтобы наконец получить согласие от интервенциониставзять этого пациента на экстренную ангиографию.

• Я фокусировал свое внимание на первых двух ЭКГ, которые были записаны этому пациенту (Рисунок 1) - поскольку, если интервенционист колебался после 1-й ЭКГ - я не могу придумать никакой причины, почему у 60-летнего мужчины с новой болью в груди после 2-й ЭКГ должны были сохраниться какие-либо сомнения относительно диагноза острого ИМО и необходимости экстренной манипуляции.

Рисунок 1: Первые 2 ЭКГ в этом случае (см. текст).
МЫСЛИ: Я вижу 4 фундаментальные ошибки, которые сделал интервенционист:

• Ошибка №1: Согласно доктору Мейерсу - команда кардиологов не смогла распознать острую окклюзию ПМЖВ на ЭКГ №1, которая должна быть очевидна (учитывая анамнез).
• Ошибка № 2: Команда кардиологов не смогла изменить свое решение даже после того, как Эхо у постели больного выявило нарушения движения передней стенки (что, учитывая изменения на ЭКГ № 1, должно быть диагностической находкой для острого переднего ИМО).
• Ошибка № 3: Команда кардиологов не смогла провести сравнительную оценку ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 в контексте с клиникой (т. е. новая боль в груди у 60-летнего мужчины, у которого имеется нарушение движения передней стенки при прикроватном эхо).
• Ошибка № 4: Хотя я мог понять (хотя я не согласен) с кардиологической командой, решившей не выполнять катетеризацию пациенту на основании ЭКГ № 1, они не смогли оценить возрастающее влияние текущей клинической информации из более чем одного источника. Независимо от того, выполняются (или не выполняются) строгие  «миллиметровые» критерии, все равно 2+2=4. В контексте ЭКГ №1 - на ЭКГ № 2 наблюдается явная динамика (см. ниже) - что происходит в связи с соответствующим нарушением движения стенки при прикроватном эхо.

Перед тем, как анализировать первые две записи, я хотел бы подчеркнуть клиническую полезность использования отведения aVL в качестве бесценного ключа к определению локализации острой окклюзиий коронарной артерии. Я полагаю, что рисунок 2 ниже говорит сам за себя.

Рисунок 2: Подсказка к поиску «артерии-виновника», обеспечиваемая отведением aVL при остром ИМО.
Присмотревшись к ЭКГ № 1 и ЭКГ № 2 более внимательно: вернемся к первым двум ЭКГ, показанным в этом случае. Я добавил несколько пометок на рисунок 1, чтобы прояснить моменты, которые я хочу объяснить (рисунок 3):

Рисунок 3: На рисунке 1 я обозначил КЛЮЧЕВЫЕ находки (см. текст).
Согласно доктору Мейерсу - ЭКГ № 1 показывает элевацию ST в отведениях V1, V2 и aVL. Имеется реципрокная депрессия ST в нижних отведениях (т.е. отведениях II, III, aVF) - и в боковых грудных отведениях (V4, V5, V6).

