Имеется ли деформация конечной части комплекса QRS?

Оригинал: Is there Terminal QRS Distortion?

На этой ЭКГ имеется элевация ST в нескольких отведениях. Это нормальная элевация ST? Или это ишемическая элевация ST?

Что вы думаете?

Эта ЭКГ интересна тем, что она имитирует деформацию конечной части комплекса QRS. В V2 и V3 зубцы S отсутствуют. НО посмотрите на очень заметные зубцы J (выемка точки J)!! Высотой несколько миллиметров!

Это нормальная ЭКГ.

У этого пациента было отравление угарным газом, но не было повреждения миокарда или ИМО. На самом деле боли в груди тоже не было.

Это отличная демонстрация того, что на нормальной ЭКГ, чтобы она была действительно нормальной, если нет зубца S в V2 и/или V3, то в отведениях без зубца S ДОЛЖЕН быть зубец J.

Передний ИМО?

Если вы думали, что это не передний ИМО, потому что нет реципрокной депрессии ST, важно помнить, что половина переднего ИМпST НЕ имеет реципрокной депрессии ST. Наличие депрессии ST полезно; отсутствие нет.

Перикардит?

Если бы вы думали, что это перикардит, это было бы возможно при отсутствии какой-либо клинической информации. Однако депрессия PR отсутствует, что ОЧЕНЬ необычно для перикардита. Кроме того, как мы всегда заявляем, перикардит встречается гораздо реже, чем ИМО или нормальный вариант элевации ST, и его следует диагностировать только при наличии ОЧЕНЬ КОНКРЕТНЫХ клинических и ЭКГ-признаков.

Еще о деформации конечной части комплекса QRS см. в этой подборке.

Комментарий КЕНА ГРАУЭРА, доктора медицины

Я нашел сегодняшний случай интересным по нескольким причинам.

• Мне показали сегодняшнюю запись без какого-либо анамнеза. Это может имитировать то, что частенько происходит на практике, поскольку специалисты по функциональной диагностике интерпретируют ЭКГ, заказанными другими врачами, очень часто без малейшего представления об анамнезе (часто только со знанием об отделении, куда госпитализирован пациент или с объемной амбулаторной картой из которой непросто извлечь полезную информацию). Или же к вам в коридоре подходит коллега с пленкой: «Глянь ЭКГ моего родственника, есть ли здесь что-то важное?» В таких случаях первоочередной задачей является обеспечение того, чтобы данная ЭКГ не отражала острое сердечное событие, которое могло быть упущено из виду.
• На сегодняшней записи есть несколько необычных ЭКГ-находок (которые я отметил на рис. 1).
• Наконец, я подумал, что сегодняшняя запись является отличной иллюстрацией того, почему систематический подход к интерпретации ЭКГ так важен.

Рисунок 1: Я разметил ЭКГ в сегодняшнем случае, чтобы выделить отведения с подъемом сегмента ST и зазубринами в точке J.

Признаков острого сердечного события НЕТ:

По словам доктора Смита, на ЭКГ №1 нет признаков острой сердечной патологии. Запись имитирует деформацию конечной части QRS (терминальную деформацию QRS), но наличие отчетливой выемки в точке J в отведениях V2 и V3 (СИНИЕ стрелки на рисунке 1) сводит на нет саму возможность такой терминальной деформации QRS (см. мой комментарий в сообщении «Пациент 50 с чем-то лет с болью в левом плече и диффузным подъемом ST» - воспроизведена ниже).

Рисунок 2. Деформация конечной части QRS.

Дополнительные причины, по которым я счел острое сердечное событие менее вероятным, включали следующее:

• Несмотря на элевацию ST в нескольких отведениях (по отношению к пунктирным КРАСНЫМ линиям на рисунке 1) - ST-T были косовосходящими и выглядели удивительно похожими по форме по крайней мере в 9 отведениях. Напротив, при остром ИМО обычно наблюдается некоторая локализация аномальных изменений ST-T в конкретном анатомическом месте.
• Реципрокной депрессии ST нет.
• Зубцы Q, которые видны в нижних и боковых отведениях, крошечные (узкие и маленькие по размеру). Они не имеют вида инфарктных зубцов Q.
• QTc в норме.
• Потери амплитуды зубца R нет.
• P.S.: Острый перикардит может вызывать диффузную элевацию ST. Тем не менее, как мы неоднократно подчеркивали в блоге доктора Смита об ЭКГ, острый перикардит встречается нечасто (если не редко) и, вероятно, не должен быть диагностирован, если анамнез не дает убедительных указаний и/или не слышен шум трения перикарда. На сегодняшней записи — депрессия PR отсутствует — отношение сегмента ST/зубца T в отведении V6 не увеличено — и я подумал, что отведение V1 выглядит явно необычно для острого перикардита (подробнее о ЭКГ-диагностике острого перикардита — см. в конце сообщения «Перикардит» снова поражает»).

Есть некоторые необычные ЭКГ-находки:

На ЭКГ №1 есть несколько «необычностей», которые привлекли мое внимание:

• Отведение V1 выглядит как «не подходящее». Мне трудно припомнить комплекс RS в этом отведении с таким выраженным положительным зубцом T. Подозреваю какой-то технический сбой.
• Переходная зона слишком смещена вправо (т. е. комплекс QRS уже полностью положителен в отведении V2). Это явно необычно и заставляет меня задуматься о структурной сердечной аномалии, анатомическом варианте или смещении электрода. По крайней мере, это заслуживает сравнения с предыдущими записями и/или повторной ЭКГ.
• Элевация ST присутствует в 10/12 отведений! Эта элевация ST имеет косовосходящий вид и знаменательна отчетливой выемкой в ​​точке J в отведениях V2 и V3 (высотой несколько миллиметров, как отметил доктор Смит).

Я просматриваю оценку и классификацию паттернов реполяризации ЭКГ в «Моем комментарии» в сообщении «Нижняя элевация ST с реципрокными изменениями: у кого из этих 4 пациентов окклюзионный ИМ?».

• Сегодняшняя запись согласуется с «РР» (паттерном ранней реполяризации) — в том, что в отведениях V2, V3 имеется заметная насечка в точке J — с предположением о «смазанности» окончания зубца R в боковых грудных отведениях + ST подъем с выраженными зубцами Т, но без значительного удлинения комплекса QRS.
• Хотя я все еще подозреваю, что это окажется доброкачественной ЭКГ, я бы отложил это суждение до проверки: i) отрицательного семейного анамнеза (т. е. внезапной смерти или серьезного аритмического события); и, ii) отрицательный личный анамнез (т. е. любая тревожная сердечная аритмия — или потенциально связанные с сердцем обмороки/пресинопы, которые мог испытывать пациент).
• Наконец, мое интеллектуальное любопытство хотело бы увидеть более раннюю ЭКГ этого пациента, и я хотел бы увидеть повторную ЭКГ после того, как пациент оправился от отравления угарным газом, которое привело к его госпитализации.

Использование «систематического» подхода к интерпретации ЭКГ:

За мой более чем 40-летний опыт преподавания интерпретации ЭКГ медицинским работникам всех специальностей и уровней опыта — безусловно, самым большим препятствием, которое я видел для достижения опыта, является неспособность последовательно использовать систематический подход.

• Слишком часто упускается из виду понимание того, что процесс интерпретации ЭКГ должен состоять из 2 этапов: i) Описательный анализ — в котором врач регулярно работает с «контрольным списком» для оценки записи по таким параметрам, как частота, ритм , интервалы, ось, увеличение камер - и изменения Q-R-S-T; и, ii) Клиническое впечатление — в котором результаты описательного анализа рассматриваются в свете клинической ситуации.
• Основная ошибка состоит в том, что пропускается 1-й шаг и вместо этого сразу переходят к клиническому впечатлению очевидных находок без систематического просмотра всей записи.

Например:

• Как бы вы интерпретировали ЭКГ на рис. 1, ЕСЛИ в анамнезе был бы «пожилой пациент с впервые появившейся болью в груди»?
• Что, если вместо этого эта ЭКГ была записана у пациента, поступившего в больницу с несердечной проблемой, «как часть их обычного инструментального обследования?»

Подчеркну:

• Описательный анализ ЭКГ этого пациента остается одинаковым для обоих примеров пациентов. То есть — ритм синусовой аритмии — с нормальными интервалами и осью, без увеличения камер. Имеется косовосходящая элевация ST в 10/12 отведениях с заметной насечкой в ​​точке J в отведениях V2, V3.
• Что касается моего клинического впечатления — хотя я все еще подозреваю, что ЭКГ № 1 не отражает острое сердечное событие (по причинам, описанным выше), было бы трудно игнорировать такую величину подъема ST, ЕСЛИ в анамнезе была новая боль в груди ( по крайней мере до тех пор, пока не повторили ЭКГ и пара тропонинов не пришла в норму).

Мои уроки:

• Без регулярного использования двухэтапного систематического подхода к интерпретации ЭКГ, находки на ЭКГ могут быть пропущены.
• При небольшой практике использование «системы» не замедлит интерпретацию. Наоборот — интерпретация ускоряется, потому что чек-лист оказывается «встроенным» в память, и его легко и быстро применить. И — не останутся без внимания менее очевидные, но все же важные находки!