• Как для меня - картина в отведении aVL на ЭКГ № 1 отнюдь не является тонкой.Имеется заметный зубец Q (довольно глубокий и широкий, учитывая, насколько мал зубец R в отведении aVL). Кроме того, имеется как элевация ST выпуклостью вверх (которая составляет не менее 1/3 амплитуды зубца R в aVL), так и четкая инверсия зубца T. В связи с тревожной депрессией ST в каждом из нижних отведений (т. е. реципрокная депрессиея ST) - одни эти данные должны быть диагностическими для острого ИМО, пока у этого пациента с новой болью в груди не доказано обратное.
• ФОРМА элевации ST в отведениях V1 и V2 имеет значениее. Выпуклая элевация ST (т. е. «хмурая» конфигурация) в отведении V1 (изогнутая СИНЯЯ линия в этом отведении) определенно не является нормальным для отведения V1. В отведении V2 - четкое выпрямление сегмента ST (наклонная СИНЯЯ линия в этом отведении) + около 1,5 мм подъема ST  в точке J + острейшие зубцы T, упомянутые доктором Мейерсом.
• Следует отметить, что в отведении V3 ЭКГ №1 - не только отсутствует элевация ST, но и форма сегмента ST в этом отведении плавное косовосходящее  (в соответствии с синей линией вверх в этом отведении). Отведение V3 на ЭКГ №1 не выглядит ненормально.
• Причина, по которой я представил рисунок 2 выше касающийся элевации ST в отведении aVL, заключается в том, что, хотя я был убежден (как и доктора Мейерс и Смит) в том, что ЭКГ № 1 указывает на острый ИМО и я подумал, что возможным «виновником» может быть окклюзия 1-й или 2-й диагональной ветви ПМЖВ, так как была элевация ST в отведениях aVL, V1 и V2 - но не в каких-либо других передних отведениях. Личный опыт подсказывает, что иногда бывает трудно вначале отличить острую проксимальную окклюзию ПМЖВ от острой окклюзии 1-й или 2-й диагональной ветви. Как правило, при острой  окклюзии диагональной ветви - элевация ST ограничена отведениями aVL и V2 (и не наблюдается в отведении V1) - но в тот момент когда я смотрел на 1-ю ЭКГ я просто не был уверен в «артерии-виновнике». ЗАКЛЮЧЕНИЕ - говорят, что ЭКГ № 1 следует считать показатель, что явно свидетельствует об острой проксимальной окклюзии ПМЖВ!).
• СКОЛЬКО ОТВЕДЕНИЙ с нарушениями ST-T есть на ЭКГ №1? ОТВЕТ: За исключением отведений I и V3 - мы на ЭКГ №1 только что описали определенные нарушения ST-T по крайней мере в 9 из 12 отведений (10, если считать четкую элевацию ST в отведении aVR, что является реципрокным к изменениям в 6 отведениях с депрессией ST).

Более пристальный взгляд на ЭКГ № 2:Для выявления КЛЮЧЕВЫХ различий необходимо сравнение ЭКГ № 2 и ЭКГ № 1 по каждому отведению:

• Существует минимальный (незначительный) сдвиг оси во фронтальной плоскости. Переходная зона на ЭКГ №2 располагается немного позже (т. е. R становится выше, чем глубина зубца S между V4 и V5, по сравнению с V3 - V4 на ЭКГ №1). Что важно, так это то, что морфология QRS в отведениях V1, V2 и V3 на этих 2-х ЭКГ очень похожа (хотя и с небольшими перепадами амплитуд). Следовательно, сравнение между этими двумя записями совершенно возможно!
• Я не знаю, почему зубец Q, элевация ST и инверсия зубца T, которые мы видели в отведении aVL ЭКГ №1, не присутствовали ни на одной из 3 последовательных записей, проводимых каждые 10 минут после этой первой ЭКГ [АЛЦ: ответ возможно кроется в 99% стенозе, а не окклюзии. Возможно , окклюзия в какой-то момент стала не 100% ,т.е. артерия стала частично проходимой, что и привело к этим изменениям] .
• Как уже было сказано - есть изменения при последовательном сравнении ЭКГ №2 и ЭКГ №1. Теперь на ЭКГ №2 я получил ≥2 мм элевации ST как в отведении V2 и отведении V3 (ФИОЛЕТОВАЯ стрелка, показывающая, где я разместил точку J - с КРАСНОЙ горизонтальной линией, изображающей базальную линию в этих отведениях). Обратите внимание, что подъем сегмента ST в отведении V3 ЭКГ №2 теперь является прямым - тогда как до этого он был выпуклостью вниз (изогнутая СИНЯЯ линия) в отведении V3 ЭКГ №1. Таким образом, теперь в отведении V2 элевация сегмента ST более выражена, чем это было на ЭКГ №1, и появилось новое острейшее повышение ST в отведении V3. Мне трудно объяснить, почему у этого пациента с новой болью в груди и новым нарушением движения передней стенки на прикроватном Эхо это не явилось показанием для экстренной катетеризации.